INTRODUCTION

L’insuffisance cardiaque (IC) est une préoccupation majeure en matière de santé publique.1 Dans les pays développés, cette maladie touche environ 2% de la population adulte, une prévalence qui augmente exponentiellement avec l’âge. La prévalence est inférieure à 1% dans la population âgée de moins de 50 ans mais double à chaque décennie, et dépasse 8% chez les personnes âgées de plus de 75 ans.2 En Espagne, le grand nombre de patients atteints d’HF est essentiellement dû au vieillissement progressif de la population. Dans l’intervalle entre le recensement de 1991 et le 1er janvier 2012, la population espagnole âgée de 65 ans et plus est passée de 5 370 252 à 8 029 674 habitants, soit une augmentation de 50 %. En outre, de 1991 à 2011, l’espérance de vie a augmenté de plus de 2 ans chez les personnes âgées de 65 à 76 ans et de 1 à 2 ans chez celles âgées de 77 à 87 ans.3,4 En revanche, bien que l’absence de preuves empiriques définitives empêche toute certitude, on peut supposer que les progrès dans le traitement des cardiopathies ischémiques et l’amélioration du contrôle de la pression artérielle ont réussi à réduire la mortalité, même si les survivants peuvent présenter une dysfonction ventriculaire gauche et une HF5.

L’impact total de l’HF est accru par son pronostic défavorable à moyen terme, qui est similaire à celui des néoplasmes les plus répandus.6,7 La mortalité due à l’HF a peu changé, bien qu’elle semble avoir diminué dans le sous-groupe des patients atteints d’HF avec une fonction systolique déprimée, qui ont bénéficié d’un meilleur pronostic grâce à des interventions pharmacologiques et non pharmacologiques au cours des dernières décennies.6

En outre, l’HF entraîne une énorme consommation de ressources de soins de santé. Historiquement, l’HF est à l’origine de 3 à 5 % des admissions hospitalières en Espagne et constitue la première cause d’hospitalisation chez les patients âgés de plus de 65 ans.7,8 On estime que 2 % des dépenses de santé dans le monde développé sont allouées à l’HF et aucune tendance apparente à la réduction des admissions pour HF n’est apparue au cours des 10 dernières années. Pourtant, l’HF est très « sensible » aux soins dans la communauté. Plusieurs programmes de gestion de la maladie pour la prise en charge extra-hospitalière de l’HF, dans lesquels les infirmières jouent un rôle prépondérant, se sont avérés efficaces pour réduire les admissions.

La présente étude vise à passer en revue les aspects épidémiologiques les plus pertinents de l’HF rapportés au cours des 20 dernières années en Espagne, une tâche qui représente un défi non négligeable. La principale difficulté est due à la rareté des études à l’échelle de la population et des registres de haute qualité sur l’HF. En Espagne, les données sur la prévalence de l’HF et les taux d’hospitalisation et de mortalité associés proviennent principalement d’études régionales, et leurs résultats et estimations ne peuvent pas toujours être extrapolés à la population générale. En outre, la plupart des études portent sur des populations hospitalisées, ce qui implique un biais car seuls les patients présentant les symptômes les plus graves se rendent à l’hôpital. En fait, environ 50% des patients ayant une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 30% sont asymptomatiques ou ont peu de symptômes.9 Comme décrit ci-dessous, dans le cadre extra-hospitalier, le problème est inversé car les limites du diagnostic clinique de l’HF conduisent à un taux de diagnostic incorrect d’environ 50%.10

INCIDENCE ET PRÉVALENCE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE EN ESPAGNE

L’incidence est définie comme le nombre de nouveaux cas d’une maladie apparaissant dans une population donnée pendant une période spécifique. En Espagne, il n’existe qu’une seule étude sur l’incidence de l’HF.11 Cette étude a été réalisée sur la population de Puerto Real, une ville provinciale du sud-ouest du pays, et a analysé la population âgée de plus de 14 ans (267 231 habitants) enregistrée auprès du Service national de santé espagnol entre 2000 et 2007. Le diagnostic d’HF était basé sur les critères cliniques de Framingham. L’incidence était de 2,96/1000 personnes-année en 2000 et de 3,90/1000 personnes-année en 2007. Pour l’essentiel, ces chiffres ne diffèrent pas de ceux de l’étude de Framingham, menée aux États-Unis dans les années 1980, avec une incidence de 4,7/1000 personnes-année parmi la population âgée de plus de 45 ans.12 Des études européennes plus récentes, comme celles menées à Rotterdam13 et à Hillingdon14, ont rapporté que l’incidence de l’HF augmentait avec l’âge. Dans cette dernière étude, l’incidence était de 1,4 (pour 1000 personnes-année) entre 50 et 59 ans, de 3,1 entre 60 et 64 ans, de 5,4 entre 65 et 69 ans, de 11,7 entre 70 et 74 ans et de 17,0 chez les personnes âgées de 75 ans ou plus14. Jusqu’à l’âge de 75 ans, l’incidence de l’HF était plus élevée chez les hommes ; après 75 ans, elle était similaire dans les deux sexes, avant de devenir plus élevée chez les femmes âgées (âge>85 ans).

Prévalence de l’insuffisance cardiaque

La prévalence quantifie la proportion de personnes dans une population donnée atteintes d’une maladie spécifique à un moment donné ou sur une période spécifique. Les études de prévalence sont transversales et peuvent être basées sur la population ou sur la région. Les études basées sur la population nécessitent un registre national représentatif et un investissement substantiel et par conséquent, en pratique, les études basées sur la région sont plus courantes.

Seulement 2 études de population sur la prévalence de l’HF ont été menées en Espagne : l’étude PRICE (Prevalencia de Insuficiencia Cardiaca en España ) et l’étude EPISERVE (Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias : comorbilidades y actuaciones diagnóstico-terapéuticas por diferentes especialistas ). Les données de l’étude PRICE proviennent de 15 centres de 9 communautés autonomes espagnoles, sélectionnés sans critères de randomisation préétablis (les centres répondaient aux caractéristiques requises et se sont portés volontaires pour participer). Par échantillonnage aléatoire, 2703 personnes de plus de 45 ans ont été invitées à participer et 66% ont accepté. Un diagnostic d’HF a été suspecté dans les soins primaires (PC) en utilisant les critères de Framingham et a été confirmé par des cardiologues en cas de découverte échocardiographique d’anomalies organiques ou fonctionnelles significatives. Lorsque ces critères étaient appliqués, la prévalence de l’HF était de 6,8 % et était similaire chez les hommes et les femmes. Selon l’âge, la prévalence de l’HF était de 1,3% entre 45 et 54 ans, de 5,5% entre 55 et 64 ans, de 8% entre 65 et 75 ans et de 16,1% entre >75 ans.15

EPISERVE a impliqué 507 chercheurs de régions de toute l’Espagne (sauf La Rioja), fréquentant des cliniques externes de PC, de cardiologie et de médecine interne. Quelque 2534 patients ont été étudiés (5 par chercheur) et l’HF a été définie selon les critères de Framingham. La prévalence était de 4,7%.16

Des chiffres similaires ont été trouvés par d’autres études régionales en Espagne. Dans les Asturies, la prévalence en 2001 était de 5%17 ; à Saragosse, en 1994, Gallego-Catalán et al. ont décrit une prévalence de 6,3% chez les patients de plus de 65 ans : 4,5 % entre 65 et 74 ans et 8,5 % chez les >5 ans.18 Dans ces deux études régionales, le diagnostic d’HF était basé sur les seuls critères de Framingham. Dans ces deux études régionales, le diagnostic de l’HF était basé sur les seuls critères de Framingham. Par conséquent, on s’attend à ce que les chiffres rapportés par PRICE, qui applique des critères plus rigoureux, soient inférieurs à ceux de ces études régionales. Cette divergence pourrait s’expliquer par les limites de PRICE (biais de sélection des centres participants et absence de données sur 34% des participants sélectionnés).

D’autres études régionales de prévalence ont été basées sur des registres informatisés qui codifient les diagnostics à l’aide des critères de la CIM (Classification internationale des maladies). Les données de prévalence de ces registres sont clairement inférieures : une étude réalisée à Lérida (publiée en 2011) a rapporté une prévalence de 1 % chez les patients du Service national de santé espagnol âgés de plus de 14 ans19, et une autre étude réalisée à Madrid à la même période a rapporté une prévalence de 0.69 %.20

Pour contextualiser ces chiffres, une étude bien conçue aux États-Unis, publiée en 2003, a rapporté une prévalence totale de l’HF de 2,2 %, avec une augmentation significative de 0,7 % chez les personnes âgées de 45 à 54 ans à 8,4 % chez les plus de 75 ans21. En Europe, deux études importantes sur le diagnostic de l’HF se sont basées sur la somme des critères cliniques et des résultats échocardiographiques, comme le recommandent les directives de pratique clinique de la Société européenne de cardiologie.1 L’une de ces études, réalisée à Glasgow, a rapporté une prévalence totale de 1,5 %.8 L’autre, réalisée à Rotterdam et incluant la population âgée de plus de 55 ans (moyenne, 74 ans), a rapporté une prévalence de 1 % entre 55 et 65 ans, de 4 % entre 65 et 74 ans, de 9,7 % entre 75 et 84 ans et de 17,4 % à partir de 85 ans.14

Dans l’ensemble, la prévalence de l’HF rapportée dans les études espagnoles est plus élevée (d’environ 2 fois) que les chiffres de prévalence décrits dans d’autres pays occidentaux. Bien que certains auteurs pensent que cet écart pourrait refléter une différence réelle et être dû à des différences entre les populations étudiées, nous pensons qu’il est plus probable que les chiffres diffèrent en raison des particularités méthodologiques des diverses études. Comme nous l’avons déjà mentionné, la participation aux études espagnoles basées sur la population a été basée sur des considérations pratiques ou sur le volontariat, ce qui suggère un biais de sélection « positif ».

D’autres études épidémiologiques, en particulier celles rapportant des chiffres de prévalence plus faibles, ont utilisé des registres utilisant des codes CIM-9 ou CIM-10, et étaient essentiellement basées sur l’ensemble minimal de données de base des sorties d’hôpital, qui est obligatoire en Espagne depuis 1992. La validité de ces registres dépend de l’exactitude du codage. Plusieurs auteurs ont signalé une grande variabilité interinstitutionnelle et un manque de fiabilité des diagnostics d’HF enregistrés dans les registres administratifs.22,23 L’extraction des données est évidemment limitée par la qualité des données stockées. Par conséquent, toute étude épidémiologique de l’HF basée sur les registres administratifs devrait valider la qualité des données par un audit indépendant, ainsi que par des études de corrélation inter et intra-observateurs du codage et de l’extraction des données.

Nous concluons cette revue des études sur l’incidence et la prévalence de l’HF en Espagne en soulignant leur rareté et les divergences entre leurs résultats et ceux des pays voisins, qui s’expliquent en partie par des défaillances méthodologiques. Selon le Dr Alonso-Pulpón, « le jury n’a pas encore rendu son verdict » en ce qui concerne les études espagnoles sur l’HF.24 Pour obtenir des informations fiables sur la situation en Espagne, il est nécessaire de mener des études de population bien conçues qui utilisent les critères diagnostiques actuels de l’HF.

Caractéristiques démographiques et cliniques des patients atteints d’insuffisance cardiaque en Espagne

Malgré les divergences dans l’incidence et la prévalence rapportées de l’HF, cette maladie a clairement un impact substantiel sur les soins de santé en Espagne. Pour cette raison, la recherche des causes de l’HF et de ses facteurs de risque, le profil clinique, les comorbidités associées, etc. sont importants pour planifier des stratégies de prévention et de traitement appropriées. En raison des particularités environnementales, alimentaires et culturelles d’un pays méditerranéen comme l’Espagne, les facteurs de risque et l’évolution clinique des patients atteints d’HF dans ce pays peuvent différer de ceux des patients d’autres pays occidentaux.25

De nombreux registres, dont certains avec de larges échantillons de patients, fournissent des informations importantes sur les caractéristiques cliniques des patients atteints d’HF en Espagne. Les résultats des 20 dernières années des principaux registres sont résumés dans le tableau.

L’analyse de ces données révèle l’existence de deux profils cliniques clairement distincts qui, dans le système de santé espagnol, sont liés au cadre dans lequel les patients sont suivis. Les patients suivis par les services de cardiologie – qui sont systématiquement enregistrés dans le registre BADAPIC26 – sont plus jeunes, principalement des hommes, et présentent généralement une fonction systolique déprimée (deux tiers des patients). Dans ce groupe, l’étiologie prédominante de la cardiopathie est ischémique, et les symptômes sont plus sévères. En revanche, les patients atteints d’HF suivis en CP – enregistrés dans CARDIOPRES27, GALICAP,28 et dans l’étude de Galindo Ortego et al.29 sur les patients atteints d’HF en CP sont plus âgés (âge moyen généralement >70 ans), avec une proportion plus élevée de femmes. Les patients ont fréquemment des antécédents d’hypertension artérielle, d’obésité et d’autres facteurs de risque cardiovasculaire et présentent un plus grand nombre de comorbidités, comme l’insuffisance rénale et la fibrillation auriculaire. La plupart d’entre eux ont une fonction systolique préservée, bien que les études échocardiographiques ne soient pas réalisées systématiquement chez les PC. L’étiologie la plus fréquente de la cardiopathie est la cardiopathie hypertensive et, généralement, les symptômes sont légers ou modérés.

Deux études, EPISERVE30 et INCA31, incluent des populations suivies à la fois en cardiologie et dans des services de PC et de médecine interne ; ces patients présentent des caractéristiques à mi-chemin entre celles des deux profils précédemment décrits.

Dans l’ensemble, le profil des patients suivis en CP est similaire à celui des études de population, tandis que les patients suivis par des cardiologues sont plus proches des séries de patients admis à l’hôpital et de ceux inclus dans les essais cliniques sur l’HF.

De manière significative, bien qu’il s’agisse de la publication la plus ancienne, le registre BADAPIC des patients atteints d’HF, qui ont été suivis par des cardiologues, présente le pourcentage le plus élevé de patients ayant subi des études échocardiographiques. Cette pratique augmente la fiabilité du diagnostic et facilite l’identification de l’HF avec une fonction systolique préservée ou déprimée, ce qui est crucial pour sélectionner l’approche thérapeutique correcte. L’étude BADAPIC a comparé les caractéristiques de base des patients de plus de 70 ans à fonction préservée avec celles des patients présentant une dysfonction systolique. Le groupe à fonction systolique préservée comprenait plus de femmes (53% vs 34%), et l’étiologie la plus fréquente était l’hypertension artérielle (62%). En revanche, dans le groupe à fonction systolique déprimée, les facteurs de risque les plus fréquents étaient l’hyperlipidémie et le tabagisme, et la cause la plus fréquente d’HF était l’ischémie (62%). Une autre donnée intéressante en matière de soins de santé est le nombre d’admissions dans chaque groupe : 62 % des patients présentant une fonction systolique déprimée avaient déjà été admis à l’hôpital, contre 40 % de ceux dont la fonction systolique était préservée (P

ADMISSIONS À L’HÔPITAL POUR INSUFFISANCE CARDIAQUE

L’histoire naturelle de l’HF est ponctuée de décompensations qui nécessitent généralement une hospitalisation et tendent à suivre un schéma bimodal, avec des pics plus fréquents après le diagnostic (30 % des réadmissions dans l’HF) et au stade final de la maladie (50 % des réadmissions).32 En Espagne, comme dans d’autres pays industrialisés, l’HF est la principale cause d’hospitalisation chez les personnes de plus de 65 ans.7 L’une des conséquences directes est la charge financière qui pèse sur le Service national de santé espagnol. En 1997, Antoñanzas et al.33 ont rapporté que le coût total des soins de santé pour l’HF en Espagne s’élevait à 1,8% à 3,1% du budget total de la santé publique, et que 73% de ces dépenses correspondaient aux soins hospitaliers. Ces données ont été confirmées par des études menées dans d’autres pays développés.34

Études sur les taux d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et leurs limites

Entre 1980 et 1993, les admissions pour insuffisance cardiaque ont augmenté de 71%, et le taux d’hospitalisation dû à l’insuffisance cardiaque a augmenté de 47% (de 348/100 000 en 1980 à 511/100 000 en 1993). Cette augmentation s’est essentiellement limitée aux patients de plus de 65 ans, et un plus grand nombre de femmes ont été hospitalisées. Par conséquent, en 1993, il y a eu près de 80 000 hospitalisations pour HF en Espagne.7 Par la suite, Boix Martínez et al.35 ont montré que le nombre de sorties pour HF est passé de 25 000 à 40 000 chez les hommes et de 30 000 à 45 000 chez les femmes en seulement 3 ans (de 1997 à 1999). Des études régionales ont également reflété une tendance à l’augmentation des admissions pour HF : en Catalogne, le nombre absolu de sorties pour HF est passé de 1735 en 1989 à 6072 en 1994 – une augmentation relative de 250%36 ; tandis qu’en Andalousie, le nombre absolu d’admissions pour HF chez les patients de plus de 45 ans est passé de 4345 (1848 hommes et 2497 femmes) en 1990 à 10 153 (4488 hommes et 5665 femmes) en 2000 – une augmentation relative de 230% ; cette augmentation était plus prononcée chez les patients de plus de 65 ans37.

Depuis 2003, l’Institut national des statistiques d’Espagne recueille des données sur les hospitalisations avec un diagnostic principal d’HF. De 2003 à 2011, le nombre d’admissions pour HF chez les patients de plus de 65 ans a augmenté de 26%, alors que la population âgée de plus de 65 ans a augmenté de 13%.38 En d’autres termes, l’augmentation des admissions pour HF dans la population âgée a été 2 fois plus importante que la croissance de la population.

Bien que les données sur l’augmentation progressive des admissions pour HF en Espagne au cours des 30 dernières années soient cohérentes, ces chiffres doivent être interprétés avec prudence en raison des particularités méthodologiques des études.5,39 Les taux d’admission pour l’HF sont obtenus à partir de bases de données hospitalières telles que le Minimum Basic Data Set. Bien que la précision et la qualité du système de codage se soient améliorées, il reste des limites notables. Les rapports des patients atteints d’HF contiennent souvent d’autres diagnostics – par exemple, le facteur déclenchant l’épisode, la cardiomyopathie de base ou les comorbidités – qui peuvent être confondus avec le diagnostic principal, selon les critères appliqués par la personne responsable du codage. De plus, chaque hôpital a des critères d’admission différents, et les admissions pour HF sont réparties entre les services de cardiologie, de médecine interne, de gériatrie et d’urgence, ce qui augmente encore la difficulté de standardiser les diagnostics de sortie. De plus, dans un syndrome complexe comme l’HF, le codage est compliqué par des critères ambigus d’attribution des codes. Les systèmes classiques CIM-9 et CIM-10 utilisés dans la plupart des centres comportent de multiples codes et descriptions pour le diagnostic de l’HF, et le codage peut être sujet à interprétation. Plusieurs auteurs ont montré une variabilité interinstitutionnelle notable et un manque de fiabilité des diagnostics d’HF enregistrés dans les registres administratifs.22,23 Tous ces facteurs affectent évidemment la récupération et l’exploitation des résultats de l’ensemble minimal de données de base.5,24

Admissions hospitalières pour insuffisance cardiaque : Caractéristiques cliniques, facteurs déclenchants, présentation et durée moyenne du séjour à l’hôpital

Une étude de population menée en Catalogne par Frigola et al.25 a utilisé les données de l’ensemble minimal de données de base pour estimer la fréquence d’admission des patients souffrant d’insuffisance cardiaque suivis en ambulatoire. Au cours d’un suivi de 3 ans, 9,5 % des patients ont dû être hospitalisés pour des causes cardiovasculaires, soit moins que prévu.2,5 Ce résultat semble refléter un diagnostic inexact de l’HF en CP lorsque, comme dans l’étude de Frigola et al. le diagnostic n’est pas basé sur des critères diagnostiques objectifs tels que ceux de la Société européenne de cardiologie.1,5,10 En revanche, 37 % des patients admis (dont le diagnostic d’HF est plus fiable) ont été réadmis, ce qui confirme la tendance des admissions à se regrouper aux stades initial et final de l’HF, comme l’ont indiqué Desai et Stevenson32 en 2012. Les prédicteurs indépendants d’hospitalisation identifiés par ces auteurs étaient la maladie rénale chronique (odds ratio =1,82), la cardiopathie ischémique (OR=1,79), le diabète sucré (OR=1,51) et la bronchopneumopathie chronique obstructive (OR=1,39).25

Plusieurs des caractéristiques cliniques de base des patients admis pour une HF décompensée sont évidemment similaires à celles des patients externes. Cependant, les patients admis sont généralement plus âgés (70 % ont plus de 70 ans) et présentent un plus grand nombre de comorbidités (62 %) et une classe fonctionnelle NYHA (New York Heart Association) plus avancée que les patients externes (NYHA III-IV chez 60 % des patients).40

L’étude EAHFE (Epidemiology Acute Heart Failure Emergency), qui comprenait 944 patients traités dans les services d’urgence de 10 hôpitaux tertiaires espagnols, a examiné les différences entre les sexes dans la présentation et les caractéristiques des patients atteints d’HF aiguë. Les femmes étaient plus âgées (79,7 ans contre 75,6 ans chez les hommes) et avaient une prévalence plus élevée d’hypertension artérielle (83 % contre 75 %), de cardiopathie valvulaire (23 % contre 18 %) et de démence (7,4 % contre 2,5 %), tandis que les hommes avaient une prévalence plus élevée de cardiopathie ischémique (27 % contre 43 %), de tabagisme (4,4 % contre 19 %), de bronchopneumopathie chronique obstructive (14 % contre 29 %) et de maladie hépatique chronique (1,2 % contre 4,3 %). La dysfonction diastolique était plus fréquente chez les femmes (49% vs 28%) et la dysfonction systolique était plus fréquente chez les hommes (51% vs 72%).41

Les admissions chez les patients atteints d’HF sont généralement dues à des décompensations. Formiga et al.42 ont identifié les infections (principalement respiratoires chez 29% des patients), les arythmies (22%), l’anémie (16%) et le manque d’adhésion au traitement (12%) comme des facteurs déclenchant les décompensations.42 Il faut noter que la plupart de ces facteurs sont prévisibles et peuvent être corrigés avec un suivi approprié du patient, ce qui peut expliquer le succès des unités de gestion ambulatoire de l’HF dans la prévention des admissions. Les symptômes les plus fréquents chez les patients hospitalisés pour une HF sont la dyspnée (96 %), les œdèmes (53 %), les douleurs thoraciques (24 %) et l’oligurie (20 %).

Environ 30 % de ces patients sortent des services d’urgence plutôt que d’autres services.43 Environ 38 % des hospitalisations se font dans des services de cardiologie, et 62 % en médecine interne ou en gériatrie. Comme nous l’avons indiqué précédemment à propos de la prise en charge ambulatoire de l’HF, les patients pris en charge en dehors des services de cardiologie sont plus âgés (de 5 ans en moyenne), avec une proportion plus élevée de femmes et un plus grand nombre de comorbidités associées – en particulier la démence, la maladie pulmonaire obstructive chronique, l’accident vasculaire cérébral et la maladie artérielle périphérique.44

La durée moyenne d’hospitalisation pour l’HF dans les études les plus récentes est d’environ 9 (5) jours.25 Les facteurs prédictifs d’une hospitalisation plus longue incluent le sexe féminin et une classe fonctionnelle plus défavorable lors de la présentation clinique.45

Mortalité à l’hôpital lors d’admissions pour insuffisance cardiaque

Bien que les épisodes d’HF décompensée soient considérés comme relativement bénins, la mortalité à l’hôpital chez les patients admis pour HF est supérieure à la mortalité parmi ceux admis pour des entités ayant une plus mauvaise « réputation » comme les syndromes coronariens aigus. Les chiffres spécifiques dépendent évidemment des caractéristiques de l’échantillon étudié. Hermida et al.46 ont analysé des patients admis pour une HF dans des services de médecine interne et ont constaté que 9,5 % d’entre eux sont décédés pendant leur admission ; chez les patients gériatriques – qui étaient plus âgés, présentaient un plus grand nombre de comorbidités et une classe fonctionnelle moins bonne -, Formiga et al.47 ont signalé que 11 % d’entre eux sont décédés. Dans cette dernière étude, les variables indépendamment liées à un risque accru de décès étaient un taux de créatinine supérieur à 200 μmol/l, la présence d’œdèmes des membres inférieurs et une faible capacité fonctionnelle.

Dans une étude analysant les admissions pour HF dans tous les services de l’hôpital Vall d’Hebron en 2002, la mortalité hospitalière était de 6,4 %, passant à 46 % lorsque la mortalité totale de l’admission à 18 mois après la sortie était quantifiée. Dans cette étude, l’âge supérieur à 75 ans, la classe fonctionnelle la plus défavorable, l’insuffisance biventriculaire et les comorbidités étaient des prédicteurs indépendants de décès à 18 mois.40 D’autres auteurs rapportent qu’une pression artérielle basse à l’admission est indépendamment associée à une mortalité plus élevée et à une augmentation de la réadmission par rapport à des valeurs de pression artérielle plus élevées.48

L’INSUFFISANCE CARDIAQUE COMME CAUSE DE DÉCÈS

Dans l’Union européenne, les maladies cardiovasculaires sont la principale cause de décès,49 alors qu’en Espagne, elles arrivent en deuxième position après le cancer.50 En Espagne, l’HF est la quatrième cause de décès cardiovasculaire (après les cardiopathies ischémiques, les maladies cérébrovasculaires et les autres maladies cardiaques) et est responsable de 10% des décès d’origine circulatoire chez les hommes et de 16% chez les femmes. Les données de l’Institut national de la statistique espagnol50 indiquent que l’HF a été à l’origine de 3 % des décès chez les hommes et de 10 % chez les femmes en 2010. Globalement, la mortalité due à l’HF en Espagne a considérablement diminué au cours des 10 dernières années : en 2000, le taux global était de 46/100 000 habitants (28 hommes et 56 femmes), pour tomber à 35/100 000 habitants (25 hommes et 45 femmes) en 2010.50

Cependant, cette réduction de la mortalité due à l’HF doit être interprétée avec prudence. En Espagne, les taux de mortalité sont calculés à partir des données des bureaux d’enregistrement basées sur les certificats de décès. Depuis 1974 (date à laquelle les exigences légales du gouvernement pour remplir les certificats de décès et de crémation ont été publiées), la cause du décès doit être enregistrée selon les catégories officielles de classification des cadavres. Malheureusement, la validité de la certification n’a guère été étudiée51-54 et il peut donc y avoir des différences temporaires dans le codage des diagnostics qui empêchent des comparaisons appropriées. De même, des erreurs dans les certificats de décès peuvent résulter de la pratique clinique quotidienne. L’HF est une issue commune à de nombreuses entités cliniques et, par conséquent, peut être utilisée pour résumer tous les scénarios cliniques affectant un patient. Cela semble plus probable chez les patients âgés présentant de multiples comorbidités. En outre, la cause de l’HF (cardiopathie ischémique, cardiomyopathie spécifique) est parfois certifiée comme la cause du décès sans utiliser le terme « insuffisance cardiaque ». Ces deux pratiques peuvent conduire à une surestimation et à une sous-estimation des taux réels d’HF, respectivement.

A l’appui de la validité des données reflétant une réduction de la mortalité par HF, Laribi et al.55 ont analysé en 2012 les données de 7 pays européens au cours des 20 dernières années.55 Cette analyse confirme que la mortalité par HF ajustée à l’âge tend à diminuer, avec une réduction moyenne de 40 % au cours du suivi. L’Espagne, avec la France, l’Allemagne et la Grèce, est l’un des pays où cette réduction a été la plus marquée. Cette étude soutient l’hypothèse que cette diminution pourrait être due à une amélioration radicale du traitement médical de l’HF systolique au cours des 20 dernières années grâce à l’introduction des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, des bêta-bloquants, des antagonistes des récepteurs de l’aldostérone et de la thérapie de resynchronisation. Aux États-Unis, une étude récente rapporte l’impact notable d’un traitement médical optimisé suivant les recommandations des guides de pratique clinique.56 Cependant, dans l’Union européenne, la forte baisse de la mortalité par cardiopathie ischémique au cours des 10 dernières années (30 % entre 2000 et 2009) suggère l’existence de causes épidémiologiques à l’échelle de la population qui dépassent le cadre d’une intervention médicale directe49.

Études sur la mortalité liée à l’insuffisance cardiaque en Espagne

Pour interpréter correctement les données publiées, il est important de faire la distinction entre les populations atteintes d’HF inscrites dans des cliniques ambulatoires et les populations de patients suivies après une hospitalisation.

Dans les séries de patients ambulatoires atteints d’HF, les taux de mortalité sont plus faibles et varient en fonction des caractéristiques de base. Ainsi, BADAPIC a rapporté une mortalité de 6% après un suivi de 13 (4) mois,26 un chiffre inférieur à celui d’autres études espagnoles et européennes avec un suivi plus long, qui rapportent généralement une mortalité de 20% à 30%.57 Cette différence pourrait être une conséquence de la population BADAPIC qui, comme nous l’avons déjà dit, avait un âge moyen plus bas (66 ans) et moins de comorbidités que les autres séries.

Deux publications plus récentes soulignent le même phénomène : l’étude multicentrique MUSIC a rapporté une mortalité de 27% dans un suivi de 44 mois,58 tandis que, dans l’hôpital de Badalona, Pons et al.59 ont rapporté une mortalité plus élevée (37% à 36 mois). Dans cette dernière étude, les patients avaient un âge moyen plus élevé (69 vs 65 ans), une classe fonctionnelle moins bonne et un pourcentage plus élevé de comorbidités (insuffisance rénale et diabète sucré) et d’HF ischémique.

L’étude MUSIC a construit un modèle pour prédire le risque de décès. Ce modèle est similaire au célèbre score de risque d’insuffisance cardiaque de Seattle et inclut des variables telles que le diamètre de l’oreillette gauche, une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 35%, des anomalies de la conduction intraventriculaire, des valeurs analytiques telles que l’hyponatrémie, le débit de filtration glomérulaire, le peptide natriurétique pro-cérébral N-terminal et la positivité de la troponine. Ce modèle permet d’estimer le risque de mortalité toutes causes confondues, de mortalité cardiaque, de décès par défaillance de la pompe et de mort subite.

La mortalité hospitalière lors de l’admission pour une HF a déjà été abordée, mais les implications pronostiques de l’admission pour une HF vont bien au-delà de la période d’hospitalisation. Comme indiqué, chez les patients admis à l’hôpital Vall d’Hebron40, la mortalité hospitalière était de 6,4 %, mais 18 mois après la sortie de l’hôpital, la mortalité cumulée était passée à 46 %.

Grigorian-Shamagian et al. ont étudié la mortalité et ses causes chez 1360 patients hospitalisés pour une HF, avec un long suivi moyen (8 ans).60 La mortalité à 3,7 ans était de 45 %. En 2005, ce groupe, originaire de la ville de Saint-Jacques-de-Compostelle, dans le nord-ouest du pays, a signalé que la survie à un an après l’hospitalisation pour une FH s’était progressivement améliorée au cours des 10 années précédentes chez les patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche, alors que la mortalité chez les patients dont la fonction systolique était préservée était inchangée61. Cette constatation semble confirmer l’efficacité  » dans le monde réel  » des traitements distincts qui réduisent la mortalité liée à l’HF avec dysfonction systolique dans les essais cliniques des dernières décennies, ainsi que l’absence d’avancées significatives dans le traitement de l’HF diastolique.6

Causes de décès chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque

Plusieurs des études mentionnées précédemment ont analysé la cause du décès. Pons et al.59 ont rapporté que 66% des décès étaient de cause cardiovasculaire, essentiellement la progression de l’HF (32% du total des décès), suivie de la mort subite, de l’infarctus aigu du myocarde et d’autres causes cardiovasculaires.

Grigorian-Shamagian et al.61 ont étudié des patients admis pour une HF avec un suivi allant jusqu’à 8 ans et ont rapporté que les causes de décès étaient l’HF décompensée (39%), la mort subite (16%) et les causes non cardiovasculaires (17%), l’infarctus du myocarde (15%) et la mort vasculaire (12%). En comparant ces causes de décès avec la fonction ventriculaire, ces auteurs n’ont trouvé aucune différence significative entre les patients à fonction préservée et ceux à fonction déprimée, bien que la proportion de morts subites ait eu tendance à être plus élevée chez les patients à fraction d’éjection ventriculaire gauche déprimée (21 % contre 16 %). Cependant, ils ont trouvé des différences dans la distribution des causes de décès à 18 mois de suivi après la sortie de l’hôpital. Par conséquent, les patients présentant une fonction déprimée avaient un risque cumulé de décès par infarctus du myocarde de 50 % au cours du premier mois suivant la sortie de l’hôpital, tandis que les patients présentant une fonction préservée avaient un risque plus faible jusqu’à 8 mois après la sortie. Ce dernier groupe a une plus grande probabilité de décès de causes non cardiovasculaires dans les 5 premiers mois après la sortie.

La mort subite dans le contexte de l’HF reste un défi majeur pour les cliniciens. L’incertitude quant au bénéfice de l’implantation d’un défibrillateur automatique est due à la faible probabilité de mort subite rapportée (5,8% dans l’étude de Pons et al. et 9,1% dans l’étude MUSIC) et à la difficulté de stratifier avec précision le risque de mort subite. Par conséquent, l’indication de l’implantation d’un défibrillateur automatique dans les directives actuelles s’étend aux patients symptomatiques présentant une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 35 % s’ils ont suivi un traitement médical approprié pendant 3 mois. Les preuves sont plus faibles pour les patients atteints d’HF non ischémique. La plupart de ces patients ne reçoivent pas de décharge du dispositif et, par conséquent, la recherche de méthodes plus efficaces pour sélectionner les patients qui pourraient bénéficier d’un cardioverteur-défibrillateur implantable reste une priorité.

Le pourcentage élevé de décès de causes non cardiovasculaires (6,9 % chez Grigorian-Shamagian et al., 5,4 % chez MUSIC et 9,8 % chez Pons et al.) reflète la comorbidité élevée des patients atteints d’HF qui, comme mentionné précédemment, sont de plus en plus âgés et fragiles. Cela implique la nécessité d’une prise en charge plus complète des patients individuels et d’une meilleure coordination entre les niveaux de soins de santé pour permettre une détection précoce des conditions qui peuvent survenir au cours de l’évolution clinique des patients atteints d’HF.

CONCLUSIONS

Historiquement, en Espagne, il y a eu un manque d’études fiables à l’échelle nationale, basées sur la population, pour permettre une mesure précise de l’impact de l’HF. Alors que la prévalence de l’HF dans d’autres pays européens et aux Etats-Unis est d’environ 2%, les études espagnoles rapportent des chiffres de 5% ou plus. Il est peu probable que cette différence reflète la réalité et est plus probablement due aux limites méthodologiques des études en Espagne.

Les caractéristiques cliniques des patients atteints d’HF forment deux schémas typiques : l’un avec une fonction systolique préservée, plus étroitement associé aux femmes d’âge plus avancé avec des antécédents d’hypertension artérielle, qui sont généralement suivies en CP ; l’autre associé à une fonction systolique déprimée, plus étroitement associé à la cardiopathie ischémique chez les hommes d’âge moyen, qui sont plus souvent suivis dans les services de cardiologie.

Le nombre d’admissions pour HF en Espagne a augmenté au cours des 20 dernières années, en particulier chez les personnes âgées de plus de 65 ans. La mortalité liée à l’hospitalisation pour HF est élevée et son incidence s’étend sur des mois ou des années après la sortie de l’hôpital.

En 2010, l’HF représentait 3% de tous les décès chez les hommes et 10% de tous les décès chez les femmes. Le taux de mortalité lié à l’HF a progressivement diminué au cours des dernières années. L’augmentation des admissions et la baisse de la mortalité due à l’HF peuvent s’expliquer en partie par les limites des systèmes de codage des diagnostics. Un autre facteur qui aurait pu réduire la mortalité est le respect des directives de pratique clinique.

En raison de l’énorme coût sanitaire et social de l’HF et parce que la prévention de cette maladie et la limitation de ses répercussions sont à notre portée, nous proposons la création d’une institution ou d’un centre qui, en s’appuyant sur les efforts des planificateurs des soins de santé, des épidémiologistes et des professionnels médicaux, nous permettrait d’identifier la réalité de l’HF (et d’autres maladies cardiovasculaires) grâce à des études menées à l’échelle nationale, et de planifier des ressources adéquates qui réduiraient son impact dans notre société.

CONFLITS D’INTERET

Non déclarés.