7 – ORIGINALARTIKEL
GENITALIEN, FEMALE

Fibrinkleber und die Synthese des Scheidengewölbes bei abdominalen Hysterektomien an weiblichen Kaninchen1

Adesivo de fibrina e a síntese da cúpula vaginal após histerectomia abdominal em coelhos fêmeas

Ari Gonçalves LimaI; Murched Omar TahaII; Henri Chaplin RivoireIII; Anna Tereza Negrini FagundesIV; Djalma José FagundesV

IMD, Assistenzprofessor, Abteilung für Chirurgie, FURG, Rio Grande-RS, Brasilien
IIPhD, Assoziierter Professor, Abteilung für chirurgische Techniken und experimentelle Chirurgie, Abteilung für Chirurgie, UNIFESP, Sao Paulo-SP, Brasilien
IIIPhD, Assoziierter Professor, Leiter der Abteilung für Chirurgie, FURG, Rio Grande-RS, Brasilien
IVDiplomstudent, Santo Amaro University Medical School (UNISA), Sao Paulo-SP, Brasilien
VPhD, Außerordentlicher Professor, Abteilung für chirurgische Techniken und experimentelle Chirurgie, Abteilung für Chirurgie, UNIFESP, Sao Paulo-SP, Brasilien

Korrespondenz

ABSTRACT

Zweck: Untersuchung der Wirksamkeit von Fibrinkleber im Vergleich zu Polyglykolsäurenaht zur Förderung des Verschlusses des Vaginalgewölbes von Kaninchen nach abdominaler Hysterektomie.
METHODEN: Zwanzig weibliche, erwachsene Neuseeland-Kaninchen wurden einer abdominalen Hysterektomie unterzogen und nach dem Zufallsprinzip auf eine Polyglykolsäurenaht (G-PA / n=10) oder einen Fibrinkleberverschluss des Vaginalgewölbes (G-FG / n=10) verteilt. Die Röntgenuntersuchung ermöglichte die Identifizierung von Scheidengewölbenahtstörungen oder Fisteln zur Harnblase oder zum Rektum. Die Videovaginoskopie ermöglichte es, das Vorhandensein von Zellulitis, Abszessbildung, Gewebegranulation oder Granulom festzustellen. Der Test zum Platzen der Vaginalmanschette ermöglichte die Feststellung des Entweichens von Luftblasen und die Aufzeichnung des Drucks beim Zerreißen. Mit Picrosirius-Rot gefärbte histologische Schnitte ermöglichten die Messung der Heilung des fibrösen Gewebes.
ERGEBNISSE: Die Videovaginoskopie ergab einen signifikanten Unterschied (Fisher-Test p<0,3142) des Granulationsgewebes bei den Tieren mit G-PA (40 %) im Vergleich zu denen mit G-FG (20 %). Die grobe Inspektion zeigte das gleiche Verhältnis im Granulationsgewebeaufkommen (Fisher-Test p< 0,1749) bei G-PA (50%) und G-FB (20%). Die viszerale Adhäsion an der Scheidengewölbewunde war statistisch signifikant (Fisher-Test p< 0,1749) bei G-PA (50%) und G-FG (20%). Der Rupturdruck (mm Hg) des Bersttests war bei den Tieren mit G-PA (61,5±19,3) und G-FG (72,5±21,9) ähnlich (p<0,0421). Die Kollagenmatrix der Wundheilung des Gewölbes war ähnlich (p<0,0231) zwischen G-PA (31,63±15) und G-FG (23,2±13,2).
ZUSAMMENFASSUNG: Der Verschluss des Vaginalgewölbes mit Fibrinkleber ist ein sicheres und zuverlässiges Verfahren nach einer abdominalen Hysterektomie im weiblichen Kaninchenmodell.

Schlüsselwörter: Hysterektomie. Fibrin-Gewebeklebstoff. Vagina. Kaninchen.

RESUMO

Ziel: Untersuchung der Wirksamkeit von Fibrin-Gewebeklebstoff und Naht mit Polyglykolsäurefaden zur Förderung des Verschlusses der Vaginalkuppel bei weiblichen Kaninchen nach abdominaler Hysterektomie.
METHODEN: Zwanzig weibliche, erwachsene Neuseeland-Kaninchen wurden einer abdominalen Hysterektomie unterzogen und erhielten eine Naht des Vaginaldoms mit Polyglykolsäurefaden (G-PA / n=10) oder Fibrinkleber (G-FG / n=10). Eine radiologische Untersuchung wurde durchgeführt, um Blasen- oder Mastdarmdehiszenzen oder Fisteln festzustellen. Die Videovaginoskopie wurde durchgeführt, um das Vorhandensein von Sekreten, Abszessen, Granulationsgewebe oder fremdkörperartigen Granulomen festzustellen. Zur Feststellung der Durchgängigkeit der Naht wurde ein in vitro Berstdrucktest mit Wasser durchgeführt. Narbengewebe wurde durch Anfärbung mit Picrosiriusrot untersucht, um fibröses Gewebe zu messen.
ERGEBNISSE: Die Videovaginoskopie zeigte einen signifikanten Unterschied (Fisher-Test p<0,3142) im Granulationsgewebe in der G-PA-Gruppe (40 %) gegenüber der G-FG-Gruppe (20 %). Die makroskopische Analyse zeigte die gleiche Beziehung zum Granulationsgewebe (Fisher’s Test p< 0,1749) mit G-PA (50%) und G-FB (20%). Die viszerale Adhärenz an der Vaginalkuppel war statistisch signifikant (Fisher-Test p< 0,1749) bei G-PA (50%) und G-FG (20%). Der Berstdruck (mmHg) war bei den Tieren der Gruppen G-PA (61,5±19,3) und G-FG (72,5±21,9) ähnlich (p<0,0421). Die kollagene Matrix des Narbengewebes zeigte ähnliche Ergebnisse (p< 0,0231) zwischen G-PA (31,63±15) und G-FG (23,2±13,2).
SCHLUSSFOLGERUNG: Der Verschluss der Vaginalkuppel mit Fibrinkleber ist ein sicheres und zuverlässiges Verfahren nach abdominaler Hysterektomie bei weiblichen Kaninchen.

Deskriptoren: Hysterektomie. Adesivo Tecidual de Fibrina. Vagina. Coelhos.

Einführung

Die Hysterektomie ist ein weit verbreiteter chirurgischer Eingriff und wird bei 20% bis 30% der Frauen bis zum 6. Lebensjahrzehnt durchgeführt. In den Vereinigten Staaten von Amerika werden jedes Jahr etwa 600.000 Hysterektomien durchgeführt1,2. Ultimate Data-SUS (Public Health Service – Brasilien) meldete 65.569 Hysterektomien in Brasilien3.

Die Sterblichkeitsrate liegt bei etwa 3%, die postoperative Morbidität kann jedoch 42,8% erreichen4. Vaginaler eitriger5,6 oder hämorrhagischer Ausfluss7,8, Damm- oder Unterbauchschmerzen9, Beschwerden beim Wasserlassen10, Dyspareunie oder postkoitales Spotting5,10 waren häufig zu beobachten. Diese Symptome wurden mit Problemen in Verbindung gebracht, die die Vaginalmanschette betrafen, darunter Blutungen9, Hämatome7,11, Zellulitis9,12, Abszessbildung9 , Gewebegranulation9,13, Granulome9,13 oder viszerale Adhäsionen am Vaginalgewölbe14. Das Auftreten dieser Komplikationen könnte mit der Technik (offene oder geschlossene Vaginalmanschette) oder mit der Art der Naht der Vaginalmanschette zusammenhängen15.

Generell sollte ein angemessenes chirurgisches Management der Vaginalmanschette technisch einfach sein, das Risiko einer Infektion, einer Dehiszenz und eines Blutverlustes minimieren und die Häufigkeit von Spätkomplikationen wie einer Granulation des Manschettengewebes verringern16. Bei der Naht der Vaginalmanschette kam es zu Granulationsgewebe mit einfachem Katgut (26 %) oder chromhaltigem Katgut (40 %). Die Technik des Nichtverschlusses wurde mit Verwachsungen der Beckenvene in Verbindung gebracht (47 %)17.

Der Fibrinkleber ist ein gängiger biologischer chirurgischer Klebstoff, der in verschiedenen Organen und Geweben eingesetzt wird, darunter auch in Gebärmutter und Gebärmutterröhre18-21. Er wird als sicheres und zuverlässiges Material für hämostatische und Nahtverfahren verwendet. Als Derivat des menschlichen Plasmas ruft Fibrin eine leichte und vorübergehende Entzündungsreaktion hervor und wird innerhalb weniger Tage vollständig resorbiert. Wir stellten die Hypothese auf, dass der Fibrinkleber seine positiven Auswirkungen auf die entzündliche Heilung des Vaginalgewölbes durch die Beeinträchtigung der Granulationsgewebebildung und mit dem Vorteil der Verhinderung weiterer Granulome erreichen kann.

Das Ziel dieser Studie ist es daher, die Wirksamkeit von Fibrinkleber im Vergleich zu Polyglykolsäurenaht zu untersuchen, um den Verschluss des Vaginalgewölbes von Kaninchen nach abdominaler Hysterektomie zu fördern und die Entzündungsreaktion zu überprüfen.

Methoden

Das Studienprotokoll (#971/00) wurde von der institutionellen Ethikkommission der Bundesuniversität São Paulo, São Paulo, Brasilien, genehmigt. Alle Verfahren entsprachen den Regeln des brasilianischen Komitees für Tierversuche (COBEA) und den Richtlinien für die Pflege und Verwendung von Labortieren.

Tiere und Gruppen

Die Tiere wurden in den Tieranlagen der Bundesuniversität Rio Grande (FURG – RS – Brasilien) gemäß den entsprechenden Richtlinien untergebracht und gehalten. Zwanzig weibliche, 8 Monate alte Neuseeland-Albino-Kaninchen mit einem Gewicht zwischen 3.850 und 4.500 g wurden nach dem Zufallsprinzip in die Gruppen Polyglykolsäure-Naht (G-PA / n=10) und Fibrinkleber (G-FG / n=10) eingeteilt.

Anästhesieverfahren

Alle chirurgischen Eingriffe wurden unter Vollnarkose nach dem folgenden Standardprotokoll durchgeführt. Nach sechsstündigem Fasten für feste Nahrung und vierstündigem Fasten für flüssige Nahrung erhielten die Tiere eine intramuskuläre Injektion (2 ml/Kg) einer Anästhesielösung aus Zolazepamchlorid (125 mg) und Tiletaminchlorid (125 mg) in 5 ml destilliertem Wasser (ZoletilTM, Virbac Lab. – São Paulo- Brasilien). Die Analgesie wurde durch intramuskuläre Injektion (0,05mg/Kg) von Fentanilzitrat (FentanilTM, Janssen Cilag Indústria Farmacêutica – São Paulo – Brasilien) gewährleistet. Unmittelbar nach der Narkoseeinleitung wurde eine einmalige intramuskuläre Dosis (200mg/Kg) Natrium-Cephalotin (Laboratório Teuto Brasileiro – São Paulo Brasilien) verabreicht.

Chirurgisches Verfahren der abdominalen Hysterektomie

Das Tier wurde in Rückenlage fixiert und unter aseptischen Bedingungen wurde eine mediane Laparotomie durchgeführt. Die beiden Gebärmutterhörner wurden abgeklemmt und aus der Bauchhöhle gezogen, um die rechten und linken Gebärmuttergefäße freizulegen, die alle vernäht und entfernt wurden. Das Scheidengewölbe wurde nun abgeklemmt und der Uterus durch einen Skalpellschnitt 0,5 mm vom oberen Rand der Klemme entfernt reseziert (Abbildung 1).

Bei den Tieren der Nahtgruppe (G- PA) wurden die Grenzen der vorderen und hinteren Schichten des Scheidengewölbes durch fünf unterbrochene Nähte aus Polyglicolsäure 3.0 verschlossen (Abbildung 2).

Bei den Tieren der Gruppe Fibrin (G- FG) wurden die Ränder des Vaginalgewölbes mit 0,25 ml Fibrinkleber (TissucolTM, Baxter do Brasil – São Paulo – Brasilien) sanft bestrichen, um eine leichte Klebeschicht zwischen den vorderen und hinteren Rändern des Vaginalgewölbes zu erzeugen. Nach sieben Minuten wurde die Klemme entfernt (Abbildung 3). Die muskelaponevrotische Bauchwand wurde mit unterbrochenen Polyglykolnähten 3.0 und die Haut mit einer einzelnen Reihe von Nylonnähten 4.0 verschlossen.

Sechs Wochen Nachbeobachtung

In der Beobachtungszeit wurde das Auftreten von Fieber, Schnittinfektionen oder Abszessen, flüssigen Stühlen oder Verunreinigungen des Futters oder Trinkwassers aufgezeichnet. Alle fünf Tage wurde das Gewicht kontrolliert. Sobald ein Anzeichen von schwerem Leiden festgestellt wurde, brach der Tierarzt die Untersuchung ab und die Tiere wurden zur Euthanasie geschickt.

Röntgenuntersuchung

Am 45. Tag wurden die Tiere unter Narkose einer Röntgenuntersuchung unterzogen (SiemensTM – Heliophos 4b Com Image – 320mA, 50 Kv – Bildverstärker). Eine Foley-Sonde (10Fr) wurde in die Vaginalhöhle eingeführt, der Ballonet wurde mit 5 ml destilliertem Wasser aufgeblasen und durch den zweiten Kanal wurden 5 ml einer röntgendichten Lösung mit 0,65 mg Megluminjodamin (TelebrixTM – Aspen Farmacêutica S/A – São Paulo – Brasilien) injiziert. Die Röntgenplatten mit einer Belichtungszeit von 0,0016s ermöglichten es, vaginale Nahtaufrisse oder Fisteln zur Harnblase oder zum Rektum zu erkennen.

Videovaginoskopie-Studie

Die Videovaginoskopie wurde unmittelbar nach der Röntgenuntersuchung durchgeführt, wobei ein optischer StorzTM 5mm/30o verwendet wurde, der mit einer Mikrokamera SamsungTM Digital Color CCs-212N, einer 300 Watt Xenon StorzTM-Quelle, gekoppelt war, und die Bilder von Telecan StorzTM erfasst und auf einen Sony Color MonitorTM übertragen wurden. Die Vagina wurde mit 8 ml Kochsalzlösung aufgedehnt und das Vaginalgewölbe wurde untersucht, um das Vorhandensein von Zellulitis, Abszessbildung, Gewebegranulation oder Granulom festzustellen.

Probenentnahme und Euthanasie

Ein U-förmiger Einschnitt an der Bauchdecke ermöglichte einen sicheren Zugang zur Bauchhöhle und die Identifizierung eventueller Verwachsungen. Nach der groben Inspektion des Abdomens wurde die gesamte Vagina vorsichtig reseziert. Die Euthanasie erfolgte durch intravenöse Injektion von Kaliumchlorid (2 ml) bis zum kardio-respiratorischen Stillstand.

Bersttest der Vaginalmanschette

Der In-vitro-Bersttest wurde durch Einführung einer 15-Fr-Foley-Sonde mit zwei Wegen durchgeführt, die mit dem aufgeblasenen Ballonett im Vaginalostium befestigt wurde. Der zweite Sondenweg wurde mit einer Y-Vorrichtung verbunden. Ein Zweig war mit einer 20-ml-Spritze (für die Injektion von Luft) und ein anderer Zweig mit einem Manometer (Welch Allyn TycosTM – USA) verbunden, um den intravaginalen Druck (mm Hg) zu messen. Die Vagina wurde in Kochsalzlösung getaucht, und der Druck wurde durch Luftinjektion schrittweise erhöht, bis die Gewölbenaht riss, was durch das Entweichen von Luftblasen angezeigt wurde. Der Rupturdruck wurde aufgezeichnet.

Histologisches Verfahren

Die Vaginaproben wurden in 10%iger Formalinlösung fixiert, in Paraffin eingebettet und 5 µm große Schnitte geschnitten und mit Picrosiriusrot gefärbt. Für alle Gruppen wurden drei zufällige histologische Schnitte entlang der Nahtlinie angefertigt. Die histologische Bewertung wurde von einem unabhängigen Pathologen vorgenommen, der keine Kenntnis von den Versuchsgruppen hatte, aus denen die Proben stammten. Die Bilder wurden mit einer hochauflösenden Kamera von einem CARL ZEISS AxilabTM Lichtmikroskop aufgenommen. Die Software Image Pro Plus Version 4.5TM (Media Cybernetics, Silver Spring, MD, USA) wurde für die Analyse der Morphometriedaten verwendet.

Statistische Analyse

Die statistische Methodik stellte die qualitativen Variablen durch absolute (n), relative (%) Häufigkeit und die quantitativen Variablen durch Mittelwert, Standardabweichung (sd) und Median dar. Das Signifikanzniveau von 0,05 (α < 5%) wurde angenommen, und deskriptive Niveaus (p), die unter diesen Werten lagen, wurden als signifikant angesehen.

Ergebnisse

Die chirurgische Eingriffszeit bei der G-PA betrug 22,8 (±3,4) Minuten und 24,6 (±4,4) Minuten bei der G-FG. Sie war statistisch nicht signifikant (Fisher-Test p<0,023).

Die Röntgenuntersuchung zeigte bei einem Tier der G-PA den Austritt von röntgendichter Lösung in die Bauchhöhle, die einen begrenzten Raum (weniger als 0,5 ml) bildet. Dieses Vorkommen von 10% war statistisch nicht signifikant.

Die Videovaginoskopie zeigte einen signifikanten Unterschied (Fisher Test p<0,3142) von Granulationsgewebe bei den Tieren von G-PA (40%) im Vergleich zu G-FG (20%). Die grobe Inspektion zeigte das gleiche Verhältnis im Auftreten von Granulationsgewebe (Fisher-Test p< 0,1749) bei G-PA (50%) und G-FB (20%).

Bei der Videovaginoskopie und der groben Inspektion wurden keine Abszesse, Zellulitis oder Fisteln festgestellt.

Das Auftreten von viszeralen Adhäsionen an der Bauchwandwunde war in beiden Gruppen ähnlich und unterschied sich statistisch nicht (Fisher-Test p<0,50) bei G-PA (30%) und G-FG (20%). Andererseits war die viszerale Adhäsion an der Scheidengewölbewunde statistisch signifikant (Fisher-Test p< 0,1749) bei G-PA (50%) und G-FG (20%).

Der in vitro Bersttest (Abbildung 4) zeigte keine statistischen Unterschiede (p<0,0421) bei den Tieren von G-PA (61,5±19,3) und G-FG (72,5±21,9).

Die Kollagenmatrix der Wundheilung im Gewölbe (Abbildung 5) war zwischen G-PA (31,63±15) und G-FG (23,2±13,2) ähnlich (p<0,0231).

Diskussion

Eine kurze Übersicht in den letzten sechs Jahren über die chirurgische Behandlung des Vaginalgewölbes nach totaler abdominaler Hysterektomie zeigte nur Berichte beim Menschen5-15. In allen Berichten werden die Beziehungen zwischen den chirurgischen Techniken des Vaginalverschlusses und den postoperativen Beschwerden aufgezeigt. Es wurden keine Berichte mit einem Tiermodell identifiziert.

Das Hauptproblem stand im Zusammenhang mit zwei chirurgischen Verfahren: offener oder geschlossener Verschluss des Vaginalgewölbes. Die Raten von vaginalem Ausfluss5-8, Hämatomen7,11, sexueller Dysfunktion5,10, viszeralen Adhäsionen14,16, Fieber und Infektionen9, vaginaler Granulation9,13,14,16 wurden diskutiert und verschiedene Verbesserungen der Operationstechniken vorgeschlagen. Die unterschiedlichen Patientenproben und Nahtmaterialien sowie die korrelierten Verfahren wirken als einschränkender Faktor, um einen Konsens zu erzielen.

Wir haben hiermit ein Tiermodell vorgeschlagen, das ein Standardmodell fördern soll, das eine rationale und kontrollierte Betrachtung der zahlreichen beteiligten Variablen ermöglicht. Zu diesem Zweck wurde zunächst ein Vergleich zweier Verschlussverfahren getestet.

Die totale abdominale Hysterektomie mit vaginalem Gewölbeverschluss wird häufiger berichtet als die offene Gewölbetechnik15,17, wahrscheinlich aufgrund der längeren Operationszeit des offenen Verfahrens. Diese längere Operationszeit bei der Technik des offenen Gewölbes ist darauf zurückzuführen, dass sowohl eine Peritonealabdeckung als auch hämostatische Nähte um die Vaginalmanschette erforderlich sind. In der vorliegenden Studie wurde das Peritoneum in beiden Gruppen nicht vernäht, und es wurden keine signifikanten Unterschiede (Fisher-Test p<0,023) bei der Operationszeit mit Naht oder Kleber festgestellt, obwohl der Fibrinkleber etwa sieben Minuten für die vollständige Polymerisation benötigte. Die hämostatischen und adhäsiven Eigenschaften des Fibrinklebers ermöglichten es, den hämorrhagischen Verlust zu verhindern und gleichzeitig den Verschluss der Gewölberänder zu fördern.

Beim Verfahren des geschlossenen Gewölbes ist die Beckenflüssigkeitsansammlung wahrscheinlich das Ergebnis einer Mischung aus Blut, Lymphflüssigkeit, seröser Flüssigkeit und nekrotischen Trümmern, die sich um das Vaginalgewölbe ansammeln15,22. Die organische Reaktion auf das Nahtmaterial und die Ischämie, die durch eine fortgesetzte oder unterbrochene Naht gefördert wird, dürften für die Hauptmenge der Nekrosenreste verantwortlich sein. Daher könnte der chirurgische Klebstoff wie der Fibrinkleber ein wirksames Verfahren sein, um den Verschluss des Gewölbes mit weniger Nekrosen zu fördern und gleichzeitig die Hämostase zu unterstützen. Die Ergebnisse der Videovaginoskopie und der groben Inspektion bestätigten, dass bei den Tieren, die mit Fibrinkleber verschlossen wurden, weniger Granulationsgewebe und Entzündungsreaktionen auftraten.

Die Entnahmerate lag zwischen 34 und 66 % bei der geschlossenen Operation und 40 % bei der offenen Manschettenoperation, und die Infektionsrate war bei der offenen Operation hoch23,24. Das Fehlen von Abszessen, Zellulitis oder Fisteln in beiden Gruppen bestätigte die Angemessenheit des Tiermodells und die Leistungsfähigkeit der Operationstechnik. Nur ein Tier aus der Nahtgruppe wies eine Fistel mit einer kleinen Ansammlung von röntgendichter Lösung auf der rechten Seite des Vaginalgewölbes auf.

Die viszerale Adhäsion an der Bauchwunde war in beiden Gruppen ähnlich, aber die Adhäsionen am Vaginalgewölbe waren in der Nahtgruppe signifikant höher. Das Fibrin ist ein biologisches Derivat und führt zu einer geringeren Entzündungsreaktion in allen anderen Geweben, in denen es verwendet wurde. Dies dürfte die Schlüsselrolle bei der geringeren Adhäsionsbildung spielen.

Wie bereits erwähnt, gab es in den letzten sechs Jahren keine Berichte über ein Tiermodell für den Verschluss des Gebärmuttergewölbes. Das hier beschriebene Tiermodell schien praktikabel und relevant für weitere Studien zu sein. Zumindest lassen die Ergebnisse darauf schließen, dass das Fibrin einen wirksamen Verschluss des Vaginalgewölbes bei geringerem Auftreten von Vaginalausfluss, weniger Granulationsgewebe und mit einer ähnlichen Widerstandsfähigkeit wie bei einer unterbrochenen Polyglycol-Naht ermöglicht. Das Verfahren könnte als experimentelles Verfahren für weitere Forschungen zum Verschluss des weiblichen Gebärmuttergewölbes, vor allem bei der vaginalen Hysterektomie, in Betracht gezogen werden.

Schlussfolgerung

Der Verschluss des Vaginalgewölbes mit Fibrinkleber ist ein sicheres und zuverlässiges Verfahren nach abdominaler Hysterektomie im weiblichen Kaninchenmodell.

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Korrespondenz:
Henri Chaplin Rivoire
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Received: August 11, 2008
Besprechung: 14. Oktober 2008
Akzeptiert: 18. November 2008
Interessenkonflikt: keiner
Finanzielle Quelle: CAPES

Wie wird dieser Artikel zitiert
Lima AG, Taha MO, Rivoire HC, Fagundes ATN, Fagundes DJ. Fibrinkleber und die Synthese des Vaginalgewölbes bei weiblichen Kaninchen nach abdominalen Hysterektomien. Acta Cir Bras. 2009 Jan-Feb;24(1). Verfügbar unter URL: http://www.scielo.br/acb
1 Forschung durchgeführt in der Abteilung für chirurgische Technik, Abteilung für Chirurgie, Bundesuniversität Rio Grande (FURG) und im Programm für Chirurgie und Experimente, Abteilung für operative Technik und experimentelle Chirurgie, Abteilung für Chirurgie, Bundesuniversität von São Paulo (UNIFESP), Brasilien.