Tässä sairaanhoitajille suunnatussa blogissa Helen Cowan kääntyy Cochrane-kirjaston puoleen etsiessään näyttöä virtsakatetrin hoitokäytäntöjen perustaksi.

Miten usein kiinteä virtsakatetri tulisi vaihtaa? Ovatko katetrin huuhtelut tehokkaita? Minkälainen katetri vähentää virtsatieinfektioiden määrää?

13 vuotta akuutissa hoitotyössäTerveydentila (tai terveystilan jaksot), joka puhkeaa nopeasti ja on lyhytaikainen. Enemmän leikkauksia, saattohoitoa ja hoitokotiympäristöä, toivoin saavani vastauksia näihin kysymyksiin.

Virtsakatetrien osalta olen nähnyt kaiken

Vähäinen nesteen saanti, munuaistoiminnan heikkeneminen ja etenevä dementia tuovat uusia haasteita virtsakatetrin hoitoon

Ensimmäinen harjoittelupaikkani sairaanhoitajaksi opiskelevana oli urologian osastolla, jossa katetrit ohjattiin helposti asiantuntevien ohjaajien toimesta, katetrien päihin asennettiin flip-flo-venttiilejä, jotta virtsarakko harjaantuisi pidättämään yhä suurempia määriä virtsaa, ja me sairaanhoitajat juoksimme kilpaa tyhjentämään puhkeavia virtsapusseja, kun virtsa virtasi vapaasti leikkauksen jälkeisen virtsarakon huuhtelun aikana (eräs kekseliäs hoitaja kytki ketjun yöpusseja peräkkäin pysyäkseen mukana kysynnässä).

Sen jälkeen olen hoitanut neurologisessa kuntoutuksessa, työskennellyt neurogeenisten rakkojen parissa selkäydinvamman jälkeen ja neurokirurgiassa, jossa olen seurannut tiukasti virtsan tuotantoa aivolisäkeleikkauksen jälkeen diabeteksen insipiduksen varalta. Tällä hetkellä työskentelen vanhainkodissa, jossa huono nesteen saanti, munuaisten toiminnan heikkeneminen ja etenevä dementia asettavat uusia haasteita katetrin hoidolle.

Hoitaessani erästä perheenjäsentä tajusin kuitenkin ensimmäisen kerran, että joillekin ihmisille tukkeutunut virtsakatetri voi merkitä elämän ja kuoleman välistä eroa. Autonominen dysrefleksia on lääketieteellinen hätätilanne, joka voi esiintyä selkäydinvammautuneella potilaalla: ärsyke, kuten tukkeutunut katetri, voi laukaista liiallisen sympaattisen hermovasteen, joka johtaa verenpainetautiin, aivohalvaukseen, kouristuksiin, sydänpysähdykseen ja kuolemaan (Cowan, 2015).

Verta, hikeä ja kyyneleitä katetrien aiheuttamana

Verta, hikeä ja kyyneleitä

Autonominen dysrefleksiataipumuksen häiriintyminen (autonominen dysrefleksiataipumuksen häiriintyminen) on äärimmäinen ja harvinainen tila. Sisäiseen virtsaputkikatetriin liittyy kuitenkin yleisesti muita komplikaatioita ja haittavaikutuksia.

Verta virtsassa on yksi tällainen esimerkki, joka on usein seurausta virtsateiden traumasta (joko katetrin asettamisen aikana tai kun katetria on vahingossa vedetty). Olen nähnyt virtsan olevan niin täynnä verta, että sitä on kuvailtu ”mustaherukkahillon virtsaksi”.

Kuumeen aiheuttama hikoilu voi johtua myös katetrin asettamisesta: lähes kaikille katetrin käyttäjille kehittyy bakteriuria neljän viikon kuluessa katetrin asettamisesta (Cooper ym., 2016); ihmisillä, joilla on kiinteä katetri, on jopa 6,5 kertaa todennäköisempi virtsatieinfektio (Shepherd ym., 2017). Mikro-organismien lähteenä toimivat potilaan oma paksusuolen ja välilihan kasvisto sekä terveydenhuollon ammattilaisten kädet.

Työskennellessäni sydänkirurgian parissa gentamysiini-injektio edelsi aina katetrin asettamista riskin minimoimiseksi Tapa ilmaista tapahtuman toteutumisen todennäköisyys, joka ilmaistaan tapahtumien lukumääränä jaettuna havaintojen tai henkilöiden kokonaismäärällä. Se voidaan ilmaista seuraavasti: ”mahdollisuus kaatua oli yksi neljästä” (1/4 = 25 %). Tämä mittari on hyvä riippumatta tapahtumien yleisyydestä eli siitä, ovatko ne yleisiä vai harvinaisia. Enemmän infektioita: Erityisen tärkeää potilaalle, joka on menossa sydänläpän tekonivelleikkaukseen, koska katetriin liittyvä virtsatieinfektio (CAUTI) voi johtaa sekundaariseen bakteremiaan veressä (Shepherd ym., 2017).

Ja olen nähnyt todellisia kyyneleitä vuodatettavan katetroinnin seurauksena: hyvin todellista kipua, joka aiheutuu katetrin asettamisesta, katetrin tukkeutumisesta ja siitä, että katetri vedetään epähuomiossa ulos, kun ilmapallo on vielä täytetty; perikatetrivuodon aiheuttamaa hämmennystä. Nämä tekijät vaikuttavat epäilemättä potilaan elämänlaatuun. Katetrien taloudelliset kustannukset saattavat myös saada budjetin haltijat kavahtelemaan.

Koko hoitotyöni ajan olen etsinyt katetrinhoitoon liittyviä tutkimuksia yrittäessäni minimoida veren, hien ja kyynelten aiheuttaman elämän virtsakatetrin kanssa. Käännyin Cochrane-kirjaston puoleen vastatakseni joihinkin katetrinhoitoa koskeviin kysymyksiin ja keskityin erityisesti pitkäaikaisiin kiinteästi asennettaviin virtsakatetreihin (jotka pysyvät virtsarakossa pitkään) pikemminkin kuin lyhytaikaisiin kiinteästi asennettaviin katetreihin tai ajoittaisiin katetreihin (jotka asetetaan virtsarakon tyhjentämiseksi ja poistetaan sitten).

Vähentävätkö erikoisvalmisteiset virtsakatetrit CAUTI-tautien riskiä?

Vai pitäisikö jokaisella katetrilla olla hopeinen vuori? Tai sitten pitäisi jokaisella katetrilla olla hopeinen vuori?” Jotkin katetrit on kyllästetty antiseptisillä tai antibakteerisilla aineilla: hopea on yleisesti valittu bakteereja tuhoavaksi aineeksi. Toiset katetrit on päällystetty silikonilla tai hydrogeelillä, mutta CAUTI:n suhteellisista määristä katetrityyppejä vertailtaessa tiedetään vain vähän.

Jahn ym. (2012) tekivät Cochrane-katsauksen, jossa tarkasteltiin erityyppisten virtsakatetrien suhteellisia ansioita infektioiden vähentämisessä. Tutkimuksessa tunnistettiin 3 pientä ja suhteellisen vanhaa tutkimusta. Yhdessä tutkimuksessaTutkimus terveydenhuollon ongelmasta. Tutkimuskysymyksiin vastaamiseen käytetään erityyppisiä tutkimuksia, esimerkiksi satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia tai havainnointitutkimuksia. Lisää vuodelta 1996, 12 potilasta testasi hopea- ja silikonikyllästettyjä katetreja ja vaihtoi katetrityyppiä kahden viikon välein. Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessaTutkimus, jossa osallistujat jaetaan satunnaisesti ryhmiin. Ryhmälle (interventioryhmä) annetaan testattava interventio (esimerkiksi lääke, leikkaus tai liikunta) ja sitä verrataan ryhmään, joka ei saa interventiota (kontrolliryhmä). Lisää vuodelta 1979, 21 potilaalle käytettiin joko PVC- tai lateksi- tai silikonikatetreja; toisessa tutkimuksessa vuodelta 1991 satunnaistettiinSatunnaistaminen on prosessi, jossa tutkimukseen osallistuvat ihmiset jaetaan satunnaisesti ryhmiin. Yhdelle ryhmälle (interventioryhmä) annetaan testattava interventio (esimerkiksi lääke, leikkaus tai liikunta) ja sitä verrataan ryhmään, joka ei saa interventiota (kontrolliryhmä). Enemmän 69 potilasta hydrogeeli- tai silikonipäällysteisiin katetreihin.

Pahoittelevaa on se, että kaikissa tutkimuksissa kaikilla osallistujilla oli CAUTI: minkään katetrityypin ei osoitettu vähentävän merkittävästi infektioiden osuutta (tosin vuoden 1991 tutkimuksessa on mahdollista, että hydrogeelipäällysteiset katetrit suojasivat silikonipäällysteisiä katetreja enemmän).

Katsauksen kirjoittajat päättelevät, että tutkimukset olivat liian pieniä ja luottamusvälit liian laajoja luotettavan näytön antamiseksi. Tärkeää on, että tutkimuksissa tarkasteltiin vain CAUTI-tapausten määrää: entä haittatapahtumat, kuten verenvuoto tai epämukavuus?

Ovatko virtsakatetrin huuhtelut tehokkaita?

Muistan vieläkin sen nöyryytyksen, jota koin melko uutena sairaanhoitajana neurokirurgisella osastolla, kun vanhempi sairaanhoitaja määräsi minut lopettamaan katetrin huuhtelun suorittamisen. Hän puhui arvovaltaisesti; pelkäsin, että olin jotenkin aiheuttanut vahinkoa.

Mielipiteet katetrin huuhteluista jakautuvat edelleen (Healthtalk, 2014). Olen nähnyt katetrin tukkeutumisen aiheuttavan kipua ja ahdistusta; huuhtelut voivat kuitenkin aiheuttaa verenvuotoa trauman kautta. Cochrane-katetrin katsauksessa ilmaistaan huoli siitä, että ”huuhtelujen käyttö voi vahingoittaa virtsarakon limakalvoa ja lisätä infektioiden määrää suljetun katetrijärjestelmän avaamisen vuoksi” (Shepherd ym., 2017: 7). Samassa katsauksessa myönnetään, että seurauksena voi olla myös verenpaineen muutoksia ja virtsarakon kouristuksia.

3 cross-over-tutkimusta ja 4 satunnaistettua kontrolloitua tutkimustaTutkimus, jossa ryhmää (”interventioryhmä”), jolle annetaan testattava interventio (esimerkiksi lääke, leikkaus tai liikunta), verrataan ryhmään, joka ei saa interventiota (”kontrolliryhmä”). Niitä tunnistettiin useampia, joissa verrattiin katetrin huuhtelua siihen, että katetria ei huuhdeltu, tai määritettiin erilaisten huuhtelumenetelmien suhteelliset hyödyt (mukana oli suolaliuosta, heikkoa happoa, vahvaa happoa ja mikrobilääkkeitä sisältäviä liuoksia).

Tutkimuksissa havaittiin kuitenkin metodologisia ongelmia: joitakin cross-over-tutkimuksiaKliiniset tutkimukset ovat tutkimuksia, joihin osallistuu terveydenhuoltopalveluja käyttäviä ihmisiä. Niissä verrataan usein uutta tai erilaista hoitoa parhaaseen tällä hetkellä saatavilla olevaan hoitoon. Näin testataan, onko uusi tai erilainen hoito turvallinen, tehokas ja parempi kuin nykyisin käytössä oleva hoito. Vaikka uusi hoito vaikuttaisi kuinka lupaavalta laboratoriokokeissa, sen on läpäistävä kliiniset tutkimukset, ennen kuin sen hyödyt ja riskit voidaan todella tietää. Useammat tutkimukset perustuivat pikemminkin ryhmien välisiin eroihin kuin yksittäisten osallistujien eroihin peräkkäisten toimenpiteiden osalta, jotkin tutkimukset olivat pieniä, ja yhdessä tutkimuksessa saatiin sekalaisia tuloksia sekä suprapubisten että virtsaputkikatetrien osalta. Yhdessäkään tutkimuksessa ei otettu huomioon potilastyytyväisyyttä tai -mukavuutta.

Tekijät päättelevät, että ”riittämätön dataData on tutkimuksen avulla kerättyä tietoa. Enemmän on olemassa luotettavaa näyttöä huuhtelukäytäntöjen hyödyistä tai haitoista”. Jos hyöty osoittautuu hyödylliseksi, lisäkysymyksiä ovat katetrin huuhtelujen tarpeellinen tiheys, ajankohdat ja määrät.

Miten usein virtsakatetri tulisi vaihtaa?

Cochrane-katsauksetCochrane-katsaukset ovat systemaattisia katsauksia. Systemaattisissa katsauksissa etsitään ja tiivistetään tutkimuksia, jotka vastaavat tiettyyn tutkimuskysymykseen (esim. onko parasetamoli tehokas ja turvallinen selkäkivun hoidossa?). Tutkimukset tunnistetaan, arvioidaan ja niistä tehdään yhteenveto käyttämällä järjestelmällistä ja ennalta määriteltyä lähestymistapaa. Niistä annetaan suosituksia terveydenhuoltoa ja tutkimusta varten. More confirm that confusion continues to surround to urinary catheter care

Sairaanhoitajana olen nähnyt, että katetrin vaihtoon suositellaan erilaisia aikavälejä: joissakin paikoissa kehotetaan noudattamaan tiukasti kolmen kuukauden vaihtokäytäntöä, toisissa kehotetaan vaihtamaan, kun se on kliinisesti aiheellista. Tiheä katetrin vaihto saattaa vähentää biofilmin kehittymistä, joka voi suojata bakteereja; se voi myös aiheuttaa traumoja, jotka voivat edistää infektiota (Cooper ym., 2016).

Tuoreessa Cochrane-katsauksessa oli vaikeuksia löytää valaistusta tältä alueelta (Cooper ym., 2016): löydettiin vain yksi pelkästään miehiä käsittävä tutkimus vuodelta 1982 (n=17). Kun tarkastellaan ilmaantuvuuttaJonkin asian uusien esiintymien määrä väestössä tietyn ajanjakson aikana, esim. tautitapausten määrä jossakin maassa yhden vuoden aikana. Enemmän oireista CAUTI:ta, ei havaittu merkittävää eroa niiden välillä, joilla katetrit vaihdettiin vain silloin, kun se oli kliinisesti aiheellista, ja niiden välillä, joilla katetri vaihdettiin kuukausittain sekä silloin, kun se oli kliinisesti aiheellista.

Lisätutkimuksia tarvitaan, ja niissä olisi otettava huomioon myös taloudelliset vaikutukset: kompensoivatko tiheämpien katetrinvaihtojen aiheuttamat lisääntyneet kustannukset säästöt, jotka johtuvat virtsarakon huuhteluliuosten käytön vähenemisestä?

Onko antibiooteista hyötyä?

Antibioottiprofylaksia katetrin vaihdon yhteydessä on kiistanalainen kysymys. Yksi pieni, teholtaan riittämätön tutkimus, jonka tiedot olivat epäjohdonmukaisia, osoitti, ettei suonensisäisen meropeneemin antamisesta 30 minuuttia ennen katetrin vaihtoa ollut merkittävää hyötyä (Firestein, 2001).

Cochrane-katsauksessa käsiteltiin antibioottikysymystä, mutta lähinnä intermittoivan katetroinnin osalta, mikä ei ole tämän artikkelin aiheena (Niël-Weise, 2012); yksi mukana ollut tutkimuskokonaisuus, jossa käsiteltiin virtsaputkikatetreja, osoitti, että antibioottiprofylaksia kyllä vähensi CAUTI:iden määrää. Tutkimus oli kuitenkin pieni (n=34, 11 osallistujaa ei osallistunut). Tuloksissa varoitettiin myös antibioottien aiheuttamasta resistenttien organismien kehittymisestä: tunnettu ilmiö, joka uhkaa nykyaikaista lääketiedettä (Cowan, 2015).

Sekaannus ympäröi edelleen katetrinhoitoa

Cochrane-katsaukset vahvistavat katetrinhoitoa ympäröivän hämmennyksen. Kysymyksiä on loputtomasti: tarjoaako koti vai kliininen ympäristö optimaaliset puitteet katetrinhoidolle? Onko katetrin vaihto puhdas vai aseptinen tekniikka? Onko klooriheksidiini parempi kuin keittosuolaliuos periuretraalipuhdistuksessa? Mitä voiteluaineita olisi käytettävä? Ovatko tulokset parempiaTulokset ovat terveyden mittareita (esimerkiksi elämänlaatu, kipu, verensokeriarvot), joiden avulla voidaan arvioida hoidon tai muun toimenpiteen (esimerkiksi lääkkeen, leikkauksen tai liikunnan) tehokkuutta ja turvallisuutta. Tutkimuksessa tärkeimpinä pidetyt tulokset ovat ”ensisijaisia tuloksia” ja vähemmän tärkeinä pidetyt ”toissijaisia tuloksia”. Enemmän saavutetaan, kun potilaat tai terveydenhuollon ammattilaiset hallitsevat katetrinhoitonsa?

Ei tiukka, riittävästi tehoa tuottavaTutkimuksen teho on mahdollisuus, että siinä havaitaan oikein testattavan intervention (esimerkiksi lääkkeen, leikkauksen tai liikunnan) todellinen vaikutus. Tutkimuksilla, joissa on enemmän osallistujia, on suurempi teho. Enemmän satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, jotka vastaavat näihin kysymyksiin – ja nimenomaan potilaille tärkeimpiin kysymyksiin – katetrointiin liittyy jatkossakin hämmennystä ja verta, hikeä ja kyyneleitä joka puolella.

Helen Cowanilla ei ole mitään julkistettavaa. Näkemykset ovat Helenin omia.