Amitriptyliini, imipramiinin ohella toinen keksitty masennuslääke, on tarkoitettu moniin psykiatrisiin sairauksiin sekä joihinkin orgaanisiin häiriöihin. Lääke vaikuttaa lisäämällä monoamiinien saatavuutta keskushermoston postsynaptisissa raoissa. Amitriptyliinin väärinkäyttöpotentiaalia on jo pitkään epäilty muutamien tapausselostusten perusteella, ja raportit lisäävät näyttöä hypoteesin puolesta. Tämä tapausraportti tuo tällaisen aineiston todisteiden areenalle ja käsittelee todennäköisiä mekanismeja, joiden avulla potilaat kääntyvät lääkkeen väärinkäyttöön ja ovat riippuvaisia siitä. Artikkelissa perustellaan myös lääkkeen jakeluun liittyviä asioita, jotka saattavat lisätä lääkkeen väärinkäytön riskiä erityisesti maissa, joissa tiukka lainsäädäntö määrättyjen lääkkeiden saatavuudesta ei ole käytännössä käytössä.1. JohdantoAmitriptyliini on trisyklinen masennuslääke, ja sitä käytetään masennuksen, ahdistuneisuushäiriöiden, posttraumaattisen stressihäiriön (PTSD), unettomuushäiriöiden, somatoformisten häiriöiden, kuukautisia edeltävän dysforisen häiriön, yöllisen enureesin, migreenin ja hermosäryn hoitoon . Se estää noradrenaliinin ja serotoniinin takaisinottoa ja lisää siten näiden välittäjäaineiden saatavuutta keskushermostossa (CNS) . Amitriptyliinin enimmäisannos vuorokaudessa on 300 mg, ja se annetaan jaettuina annoksina haittavaikutusten ehkäisemiseksi / minimoimiseksi . Lääkkeellä on antagonistinen vaikutus histamiini-1-, alfa-1-adrenergisiin ja muskariinikolinergisiin reseptoreihin. Nämä antiadrenergiset ja antimuskariiniset ominaisuudet aiheuttavat lääkkeen hankalat haittavaikutukset (hypotensio, takykardia, näön hämärtyminen, virtsanpidätyskyky, ummetus, suun kuivuminen, seksuaalinen toimintahäiriö). Amitriptyliini estää myös jänniteherkkiä natriumkanavia sydämessä ja aivoissa. Yliannostuksessa tämä vaikutus johtaa rytmihäiriöihin, kouristuskohtauksiin, koomaan ja kuolemaan . haittavaikutukset, myrkyllisyys ja tappavuus yliannostuksen yhteydessä, alttiiden henkilöiden riski siirtyä maaniseen tilaan ja selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien (SSRI-lääkkeiden), toisen masennuslääkkeiden luokan, jolla on parempi turvallisuusprofiili, keksiminen tekivät amitriptyliinistä vähemmän suositeltavan lääkkeen . Lääkkeellä on kuitenkin edelleen tehtävänsä masennuksen ja muiden kuin psykiatristen sairauksien toisen linjan hoitona . Amitriptyliini alentaa myös kouristuskynnystä, joten suuremmilla annoksilla tai myrkytyksen yhteydessä amitriptyliini aiheuttaa kouristuskohtauksia . Vaikka yleisesti katsotaan, että lääkkeellä ei ole väärinkäyttöä aiheuttavia tai riippuvuutta aiheuttavia ominaisuuksia, on olemassa muutamia tapausselostuksia, jotka viittaavat siihen, että amitriptyliini voi aiheuttaa tällaisia vaikutuksia alttiilla henkilöillä eli potilailla, joilla on aiemmin ollut muiden psykoaktiivisten aineiden väärinkäyttöä .2. Tapaus 39-vuotias naimisissa oleva kahden lapsen isä, joka on ammatiltaan videokuvaaja ja joka sai hoitoa tyypin II diabetes mellitukseen (DM), otettiin osastosairaalaan (Chankanai, Jaffna) Sri Lankan pohjoisosassa, koska hänet löydettiin tajuttomana ja hän kärsi kouristuskohtauksista. Potilas siirrettiin sitten Jaffnan opetussairaalaan, koska hänen kohtauksiaan ei saatu hallintaan osastosairaalassa annetulla hoidolla. Potilas otettiin välittömästi tehohoitoyksikköön, jossa diagnosoitiin status epilepticus ja hänet nukutettiin kohtausten hallitsemiseksi. Seuraavien seitsemän tunnin aikana potilas sai 12 kohtausta. Hänen elektroenkefalogramminsa (EEG) ja aivojen kontrastiton tietokonetomografiakuvaus (CT), aivo-selkäydinneste, maksaentsyymit, seerumin elektrolyytit, satunnainen verensokeri ja muut rutiininomaiset biokemialliset arvot olivat normaalin rajoissa. Hänen elektrokardiogrammissaan (EKG) todettiin sinustakykardiaa. Neurologian ryhmältä pyydettiin lausunto, ja se oli epilepsiadiagnoosia vastaan. Potilaan vaimo kertoi anamneesin, joka selvensi kliinistä kuvaa entisestään: potilas oli käyttänyt alkoholia säännöllisesti useiden vuosien ajan. Eräänä päivänä hän kääntyi yksityissektorin kirurgin puoleen, koska hänelle oli ilmaantunut yksittäinen verenpurkauskohtaus. Kirurgi selvitti ongelman syyn ja kehotti potilasta pidättäytymään kokonaan alkoholista. Kirurgi määräsi myös pienen annoksen alpratsolaamia (0,5 mg nocte) tukemaan unta ilman alkoholia. Noin vuoden kuluttua hänen perheensä esitteli potilaan uudelleen kirurgille erilaisen valituksen – ”hallitsematon alpratsolaamin käyttö” – kanssa. Tällöin kirurgi ohjasi potilaan psykiatrille. Psykiatri kehotti potilasta lopettamaan alpratsolaamin käytön ja alkoi hoitaa häntä 25 mg:lla amitriptyliiniä, joka otettiin öisin hänen uniongelmiensa tukemiseksi. Seuraavalla käynnillä potilas valitti huonoa unta, ja amitriptyliiniannosta nostettiin vähitellen 75 mg:aan yöllä. Potilas tunsi olonsa paremmaksi tällä annoksella ja lopetti psykiatrin vastaanotolla käymisen.Sittemmin potilas aloitti eräänlaisen itsehoitolääkityksen. Hän lisäsi amitriptyliiniannosta vähitellen 250-300 mg:aan yöllä, koska hän tarvitsi enemmän tabletteja saadakseen laadukasta unta, ja käytti 100-250 mg:aa päiväsaikaan estääkseen dysforian ja levottomuuden, joita hän koki ilman amitriptyliiniä. Hän ei pystynyt hillitsemään amitriptyliinin yliannostusta huolimatta sen säännöllisistä haittavaikutuksista, joihin kuuluu ummetus. Lisäksi hän ajoittain nautti amitriptyliiniä humalahakuisesti, kun hän halusi kokea mielialansa kohoavan. Tällaisissa tilanteissa tablettien määrä nousi jopa 25-30 tablettiin per kerta (625-750 mg). Näihin mässäilyihin liittyi yksi tai kaksi kouristuskohtausta, joiden vuoksi hän tai hänen perheensä ei hakeutunut lääkärin hoitoon. Viimeisen vuoden aikana potilaan toimintakyky heikkeni asteittain, ja hänestä tuli riippuvainen amitriptyliinistä. Vastaanottopäivänä potilas nautti noin 30 tablettia noin klo 15.00. Pian potilas menetti tajuntansa ja sai kouristuskohtauksia. 2 päivän kuluttua anestesia poistettiin, ja potilasta tarkkailtiin kouristuskohtausten mahdollisen uusiutumisen varalta seuraavien tuntien ajan. Kohtauksia ei enää havaittu, mutta hänen todettiin kuitenkin olevan jatkuvasti sekava. Tämän jälkeen potilas siirrettiin sairaalahoitoon. Sairasosastolla potilas muuttui pian kiihtyneeksi, ylipuhuvaksi, euforiseksi, estyneeksi ja nukkui huonosti. Diagnoosi tehtiin deliriummaniasta tai hyperaktiivisesta deliriumista amitriptyliinimyrkytyksen myöhäisvaikutuksen seurauksena, minkä jälkeen hänelle aloitettiin tehokkaat annokset haloperidolia ja kvetiapiinia. Hänen oireensa vastasivat hyvin haloperidoliin 6 mg tds ja kvetiapiiniin 100 mg nocte. Toipumisen jälkeen potilasta arvioitiin taustalla olevan masennuksen, ahdistuneisuustilojen, itsemurhakäyttäytymisen ja muiden psykiatristen sairauksien mahdollisuuden varalta, ja kaikki olivat negatiivisia. Hän täytti kuitenkin amitriptyliinin riippuvuuskriteerit. Perhe toi pyynnöstä lääkepakkauksen tarkastettavaksi, ja sen todettiin sisältävän noin 500 tablettia 25 mg:n vahvuista amitriptyliiniä.Hänet kotiutettiin sairaalasta kahden viikon kuluttua ja hänelle annettiin kvetiapiinia 200 mg nocte, hänet kirjattiin amitriptyliiniriippuvuuden vieroitusohjelmaan, hänelle opetettiin unihygieniatoimenpiteitä ja interpersonaalista sosiaalista rytmihoitoa, joiden tarkoituksena oli tukea hänen tavanomaista unensaantia ja muita päivittäisiä toimintojaan, häntä tuettiin palaamaan takaisin ammattiinsa ja harrastamaan säännöllistä liikuntaa, ja hänet asetettiin assertiiviseen jälkihoitoon, jonka tarkoituksena on valvoa ja ehkäistä taudin uusiutumista.3… KeskusteluPotilailla, joita hoidetaan amitriptyliinillä pitkäaikaisesti, voi esiintyä lääkkeen lopettamisen yhteydessä lopettamisoireyhtymää. Tämä ilmenee yleensä flunssan kaltaisina oireina (vilunväristykset, myalgia, päänsärky, pahoinvointi, liiallinen hikoilu), unettomuutena, liiallisena uneksimisena ja toisinaan liikehäiriöinä, maanisuutena ja sydämen rytmihäiriöinä.Tämän potilaan oireet eivät kuitenkaan sopineet tähän oirekokonaisuuteen. Siksi lopettamisoireyhtymän mahdollisuus on vähiten todennäköinen.amitriptyliiniriippuvuusdiagnoosi tehtiin, koska potilaalla ilmeni riippuvuuspiirteitä lääkkeelle (toleranssi, vieroitusoireet, himo, jatkaminen ja velvollisuuksien laiminlyönti), ja niitä esiintyi yli vuoden ajan .Riippuvuuden piirteet luokitellaan karkeasti kahteen luokkaan: psykologisiin ja fysiologisiin .Vaikka potilaalla esiintyi molempien tyyppisiä oireita, psykologiset oireet painoivat fysiologisia oireita enemmän.Tämä tapaus valottaa tutkijoiden pitkään jatkunutta kysymystä siitä, onko amitriptyliinillä väärinkäyttö- ja riippuvuuspotentiaalia. Amitriptyliinin väärinkäyttö- ja riippuvuusominaisuudet voivat johtua sen euforisoivista ja rauhoittavista vaikutuksista, jotka muistuttavat alkoholia , ja sen (psyko)stimuloivasta vaikutuksesta, mikä käy ilmi tämän potilaan halusta saada ”huumaa”, joka ”tyydytettiin” nauttimalla (yliannostamalla) lääkettä . Richelson väittää, että tertiääristen trisyklisten lääkkeiden antikolinergiset ja antihistamiiniset vaikutukset voivat olla niiden väärinkäytettävyyden taustalla. Siksi voidaan väittää, että amitriptyliinin antihistamiiniset ja antikolinergiset ominaisuudet vaikuttavat synergistisesti, mikä johtaa sen väärinkäyttöalttiuteen. On kuitenkin tapaustutkimuksia, jotka paljastavat, että lääkkeiden antihistamiiniset ja antikolinergiset ominaisuudet voivat johtaa stimuloiviin, euforisoiviin ja/tai psykedeelisiin vaikutuksiin, jotka saattavat johtaa käyttäjien väärinkäyttöön. Nämä artikkelit viittaavat siihen, että amitriptyliinin stimuloivien ja euforisoivien ominaisuuksien taustalla saattaa olla todennäköinen mekanismi, jolla lääke aiheuttaa riippuvuutta ja riippuvuutta.Toinen tärkeä huolenaihe, jota tapaus korostaa, on se, että henkilöillä, joilla on päihteidenkäyttöhäiriöitä, saattaa olla suurempi amitriptyliiniriippuvuuden riski. Psykiatrien ja muiden lääkäreiden, jotka käyttävät amitriptyliiniä vastaanotollaan, tulisi olla varovaisia ja pitää silmällä tätä lääkkeen pitkän aikavälin riskiä. Lisäksi tämä tapaus paljastaa, että lääkkeiden määräämisessä ja vapaassa saatavuudessa on puutteita, jotka ovat hyvin yleisiä Sri Lankassa ja mahdollisesti myös muissa maissa, joissa määrättyjen lääkkeiden ostamista ei säännellä tiukalla lainsäädännöllä. Potilas osti lääkkeen vanhalla reseptillä, jonka hänen psykiatrinsa oli kirjoittanut noin puolitoista vuotta sitten. Tapaus tukee väitettä, jonka mukaan määrättyjen lääkkeiden hankinnassa olisi noudatettava tiukkaa protokollaa.4Johtopäätökset(1)Amitriptyliini saattaa aiheuttaa riippuvuusoireyhtymää haavoittuvassa asemassa oleville henkilöille(2)Olisi noudatettava selkeää protokollaa, kun lääkkeitä luovutetaan apteekista potilailleInterressiristiriidatTekijät ilmoittavat, että heillä ei ole eturistiriitoja tai että he eivät saa rahoitusta miltään lääkeyhtiöltä.KiitoksetTekijät ilmaisevat kiitollisuutensa tohtori Kumanan Thirunavukkarasun tuesta (sisätautiopin professori, Lääketieteellisen tiedekunnan lääketieteellisessä tiedekunnassa, Jaffnan yliopistossa, Sri Lankassa), joka toimitti arvokkaita panoksinaan ja muokkasi käsikirjoitustamme.