L’objectif de la quantité la plus sûre de « mauvais » cholestérol continue de dériver vers le bas.

En 1986, un niveau sanguin « souhaitable » de lipoprotéines de basse densité (LDL, le soi-disant mauvais cholestérol) était de 130 milligrammes par décilitre (mg/dL). Aujourd’hui, des informations provenant d’anthropologues médicaux et de certains essais cliniques de haut niveau suggèrent que le nouveau taux « souhaitable » devrait être deux fois moins élevé. Les rédacteurs de lignes directrices, les médecins et le reste d’entre nous se demandent donc : jusqu’où faut-il descendre avec les LDL ?

LDL et artères

Les particules de lipoprotéines de basse densité sont de petites sphères relativement flottantes composées de lipides (graisses) et de protéines. En quantité adéquate, les LDL sont bonnes – nécessaires, en fait. Elles transportent le cholestérol insoluble dans la circulation sanguine jusqu’aux nerfs et autres tissus qui en ont besoin. Le LDL devient « mauvais » lorsqu’il y en a trop en circulation, en raison d’un régime riche en graisses saturées, d’un régime trop calorique ou d’un problème génétique.

Une partie de l’excès de LDL se retrouve dans la paroi interne des artères, où il subit une transformation chimique appelée oxydation. Les globules blancs appelés macrophages considèrent le LDL oxydé comme étranger ou nocif et l’engloutissent. Lorsque les macrophages se remplissent de LDL oxydées et meurent, ils envoient des signaux chimiques qui provoquent une inflammation de la paroi artérielle. Cette inflammation régulière et de faible intensité contribue à la détérioration des artères.

L’organisme tente d’isoler la masse croissante de macrophages remplis de LDL et d’autres débris en développant des tissus autour d’elle. Ce nouveau tissu, appelé plaque, est un signe extérieur d’athérosclérose, le processus pathologique à l’origine des crises cardiaques, des accidents vasculaires cérébraux, des maladies artérielles périphériques et d’autres problèmes.

La plaque peut rétrécir une artère coronaire, réduisant le flux sanguin et provoquant la douleur thoracique connue sous le nom d’angine de poitrine. Si une plaque éclate, le caillot qui se forme pour colmater la brèche peut bloquer complètement la circulation sanguine, provoquant une crise cardiaque ou un problème de rythme potentiellement mortel. Si la plaque éclate dans un vaisseau sanguin qui nourrit le cerveau, elle provoque un accident vasculaire cérébral.

Redéfinir le souhaitable

Bien que le LDL moyen chez les Américains ait maintenant baissé à environ 120 mg/dL, cela ne rend pas nécessairement ce chiffre sain ou souhaitable. Nos ancêtres chasseurs-cueilleurs avaient probablement des LDL de l’ordre de 50 à 75 mg/dL, comme les chasseurs-cueilleurs modernes tels que les peuples Hazda, Maasai et Inuit. Les végétariens stricts ont souvent un taux de LDL inférieur à 90 mg/dL. Dans tous ces groupes, les taux de maladies cardiaques sont nettement inférieurs à ceux de la plupart des Américains.

Les résultats des essais cliniques confirment l’idée qu’une réduction du LDL bien en dessous de 100 mg/dL peut avoir des retombées positives. Des essais portant des acronymes tels que PROVE-IT, REVERSAL, ASTEROID et JUPITER ont montré que l’utilisation de statines puissantes telles que l’atorvastatine (Lipitor) ou la rosuvastatine (Crestor) pour abaisser le LDL à 70 mg/dL ou moins a arrêté, voire inversé, la progression régulière de la plaque d’athérome et a également réduit le taux de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral.

Est-ce sûr ? Dans le cadre du programme PROVE-IT, le taux moyen de LDL est tombé à 65 mg/dL ; certains participants ont atteint un taux de LDL inférieur à 40. Pourtant, les effets secondaires tels que les problèmes musculaires n’étaient pas plus fréquents chez ceux dont le LDL était inférieur à 60 que chez ceux dont le LDL était plus élevé.

Cibles actuels de LDL

Visez un LDL inférieur à 100 mg/dL (votre médecin peut recommander un LDL inférieur à 70 mg/dL) si vous présentez un risque élevé (un risque calculé* supérieur à 20 %) de subir une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral au cours des 10 prochaines années. Il s’agit généralement des personnes qui ont eu une crise cardiaque, un accident vasculaire cérébral ou un mini-accident vasculaire cérébral ; qui souffrent d’angine de poitrine (douleur thoracique lors d’une activité ou d’un effort) ; qui ont subi un pontage, une angioplastie ou une intervention visant à ouvrir une artère rétrécie dans le cou ; qui souffrent d’une maladie artérielle périphérique, d’un rétrécissement des artères carotides ou d’un anévrisme de l’aorte abdominale ; qui sont diabétiques ; ou qui présentent au moins deux facteurs de risque majeurs de maladie cardiaque.

Visez un LDL inférieur à 130 mg/dL (votre médecin peut recommander un taux inférieur à 100 mg/dL) si votre risque est inférieur à 20 % et si vous ne présentez aucune des conditions énumérées ci-dessus.

Visez un LDL inférieur à 160 mg/dL si vous n’avez aucun ou un seul facteur de risque de maladie cardiovasculaire.

*Pour calculer votre risque, parlez-en à votre médecin ou faites-le en ligne sur www.health.harvard.edu/147.

Nouvelles directives à l’horizon

Certains des meilleurs experts en cholestérol du pays sont actuellement au travail pour réviser les directives que les médecins utilisent pour identifier et traiter les problèmes de cholestérol. Demandez à ces experts ce qu’ils veulent que leur LDL soit, et il y a de fortes chances pour que beaucoup d’entre eux répondent 70 ou plus. Il n’est toutefois pas certain qu’ils réduiront l’objectif de LDL pour tout le monde. D’une part, il existe encore relativement peu d’informations provenant d’essais contrôlés randomisés sur l’équilibre entre les avantages et les risques d’une réduction radicale du taux de LDL. D’autre part, il est concevable qu’une telle recommandation puisse mettre des millions d’adultes américains supplémentaires sous statine hypocholestérolémiante.

Le rapport du panel est attendu en 2012. Il sera intéressant de voir s’il abaisse encore la barre pour un LDL souhaitable. D’ici là, une ligne de conduite prudente consiste à viser l’objectif de LDL qui vous convient (voir « Objectifs actuels de LDL »), et à avoir une conversation avec votre médecin pour y parvenir.

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