Issue: September 2006

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Jerome M. Hershman

Schilddrüsenknoten treten bei 20 bis 70 % der Bevölkerung auf und nehmen mit zunehmendem Alter an Häufigkeit zu. Um festzustellen, ob es sich bei einem Schilddrüsenknoten um Schilddrüsenkrebs handelt, sind mehrere Fragen von aktueller Bedeutung. Der beste Test zur Diagnose von Schilddrüsenkrebs ist die Feinnadelaspirationsbiopsie des Knotens. Sollten alle Knoten biopsiert werden?

Im Jahr 2005 veröffentlichte die Society of Radiologists in Ultrasound eine Konsenserklärung zu den Indikationen für die Biopsie von Schilddrüsenknoten.

Die Erklärung wies darauf hin, dass keines der Kriterien, die verdächtig auf Bösartigkeit sind, ausreichend empfindlich sind, um ohne Berücksichtigung der Größe des Knotens eine starke Indikation für eine Biopsie zu sein. Sie empfehlen die Biopsie von Knoten bis zu einer Größe von 1 cm, wenn Mikroverkalkungen vorhanden sind, da es sich wahrscheinlich um Psammom-Körperchen eines Papillarkarzinoms handelt.

Weitere Kriterien für eine FNA-Biopsie sind solide Knoten, die größer als 1,5 cm sind, gemischte solide und zystische Knoten, die größer als 2 cm sind, oder erhebliches Wachstum eines Knotens seit der letzten Untersuchung (Zeitintervall nicht angegeben).

Die sonographischen Kriterien der Hypoechogenität, der unregelmäßigen Ränder und der erhöhten Vaskularität innerhalb des Knotens wurden als nicht ausreichend empfindlich angesehen, um starke Indikatoren für eine Biopsie zu sein.

ATA-Leitlinien

Im Gegensatz dazu empfehlen die aktuellen Leitlinien der American Thyroid Association für die Behandlung von Schilddrüsenknoten und -krebs die Biopsie von Knoten, die größer als 1 cm sind, wobei viele andere Faktoren berücksichtigt werden, die die Entscheidung zwischen gutartig und bösartig beeinflussen. Aufgrund der hohen Inzidenz von Schilddrüseninzidentalomen ist bei der Entscheidung, welche Knoten biopsiert werden sollen, Vorsicht geboten.

Ich bevorzuge den konservativen Ansatz der Society of Radiologists in Ultrasound, im Gegensatz zu einer pauschalen Empfehlung zur Biopsie aller Knoten, die größer als 1 cm sind. Ich verwende die anderen sonographischen Kriterien, um festzustellen, ob Knoten von 1 cm bis 1,5 cm Größe biopsiert werden sollten. Viele Patienten haben mehrere Knötchen. Einige Experten plädieren für die Biopsie aller Knötchen. Andere plädieren dafür, die Biopsie auf die Knoten zu beschränken, die auf der Grundlage der oben genannten Kriterien, die in Bezug auf die Sensitivität mangelhaft sind, als besonders verdächtig für Malignität gelten.

Neue Daten zeigen, dass die Zahl der Schilddrüsenkrebsfälle in den letzten drei Jahrzehnten um das 2,4-fache gestiegen ist. Die Analyse dieser Daten deutet darauf hin, dass die erhöhte Inzidenz ausschließlich auf mehr papilläre Schilddrüsenkarzinome zurückzuführen ist, vor allem auf solche, die kleiner als 2 cm sind. Dies wiederum ist wahrscheinlich auf die viel empfindlicheren Instrumente zur Entdeckung dieser kleinen Tumore zurückzuführen. Inzidentalome der Schilddrüse werden durch Ultraschall des Halses, der zu anderen Zwecken durchgeführt wird, Computertomographie, Magnetresonanztomographie und sogar PET-Scans, die ebenfalls zu anderen Zwecken durchgeführt werden, entdeckt.

Schilddrüsenknoten, die nur 2 mm groß sind, können mit der heutigen hochauflösenden Ultraschalluntersuchung mit einer 12-MHz- bis 16-MHz-Sonde sehr gut erkannt werden. Knoten mit einer Größe von bis zu 5 mm können durch FNA biopsiert werden.

Was ist zu tun?

Damit stellt sich die Frage, was mit solchen Knoten zu tun ist. Eine kürzlich durchgeführte italienische Studie mit 243 papillären Schilddrüsenmikrokarzinomen, die als kleiner als 10 mm definiert waren, ergab, dass keiner derjenigen, die kleiner als 8 mm waren, während einer Nachbeobachtungszeit von durchschnittlich 5,1 Jahren Fernmetastasen aufwies.

Keiner der Patienten hatte eine krebsbedingte Sterblichkeit. Die Autoren sprachen sich für eine totale oder nahezu totale Thyreoidektomie mit anschließender 131-I-Ablation aus, die gleiche Behandlung, die auch bei größeren Tumoren eingesetzt wird. Ist dies gerechtfertigt?

Eine Studie an 211 japanischen Patienten mit papillären Mikrokarzinomen hat gezeigt, dass Tumore, die kleiner als 7 mm sind, dazu neigen, sich nicht zu vergrößern oder in die Lymphknoten zu streuen, und zwar über einen Zeitraum von vier Jahren, in dem sie per Ultraschall nachuntersucht wurden. Daher scheint es vernünftig, die Biopsie eines Knotens von weniger als 7 mm zu vermeiden, selbst wenn es sich um ein papilläres Mikrokarzinom handeln könnte. Es gibt Ausnahmen von allen klinischen Regeln; ich würde einen kleinen Knoten biopsieren, wenn es eine starke familiäre Vorbelastung mit Schilddrüsenkrebs gibt.

Wenn eine Biopsie durchgeführt wird, werden etwa 20 bis 30 % der Knoten als „follikuläre Läsion“ bezeichnet. Dabei kann es sich um ein follikuläres Adenom, einen hyperplastischen Knoten in einer kolloidalen Struma, ein follikuläres Karzinom oder eine follikuläre Variante eines papillären Karzinoms handeln. Nur ein Zehntel bis ein Viertel der follikulären Läsionen, die chirurgisch entfernt werden, sind Krebserkrankungen.

Die Diagnose einer follikulären Läsion ist für fast die Hälfte der Schilddrüsenoperationen an Knoten verantwortlich. Eine bessere Methode zur Unterscheidung von gutartigen und bösartigen follikulären Läsionen ist erforderlich, um unnötige Operationen zu vermeiden.

Für papilläre Schilddrüsenkarzinome sind zahlreiche Marker bekannt, aber keiner davon hat sich bei der Anwendung auf die FNA-Probe oder das resezierte Schilddrüsengewebe als völlig zuverlässig erwiesen. Der Nachweis von Biomarkern für follikulären Schilddrüsenkrebs hinkt in der Forschung hinterher, aber dies ist ein aktiver Forschungsbereich.

In den nächsten zehn Jahren wird wahrscheinlich ein molekularer Biomarker oder eine Batterie von Biomarkern auf die FNA-Probe angewendet werden, um festzustellen, ob ein Knoten bösartig oder gutartig ist. Bis dahin müssen klinische Überlegungen herangezogen werden, um zu entscheiden, welche follikulären Läsionen entfernt werden sollten.

Für weitere Informationen:

• Jerome M. Hershman, MD, ist stellvertretender Leiter der Abteilung für Endokrinologie und Diabetes am West Los Angeles VA Medical Center und angesehener Professor für Medizin an der David Geffen School of Medicine der UCLA. Er ist auch Mitglied des Editorial Board von Endocrine Today.
• Frates MC, Benson CB, Charboneau JW et al. Management of thyroid nodules detected at US: Konsenserklärung der Society of Radiologists in Ultrasound conference statement. Radiology. 2005;237:794-800.
• Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2006;16:109-142.
• Davies L, Welch HG. Steigende Inzidenz von Schilddrüsenkrebs in den Vereinigten Staaten, 1973-2002. JAMA. 2006; 295:2164-2167.
• Roti E, Rossi R, Trasforini G, et al. Clinical and histological characteristics of papillary thyroid microcarcinoma: Ergebnisse einer retrospektiven Studie an 243 Patienten. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:2171-2178.
• Ito Y, Tomada C, Uronon T, et al. Papilläres Mikrokarzinom der Schilddrüse: Wie sollte es behandelt werden? World J Surg. 2 2004;8:1115-1121.