Hintergrund und Epidemiologie

Fibroadenome sind die häufigsten gutartigen Brusttumore bei Frauen unter 30 Jahren. Sie treten am häufigsten zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr auf, wobei die höchste Inzidenz im Alter von 20 bis 24 Jahren berichtet wird.1 Sie machen 68 % aller Brustgeschwülste und einen großen Teil der Brustbiopsien aus.2

Fibroadenome treten am häufigsten als einzelne, schmerzlose, feste, bewegliche Masse auf, können aber bei bis zu 25 % der Patientinnen mehrere sein (Abbildung 1).2 Es gibt ein breites Spektrum an Begleitsymptomen, von asymptomatisch bis extrem schmerzhaft und kosmetisch störend.

Risikofaktoren für Fibroadenome sind Alter < 35 Jahre, Vorgeschichte gutartiger Brusterkrankungen und Selbstuntersuchung der Brust.2 Die Inzidenz des Fibroadenoms korreliert nachweislich auch direkt mit dem Body-Mass-Index (BMI), wobei die höchste Inzidenz bei einem BMI von 25 bis 29,9 kg/m zu beobachten ist.2 Eine erhöhte Parität und die Verwendung oraler Kontrazeptiva scheinen das Fibroadenomrisiko zu senken.2

Pathophysiologie und natürlicher Verlauf

Fibroadenome entstehen aus dem lobulären Stroma der lobulären Einheit des terminalen Ductus. Es handelt sich um eine Proliferation von Epithel- und Stromakomponenten, die wahrscheinlich auf Östrogen zurückzuführen ist. Wenn sie in situ belassen werden, kommt es im Laufe der Zeit zu einer Hyalinisierung der Stromakomponente mit Rückbildung der Epithelkomponente.1

Es handelt sich um hormonabhängige Massen, deren Größe und Symptome sich mit der Menstruation zyklisch ändern können. Als solche nehmen sie während der Schwangerschaft und Stillzeit an Größe zu und sind der häufigste Brusttumor, der während der Schwangerschaft und der Peripartalperiode diagnostiziert wird.3 Nach dem Hormonentzug in der Menopause bilden sich Fibroadenome in der Regel zurück.

Der natürliche Verlauf von Fibroadenomen ist von Patient zu Patient unterschiedlich, wobei einige stabil bleiben, andere wachsen und wieder andere bilden sich zurück. In den meisten Fällen nehmen Fibroadenome im Laufe der Zeit an Größe ab, da sie an Zellularität verlieren. Im hyalinisierten oder nekrotischen Stroma von sich entwickelnden Fibroadenomen können sich Verkalkungen bilden, die klassischerweise als grobe, „popcornartige“ Verkalkungen beschrieben werden.4 Eine maligne Transformation von Fibroadenomen ist selten und tritt in weniger als 0,3 % auf.2

Klassische Bildgebungsmerkmale von Fibroadenomen

Mammogramm

Fibroadenome sind ovale oder seltener runde Massen gleicher Dichte auf dem Mammogramm mit einem umschriebenen oder unscharfen Rand. Ovale Fibroadenome weisen häufig Läppchen auf. Ein dunkler Halo um die Masse ist aufgrund einer optischen Täuschung zu sehen, die als Mach-Effekt bekannt ist und durch einen eingebauten Randverstärkungsmechanismus der menschlichen Netzhaut verursacht wird.5 Verkalkungen können sich innerhalb eines sich entwickelnden Fibroadenoms bilden und sind auf der Mammographie nachweisbar, typischerweise bei Frauen nach der Menopause.4 Die Verkalkung beginnt typischerweise an der Peripherie der Masse und wächst zentral zusammen. Fibroadenomverkalkungen können in ihrer Morphologie von rund über grob dystrophisch bis hin zu pleomorph reichen (Abbildung 2B-C). Wenn sie zu verkalken beginnen, können Fibroadenome verdächtig erscheinen, so dass eine weitere bildgebende Untersuchung und eine Biopsie erforderlich sind. Bei postmenopausalen Patientinnen, bei denen die Verkalkungen grob und „popcornartig“ sind, kann die Diagnose eines involutierenden Fibroadenoms mammographisch ohne weitere Untersuchungen gestellt werden. Allerdings sollte eine umschriebene Masse mit Verkalkungen bei einer prämenopausalen Frau nicht als involutierendes Fibroadenom abgetan werden, da die Differentialdiagnose Krebs einschließt.6 Wenn die Morphologie der Verkalkungen verdächtig ist, kann eine Biopsie gerechtfertigt sein (Abbildung 2D). Meistens sind die mammographischen Merkmale eines Fibroadenoms unspezifisch und erfordern eine weitere Untersuchung mit Ultraschall und möglicherweise eine Biopsie, je nach sonographischem Befund.

Kontrastverstärkte digitale Mammographie (CEDM)

Fibroadenome können sich auf der CEDM vergrößern oder auch nicht. Wenn sie sich anreichern, ist das Ausmaß der Anreicherung unterschiedlich. Das Vorhandensein von Anreicherungen kann für eine Biopsie sprechen, da bösartige Tumore auf der CEDM in der Regel stark anschwellen (Abbildung 3). Die endgültige Entscheidung zur Biopsie muss jedoch auf der Grundlage der Ultraschallmorphologie getroffen werden.

Ultraschall

Im Ultraschall erscheinen Fibroadenome typischerweise als ovale, parallele, umschriebene, gleichmäßig hypoechoische Massen mit echogenen, dünnen fibrösen inneren Septen (Abbildung 1B, 2A) und variablen hinteren Merkmalen. Die posterioren Merkmale hängen von der Zusammensetzung der Masse ab, wobei stärker hyalinisierte Massen eine posteriore akustische Abschattung und epithelial dominierte Läsionen eine posteriore Anreicherung aufweisen. Assoziierte Verkalkungen sind in etwa 10 % der Fälle zu sehen und lassen sich in der Mammographie besser charakterisieren.1 Ein echogener Rand oder eine Pseudokapsel, die die Masse umgibt, kann als Folge einer Kompression des angrenzenden Bruststromas zu sehen sein. Interne Gefäße sind in bis zu 80 % der Fälle in der Doppler-Bildgebung zu erkennen (Abbildung 1B).1 Wenn die Bildgebungsmerkmale nicht klassisch sind (z. B. unregelmäßige Form oder undeutliche oder mikrolobulierte Ränder), sollte eine Biopsie in Erwägung gezogen werden (Abbildung 4).

MRT

Ähnlich wie bei den posterioren Merkmalen im Ultraschall variiert das Erscheinungsbild eines Fibroadenoms im MRT je nach Hyalinisierung der Masse. Hyalinisierte oder sklerotische Fibroadenome erscheinen T2-hypointens. Im Gegensatz dazu sind zelluläre oder myxoide Fibroadenome bei T2 hyperintens und bei T1-gewichteten Sequenzen hypointens (Abbildung 5A-B). Fibroadenome zeigen unterschiedliche Anreicherungsmuster. Myxoide Fibroadenome zeigen eine rasche homogene Kontrastanreicherung, während sklerotische Fibroadenome wenig bis keine Anreicherung aufweisen. Typische Fibroadenome folgen einer Anreicherungskinetik vom Typ 1: schnelle Anfangsphase und anhaltende verzögerte Phasen (Abbildung 5C). In bis zu einem Drittel der Fälle können Fibroadenome jedoch ein dynamisches Kontrastmittelanreicherungsmuster aufweisen, das auf eine Malignität hindeutet.7 Klassische Fibroadenome weisen dunkle faserige innere Septierungen auf (Abbildung 5D). Diese nicht-anreichernden Septierungen treten bei 40 bis 60 % der Fibroadenome auf.1 Obwohl sie auf ein Fibroadenom hindeuten, sind diese Septierungen unspezifisch, und es müssen andere bildgebende Merkmale und klinische Faktoren berücksichtigt werden.

Differenzialbetrachtungen und atypische Bildgebungsformen

Varianten des Fibroadenoms sind wichtig zu berücksichtigen, da sich ihre Behandlung leicht von der typischer Fibroadenome unterscheidet. Ein juveniles Fibroadenom ist eine Variante, die vor allem in der Adoleszenz auftritt. Abgesehen vom Alter des Patienten, der größeren Größe und dem charakteristischen schnellen Wachstum (Abbildung 6) lassen sich diese Massen in der Bildgebung nicht von typischen Fibroadenomen unterscheiden. In der Pathologie werden sie durch die erhöhte stromale Hyperzellularität juveniler Fibroadenome unterschieden.1 Im Gegensatz zu typischen Fibroadenomen werden sie aufgrund des schnellen Wachstums und der größeren Ausmaße in der Regel mit einer Exzision behandelt.

Eine weitere Variante ist ein komplexes Fibroadenom. Während diese in der Bildgebung nicht vollständig von Fibroadenomen unterschieden werden können, sind sonographische Merkmale, die auf ein komplexes Fibroadenom hinweisen, interne Heterogenität, Zysten und punktförmige echogene Herde. Das Erkennen dieser Merkmale ist wichtig, da ihr Vorhandensein eine Biopsie anstelle einer Routineuntersuchung rechtfertigen kann. Bei der Biopsie können komplexe Fibroadenome Zysten, sklerosierende Adenose, epitheliale Verkalkungen oder papilläre apokrine Veränderungen aufweisen.1 Die Diagnose eines komplexen Fibroadenoms wurde mit einem erhöhten Risiko für invasiven Brustkrebs in beiden Brüsten in Verbindung gebracht. Dupont et al. zeigten, dass das relative Risiko für invasiven Brustkrebs bei Frauen mit komplexen Fibroadenomen 3,10-mal höher ist als bei Patientinnen mit typischen Fibroadenomen (2,17-mal höher).8 Eine neuere Studie von Nassar et al. kam jedoch zu dem Ergebnis, dass komplexe Fibroadenome kein erhöhtes Brustkrebsrisiko über das der etablierten histologischen Merkmale hinaus aufweisen und auf der Grundlage der entsprechenden histologischen Befunde behandelt werden sollten.9

Eine weitere wichtige Unterscheidung ist die zwischen Fibroadenom und Phyllodentumor, einer weiteren fibroepithelialen Läsion der Brust. Im Gegensatz zu Fibroadenomen können Phyllodentumore, obwohl sie selten sind, ein lokal aggressives oder offen bösartiges Potenzial haben und sollten chirurgisch behandelt werden.10 Die Unterscheidung zwischen den beiden ist daher klinisch wichtig. Fibroadenom und Phyllodentumor haben viele gemeinsame bildgebende Befunde, und es ist schwierig, sie mit allen bildgebenden Verfahren der Brust zu unterscheiden (Abbildung 7A). Das Vorhandensein von intraläsionalen Spalten und zystischen Räumen im Ultraschall kann einen Phyllodes-Tumor begünstigen (Abbildung 7B).11 Diese Merkmale haben sich jedoch nicht als zuverlässig für die Unterscheidung erwiesen. In einer Studie zur MRT-Differenzierung dieser Läsionen wurde ein nicht signifikanter Unterschied in der heterogenen inneren Struktur und der nicht verstärkenden Septierung festgestellt, wobei Phyllodentumoren diese Merkmale häufiger aufweisen als biopsiegesicherte Fibroadenome.7 Trotz dieser subtilen Unterschiede kam die Studie letztlich zu dem Ergebnis, dass Phyllodentumoren und Fibroadenome im MRT der Brust nicht genau unterschieden werden können. Die Diagnose wird durch die ähnliche klinische Präsentation weiter erschwert; allerdings werden Phyllodes-Tumoren im Vergleich zu Fibroadenomen tendenziell später im Leben diagnostiziert, mit einem mittleren Alter bei der Präsentation von 42 bis 45 Jahren.12,13

Neben Phyllodes-Tumoren überschneiden sich die bildgebenden Merkmale von Fibroadenomen auch mit anderen fibroepithelialen Läsionen, einschließlich tubulärem Adenom und laktierendem Adenom. Tubuläre Adenome sind selten und kommen vor allem bei jüngeren Frauen vor. Tubuläre Adenome können je nach Alter der Patientin ein unterschiedliches Aussehen haben. Bei jüngeren Patientinnen erscheinen sie als nicht verkalkte, umschriebene, feste Masse, ähnlich einem Fibroadenom (Abbildung 8). Bei älteren Patientinnen können sie als verdächtige, unregelmäßige Massen mit Mikroverkalkungen auftreten, die eine Kernbiopsie erfordern, obwohl dies seltener vorkommt.14

Laktationsadenome sind eine häufige feste Brustmasse, die während der Schwangerschaft diagnostiziert wird und von der man annimmt, dass sie aufgrund der physiologischen Veränderungen während der Schwangerschaft und Stillzeit entsteht. Manche betrachten diese Masse als eine Variante des Fibroadenoms, des tubulären Adenoms oder der lobulären Hyperplasie, die aufgrund des durch die Schwangerschaft induzierten physiologischen Zustands histologische Veränderungen erfahren hat (Abbildung 9).3 Sie erscheinen im Ultraschall als ovale, umschriebene, homogene, hypoechoische bis isoechoische Massen, die von Fibroadenomen nicht zu unterscheiden sind. Sie können hyperechoische Bereiche aufweisen, die inspiszierte Milch repräsentieren, sowie ein posteriores Enhancement, das auf die Flüssigkeitskomponente zurückzuführen ist und als nützliche diagnostische Zeichen im Ultraschall dienen kann.1,3 In der Mammographie können sie röntgenstrahlendurchlässige Bereiche aufweisen, die den Fettgehalt der Milch repräsentieren und auf eine laktatorische Hyperplasie zurückzuführen sind. In seltenen Fällen können Laktationsadenome im Ultraschall verdächtig erscheinen und unregelmäßige Konturen sowie eine hintere akustische Abschattung aufweisen.3 Laktationsadenome erfordern eine Gewebeentnahme oder eine engmaschige Überwachung, wobei eine Gewebeentnahme bevorzugt wird, wenn die Bildgebung atypisch ist; allerdings besteht ein geringes Risiko für eine Milchfistel nach einer Kernbiopsie.

Während es schwierig ist, zwischen den verschiedenen gutartigen fibroepithelialen Läsionen in der Bildgebung zu unterscheiden, kann es auch schwierig sein, zwischen Fibroadenomen und bösartigen Massen zu unterscheiden. Ultraschallmerkmale von BRCA-assoziierten Brustkrebsen können einer gutartigen Masse, wie einem Fibroadenom, ähneln. BRCA-assoziierter Brustkrebs kann als runde, umschriebene, hypoechoische und homogene Masse mit erhöhter Durchlässigkeit erscheinen (Abbildung 10A-B).15 Die Kenntnis der persönlichen und familiären Vorgeschichte der Patientin und des BRCA-Status, sofern er getestet wurde, ist entscheidend für die Entscheidung über die Behandlung einer Masse im Mammogramm, Ultraschall oder MRT. Was bei einer Patientin mit durchschnittlichem Risiko wie ein klassisches Fibroadenom aussieht, kann bei einer BRCA-positiven oder anderen Hochrisikopatientin ein Brustkrebs sein (Abbildung 10C-F). Daher wird bei gutartigen oder wahrscheinlich gutartigen Massen bei Hochrisikopatientinnen aufgrund ihres erhöhten Lebenszeitrisikos, an Brustkrebs zu erkranken, eher eine Biopsie als eine regelmäßige bildgebende Nachuntersuchung durchgeführt.

Die MRT, die aufgrund ihrer Sensitivität eine der wichtigsten Screening-Methoden in der BRCA-positiven Bevölkerung ist, kann gutartige Entitäten nicht zuverlässig von bösartigen unterscheiden. So können beispielsweise Fibroadenome in bis zu einem Drittel der Fälle ein dynamisches Kontrastverstärkungsmuster aufweisen, das auf eine maligne Läsion hindeutet.7 Darüber hinaus ahmt ein muzinöses Karzinom, das typischerweise T2-hyperintens ist, oft eine wahrscheinlich gutartige Läsion nach.7 Hochgradige Karzinome können umschriebene Ränder haben, ein typisch gutartiges Merkmal, das auf schnelle zelluläre Wachstumsraten zurückzuführen ist, die nur wenig Zeit für reaktive parenchymale Veränderungen lassen, die zum Auftreten einer morphologisch bösartigen, nadelförmigen Masse beitragen.

Die brustspezifische Gammabildgebung (BSGI) und ihr Vorgänger, die Szintimammographie, sind weitere Modalitäten, die in erster Linie als ergänzende Screening-Instrumente bei Frauen mit hohem Risiko eingesetzt werden. Wird die BSGI zusammen mit der Mammographie zum Brustkrebs-Screening bei Frauen mit erhöhtem Risiko und dichter Brust eingesetzt, verbessert sie die Sensitivität und den positiven Vorhersagewert erheblich. Die BSGI erhöht auch die Anzahl der entdeckten Brustkrebse, da sie nachweislich mammographisch verborgenen Brustkrebs aufspürt.16 Die BSGI verwendet den Radiotracer Tc-99m Sestamibi, um physiologische Unterschiede zwischen bösartigem und normalem Brustgewebe zu erkennen.16 Eine fokal erhöhte Radiotracer-Aufnahme ist das Kennzeichen für Bösartigkeit bei der BSGI (Abbildung 11). Fibroadenome können jedoch ein diagnostisches Dilemma darstellen. Während sie auf der BSGI im Allgemeinen „kalt“ erscheinen (Abbildung 12), können Fibroadenome und andere gutartige Brusterkrankungen „heiß“ erscheinen, mit erhöhter Radiotracer-Aufnahme im Vergleich zum Hintergrund (Abbildung 13), ähnlich wie bei anderen funktionellen Modalitäten, z. B. MRI und CEDM. In der Tat gelten Fibroadenome, fibrozystische Erkrankungen und entzündliche Läsionen als bekannte Ursachen für eine falsch-positive Tc-99m-Sestamibi-Aufnahme. In diesen Fällen kann die zweiphasige Bildgebung in der BSGI helfen, zwischen gutartigen und bösartigen Läsionen zu unterscheiden, da davon ausgegangen wird, dass die Tc-99m-Sestamibi-Aufnahme durch Krebszellen auf verzögerten Bildern im Vergleich zu gutartigen Zuständen bestehen bleiben könnte.17 Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte, dass bei 11 falsch-positiven Fällen 9 Patienten eine Stunde nach der Tracer-Injektion eine Auswaschung des Tracers zeigten, was diese Annahme stützt.17

Behandlungsoptionen für Fibroadenome

Wenn klassische Merkmale eines Fibroadenoms vorliegen, kann die Läsion zwei Jahre lang alle sechs Monate (oder nach 6, 12 und 24 Monaten) ohne Kernbiopsie bildgebend verfolgt werden. Es gibt immer mehr Belege dafür, dass eine regelmäßige bildgebende Überwachung eine sichere Behandlungsoption für wahrscheinliche Fibroadenome ist. Eine von Gordon et al. durchgeführte Studie zur langfristigen Nachbeobachtung berichtet, dass Fibroadenome mit Volumenwachstumsraten von bis zu 16 % pro Monat bei Patienten < 50 Jahren und bis zu 13 % pro Monat bei Patienten > 50 Jahren sicher nachverfolgt werden können.18 In dieser Studie wurde festgestellt, dass die akzeptable mittlere Größenänderung für alle Altersgruppen einer 20-prozentigen Zunahme in allen 3 Dimensionen in einem Zeitraum von 6 Monaten entspricht.18 Wenn während des Nachbeobachtungszeitraums ein Wachstum von > 20% beobachtet wird, sollte eine Biopsie durchgeführt werden.

Die Entscheidung, ein wahrscheinliches Fibroadenom zu biopsieren, ist praxis- und patientenspezifisch. Bei der Entscheidung für eine Biopsie werden die persönliche Anamnese, die Familienanamnese und das Alter des Patienten in Verbindung mit den bildgebenden Merkmalen der Masse berücksichtigt. Wenn andere als die klassischen Bildgebungsmerkmale vorliegen oder wenn die klinische Symptomatik Anlass zur Sorge gibt, dass es sich um einen malignen oder phyllodischen Tumor handelt (schnelles Wachstum, Neuauftreten nach der Menopause usw.), wird eine Biopsie empfohlen. Fibroadenome mit epithelialen Anomalien, die bei der Kernbiopsie festgestellt werden, müssen chirurgisch entfernt werden, auch wenn das Auftreten von Malignität in oder neben einem durch Biopsie nachgewiesenen Fibroadenom selten ist.19 Fibroadenome ohne epitheliale Anomalien, die durch Kernbiopsie diagnostiziert werden, benötigen keine spezifische Nachsorge und können in Ruhe gelassen werden, wenn sie asymptomatisch sind. Für symptomatische Patientinnen, die eine definitive Behandlung für ein Fibroadenom wünschen, stehen die chirurgische Entfernung oder minimalinvasive Techniken wie ablative Verfahren und vakuumunterstützte Kernbiopsie zur Verfügung. Im Allgemeinen werden Frauen mit Fibroadenomen, die > 3 cm groß sind, zur chirurgischen Konsultation geschickt.

Chirurgische Exzision

Die chirurgische Exzision ist die am häufigsten angewandte Strategie zur endgültigen Behandlung eines Fibroadenoms. Jährlich werden etwa 500.000 Fibroadenome durch chirurgische Exzision behandelt.20 Eine Operation ist die beste Option für eine symptomatische Frau, und eine Beratung sollte in Betracht gezogen werden. Riesenfibroadenome, die auch als juvenile Fibroadenome bezeichnet werden, erfordern eine chirurgische Entfernung, da sie mit Komplikationen wie Brustverformung, potenzieller psychischer Beeinträchtigung und rascher Vergrößerung einhergehen, die zu venöser Stauung, Drüsenverformung, Drucknekrose und Geschwüren führen kann.20 Die chirurgische Entfernung ermöglicht zwar eine vollständige Resektion, birgt jedoch Risiken, die mit einer Vollnarkose verbunden sind, sowie ein größeres Potenzial für schlechte kosmetische Ergebnisse, die eine zusätzliche rekonstruktive Operation erfordern. Da Fibroadenome nicht bösartig sind, sollte ein wichtiges Behandlungsziel die Kosmese sein. Eine Studie von Cochrane et al. ergab, dass die besten kosmetischen Ergebnisse und die höchste Patientenzufriedenheit erzielt wurden, wenn < 10 % des Brustvolumens entfernt wurden.21 Minimalinvasive chirurgische Techniken, wie die endoskopische Lumpektomie, wurden zur Verbesserung der Kosmese angewandt. Bei diesem Verfahren werden drei kleine Schnitte in der mittleren Axillarlinie gesetzt, ein Trokar in die Tumorregion eingeführt und Kohlendioxidgas in die Brustwand insuffliert, um den Zugang zum Tumor zu erleichtern. Der Tumor wird dann seziert und je nach Ausgangsgröße entweder intakt oder stückweise mit einem Probenentnahmebeutel entnommen.20 Die endoskopische Entfernung durch diesen extramammären Ansatz wurde als beste Option für gutartige Brusttumore, wie z. B. Fibroadenome, in Anbetracht des jungen Alters der Patientenpopulation und der hervorragenden kosmetischen Ergebnisse vorgeschlagen.22 Dennoch ist die offene Exzision immer noch häufiger. Auch bei der offenen brusterhaltenden Chirurgie wird versucht, die Kosmese zu verbessern, indem Inzisionen im zirkumareolären Bereich oder in der Inframammarfalte vorgenommen werden.20

Minimalinvasive Techniken

Neben den minimalinvasiven chirurgischen Ansätzen wurden bei der Behandlung von Fibroadenomen auch minimalinvasive Verfahren in der Praxis eingesetzt. Die unter örtlicher Betäubung durchgeführten Techniken bergen nicht die Risiken einer Vollnarkose und sind im Vergleich zur offenen Chirurgie relativ schmerzfrei. Sie versprechen auch bessere kosmetische Ergebnisse, da bei perkutanen ablativen Techniken wenig bis gar kein Gewebe verloren geht. Bürobasierte Verfahren sind auch kostengünstiger. Chirurgische Techniken haben jedoch den Vorteil, dass sie nach der Entfernung eine zusätzliche pathologische Analyse ermöglichen.

Vakuum-unterstützte Brustbiopsie-Kleine (< 2 bis 3 cm) Fibroadenome können unter Bildführung mit einem vakuum-unterstützten Gerät entfernt werden, ähnlich dem, das für die vakuum-unterstützte Kernnadelbiopsie verwendet wird. Mit der Nadel werden mehrere Proben entnommen, bis die Masse vollständig entfernt erscheint. Eine vollständige Exzision ist nicht garantiert, und es kann zu Blutungen und Hämatomen kommen, da mehrere Proben für die Entfernung erforderlich sind, insbesondere wenn Fibroadenome > 2 cm groß sind. Die Hämatombildung liegt zwischen 0 % und 13 %.20 Die Entfernung der Läsion liegt zwischen 22 % und 98 %, abhängig von der Qualität der Bildgebungstechnik, der Nadelstärke und der ursprünglichen Größe der Läsion.20 Bei bösartigen Läsionen wird diese Technik aufgrund des Risikos einer unvollständigen Entfernung nicht angewandt. Trotz der unvollständigen Entfernung und dem daraus resultierenden Rezidivrisiko sind die Patientinnen mit dem Verfahren sehr zufrieden und ziehen es der chirurgischen Exzision vor.2 Die American Society of Breast Surgeons (ASBrS) befürwortet in ihrer Erklärung von 2008 die ultraschallgesteuerte perkutane Exzision von Fibroadenomen als sicheres, wirksames und gut verträgliches Verfahren mit minimalen Kosten, geringer Morbidität und wünschenswerten kosmetischen Ergebnissen.

Perkutane ultraschallgesteuerte Kryoablation – Die perkutane Kryoablation ist eine von der FDA zugelassene nicht-chirurgische Option für Patienten, die eine endgültige, minimal-invasive Behandlung eines Fibroadenoms wünschen. Die Kryoablation wird auch von der ASBrS in ihrer Erklärung von 2008 als sichere und wirksame Behandlung von Fibroadenomen befürwortet. Die sorgfältige Auswahl der Patienten erfolgt anhand der ASBrS-Kriterien für die Kryoablation von Fibroadenomen, einschließlich der Notwendigkeit einer Sichtbarkeit durch Ultraschall, einer definitiven histologischen Bestätigung durch eine Kernbiopsie und einer Größe < 4 cm. Obwohl die Kryoablation in der medizinischen Fachwelt eine anerkannte Behandlungsoption ist, wird sie nicht in großem Umfang eingesetzt, da sie von vielen Krankenkassen als Prüfverfahren eingestuft wird.

Kryoablationssysteme verwenden ein Kühlgas unter Druck in einer abgeschirmten Sonde, um das angrenzende Gewebe einzufrieren. Echte Gase ändern ihre Temperatur relativ zum Druck, wenn sie durch ein Ventil gepresst werden, und ein Wärmeaustausch mit der Umgebung wird verhindert. Dieses Prinzip wird als Joule-Thomson-Effekt oder Drosselungsprozess bezeichnet und ist die Grundlage der Kryoablationssysteme. Die Höhe und Richtung der Temperaturänderung hängt vom Joule-Thomson-Koeffizienten eines Gases ab, der die Geschwindigkeit der Temperaturänderung im Verhältnis zum Druck angibt. Aufgrund ihrer günstigen Koeffizienten werden in Kryoablationssystemen am häufigsten Stickstoff- oder Argongas verwendet.

Bei dem Verfahren wird nach Verabreichung einer Lokalanästhesie eine 9- oder 10-Gauge-Kryoablationssonde unter sonographischer Echtzeitführung in das Zentrum des Brusttumors eingeführt. Durch die mittlere Kammer der Zweikammersonde wird ein Hochdruckgas eingeleitet. An der Spitze der Sonde tritt das Gas in die Expansionskammer ein, wo der Druck abnimmt und das Gas abkühlt. Das kalte Gas absorbiert durch Wärmeleitung Wärmeenergie aus dem umgebenden Gewebe, wodurch die Gewebetemperatur sinkt und das angrenzende Gewebe gefriert, wodurch ein „Eisball“ entsteht (Abbildung 14). Die Gewebetemperatur ist in der Nähe der Sonde am kältesten und erreicht -140°C bis -160°C, und sie nimmt mit zunehmendem Abstand von der Sonde zu. Der sichtbare Rand des Eisballs stellt die 0°C-Isotherme dar, die nicht gewebetödlich ist. Die letale Isotherme ist nicht sichtbar. Sie befindet sich in der Regel mindestens 5 mm zentral zum äußeren Rand und weist je nach Gewebetyp letale Temperaturen von -20°C bis -40°C auf.23 Für eine wirksame Behandlung muss die letale Zone die gesamte Zielläsion mit einem Ablationsrand von mindestens 5 mm abdecken. Der Durchmesser des „Eisballs“ wird durch den Gasfluss und die Länge des „Eisballs“ durch die Länge der unisolierten Sonde bestimmt. Falls erforderlich, können mehrere Sonden verwendet werden, um die letale Zone zu vergrößern. Es muss darauf geachtet werden, dass der „Eisball“ nicht auf andere Strukturen übergreift. In einer Studie zur Kryoablation von Brustkrebs wurde gefordert, dass die Masse > 5 mm tief von der Haut und der Brustwarze entfernt sein muss.24 In der Praxis gibt es jedoch keine offiziellen Kriterien für einen akzeptablen Abstand zu anderen Strukturen. Techniken wie die Injektion von Kochsalzlösung, um einen Puffer zwischen der Masse/dem Behandlungsbereich und der Haut zu schaffen, können dazu beitragen, unbeabsichtigte Schäden zu vermeiden.

Das Verfahren der Kryoablation besteht aus einem Gefrier-Tau-Gefrier-Zyklus und kann je nach Tumorgröße bis zu 25 Minuten dauern. Dieser Zyklus zerstört die Tumorzellen durch direkte Zellschädigung und -tod, Gefäßverletzung und Ischämie sowie indirekte immunologische Mechanismen.25 Während des Einfrierens bildet sich intrazelluläres, extrazelluläres und intravaskuläres Eis. Intrazelluläres Eis verursacht eine Porenbildung in der Zellwand. Extrazelluläres Eis verringert das freie extrazelluläre Wasser und erhöht die extrazelluläre Osmolarität. Infolgedessen tritt Wasser aus dem intrazellulären Kompartiment aus, was zu Zellschrumpfung und Dehydrierung führt.

Beim Auftauen schmilzt extrazelluläres Eis vor intrazellulärem Eis, was zu einem Anstieg des freien extrazellulären Wassers führt. Die durch intravaskuläres Eis verursachte Endothelschädigung erhöht die vaskuläre Permeabilität und trägt zu einem Anstieg des extrazellulären Wassers und einem Rückgang der extrazellulären Osmolarität bei. Osmotische Gradienten zwingen das Wasser während des Auftauens ins Zellinnere, wodurch die Zellen anschwellen und platzen, was zu Zellschädigung und Tod führt.25 Eine verzögerte Immunreaktion führt dann zur Resorption des geschädigten Gewebes, wobei es bis zu einem Jahr dauert, bis das Fibroadenom und die Behandlungszone nicht mehr tastbar sind. Nach der Kryoablation von Fibroadenomen sind keine routinemäßigen bildgebenden Nachuntersuchungen für die Patienten erforderlich. Die Patienten werden klinisch überwacht, wobei der Schwerpunkt auf der Palpabilität des Fibroadenoms und der Behandlungszone liegt.

In mehreren Studien wurden die Ergebnisse der Kryoablation von Fibroadenomen untersucht. So stellten Littrup et al. fest, dass 89 % aller Fibroadenome, unabhängig von der ursprünglichen Größe, nach 12 Monaten nicht mehr tastbar waren.26 Kaufman et al. stellten 2004 fest, dass 75 % aller Fibroadenome nach einem Jahr nicht mehr tastbar waren und die Patientenzufriedenheit bei 92 % lag.27 2005 wiesen Kaufman et al. nach, dass 84 % der zuvor tastbaren Fibroadenome und 94 % der Fibroadenome ≤ 2 cm bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 2,6 Jahren nicht mehr tastbar waren, bei einer Patientenzufriedenheit von 97 %.28 Sie zeigten auch eine mediane Volumenreduktion der Behandlungszone von 99 % durch Ultraschall in diesem Nachbeobachtungsintervall.28 Hahn et al. zeigten, dass das durchschnittliche Volumen der Ablationszone nach einem Jahr um 75 % reduziert war, bei einer Patientenzufriedenheit von 96 %.29 Eine weitere Studie von Golatta et al. bewertete die Ergebnisse der Kryoablation bei Fibroadenomen < 3 cm und stellte fest, dass 93 % nach einem Jahr nicht mehr tastbar waren, bei einer Patientenzufriedenheit von 97 %.30 Die in diesen Studien gemeldeten unerwünschten Ereignisse waren geringfügig, einschließlich lokaler Hautveränderungen, Verhärtungen, Hämatomen und anhaltender Brustschmerzen.31, 32

Radiofrequenzablation (RFA) – Bei der RFA wird ähnlich wie bei der Kryoablation ein hochfrequenter elektrischer Wechselstrom über eine auf die Zielläsion zentrierte Sonde verabreicht. Der elektrische Strom erhitzt die Wassermoleküle im angrenzenden Gewebe und bewirkt eine Koagulation. Wassermoleküle kommen in neoplastischem Gewebe häufiger vor als in gesundem Gewebe.32 Außerdem sind neoplastische Gefäße abnormal und anfälliger für die koagulative Wirkung als gesunde Gefäße. Diese Eigenschaften führen zu einer bevorzugten Ablation von abnormalem Gewebe. Bei der RFA ist ein 1 cm breiter Geweberand um die Läsion erforderlich, was die Anwendung bei Läsionen in der Nähe der Haut, der Brustwand oder von Brustimplantaten einschränkt.32 Die meiste Literatur über RFA befasst sich mit Brustkrebs, und viele halten sie für die vielversprechendste Ablationsmethode bei Brustkrebs mit guten Langzeitergebnissen.33 Studien, die RFA bei Fibroadenomen untersuchten, sind begrenzt.32 Kleine Studien haben jedoch Erfolge gezeigt. Teh et al. berichteten über die RFA-Behandlung von zwei Patientinnen mit Fibroadenom, die beide bei der 6-monatigen Nachuntersuchung einen vollständigen klinischen und technischen Erfolg erzielten.34 Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um die Rolle der RFA bei der Fibroadenom-Behandlung besser abzugrenzen.

LaserablationBei der Laserablation wird eine dünne Faser perkutan entweder unter Ultraschall- oder MRT-Führung eingeführt. Über die Faser wird Laserlichtenergie mit geringer Leistung abgegeben, die das umliegende Gewebe erwärmt. Die Tumornekrose hängt von der Expositionszeit und der Gewebetemperatur ab.31 Die Gewebetemperaturen können mit MR-Thermometrie oder mit internen Temperaturmonitoren verfolgt werden.32 Fläche und Form der Nekrose lassen sich aufgrund der biologischen Variabilität, der Verkohlung der Faserspitze und der sich ändernden optischen und thermischen Eigenschaften des Gewebes während der Laserphotokoagulation nur schwer vorhersagen.31 Nur wenige Studien haben diese Technik zur Behandlung von Fibroadenomen eingesetzt. Während diese Technik in den wenigen durchgeführten Studien schnelle Behandlungszeiten und Erfolgsraten aufweist, die mit der Kryoablation von Fibroadenomen vergleichbar sind, traten häufiger Komplikationen auf, vor allem Hautverletzungen und Schmerzen.31 Daher wird sie in der klinischen Praxis nicht häufig eingesetzt.

High-Intensity Focused Ultra-sonography (HIFU)-Es handelt sich um eine relativ neue, völlig nichtinvasive ablative Technik, bei der ein von einem piezoelektrischen Wandler erzeugter Ultraschallstrahl entweder unter MRT- (MRgFUS) oder Ultraschallführung auf das Zielgewebe fokussiert wird.31,32 Der Ultraschallstrahl breitet sich als energiereiche Druckwelle durch das Gewebe aus und erhitzt das Zielgewebe auf 60-95 °C, was zu Proteindenaturierung und koagulierender Nekrose führt, ohne das umliegende gesunde Gewebe zu beeinträchtigen.31 Diese Technik hat sich bei der Behandlung von Brustkrebs als erfolgreich erwiesen, und klinische Studien der Phase II laufen derzeit.32 HIFU wird auch als Behandlung von Fibroadenomen untersucht. Hynynen et al. behandelten 11 Fibroadenome mit MRgFUS und erzielten einen technischen Erfolg von 72 %, definiert als partielle oder vollständige Nichtvergrößerung bei der Nachuntersuchung im MRT.35 Eine weitere Studie von Kovatcheva et al. zeigte eine Volumenverringerung von 72,5 % bei einer 12-monatigen Nachuntersuchung.36 Andere Studien laufen noch, wobei weitere Nachuntersuchungen der Patienten erforderlich sind. Obwohl vielversprechend, sind weitere Untersuchungen zur Anwendung dieser Technik bei Fibroadenomen erforderlich.

Schlussfolgerung

Fibroadenome sind häufige Brustgeschwülste, insbesondere bei Frauen unter 30 Jahren. Die bildgebenden Merkmale von Fibroadenomen überschneiden sich mit zahlreichen anderen gutartigen und bösartigen Brustgeschwülsten. Daher machen Fibroadenome einen großen Teil der Brustbiopsien aus. Angesichts der Gutartigkeit des Fibroadenoms und der Patientenpopulation ist die Kosmese ein zentrales Anliegen bei der Behandlung von Fibroadenomen. Die offene chirurgische Exzision ist nach wie vor die häufigste Behandlungsmethode. Mehrere minimalinvasive Techniken, insbesondere die ultraschallgesteuerte perkutane Kryoablation, wurden jedoch zur effektiven Behandlung von Fibroadenomen mit verbesserten kosmetischen Ergebnissen sowie anderen Vorteilen wie Kosteneffizienz, fehlenden Risiken einer Vollnarkose und erhöhtem Patientenkomfort eingesetzt.

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