Kirurginen hoito.

Tällaisten tapausten hoitoon voidaan käyttää useita kirurgisia tekniikoita, mukaan lukien virtsaputken poisto, uretrostomia ja kystotomia. Seuraavissa kappaleissa kuvataan perineaalisen uretrostomian, putkikystotomian ja virtsarakon marsupialisaation kirurgisia tekniikoita.

Perineaalisia uretrostomioita on tehty monille lampaille ja vuohille, mutta kirurgiset epäonnistumiset, huonot pitkäaikaiset eloonjäämisluvut (striktuurien vuoksi) ja heikentynyt lisääntymiskyky rajoittavat tämän menetelmän pelkäksi pelastusmenetelmäksi.12,16,17 Eläin voidaan rauhoittaa voimakkaasti, sille voidaan antaa epiduraalinen anestesia tai se voidaan asettaa yleispuudutukseen. Välilihan alue pestään ja valmistellaan aseptisesti. Tämän jälkeen kliinikko tekee kivespussin ja peräaukon väliin keskiviivan suuntaisen ihoviillon ja tunnistaa retraktori-penislihakset ja peniksen. Penis on ulkoilutettava ja kierrettävä, jotta dorsaalinen verenkierto paljastuu, minkä jälkeen se voidaan sitoa kahteen kertaan, ennen kuin penis viilletään ligatuurien lähelle.14,17-19 Mahdollisimman suuri osa peniksestä on vapautettava ympäröivästä kudoksesta, jotta virtsaputki voidaan sijoittaa lähelle ihoa. Virtsaputki viilletään ja virtsaputken limakalvo ja tunica albuginea vedetään ylös ja ommellaan kiinni ihoon mahdollisimman pienellä jännityksellä. Virtsaputki ommellaan sitten yksinkertaisella keskeytetyllä kuviolla ja monofiilisellä, imeytymättömällä materiaalilla.14 Ihoviilto on suljettava kahdella kerroksella imeytymätöntä monofiilistä ompelulankaa, joka on asetettu ihoon yksinkertaisella keskeytetyllä kuviolla. Foley-katetri voidaan viedä virtsaputken aukon kautta virtsarakkoon ja pitää siellä 3-4 päivää.14 Eläimille on annettava antibioottia (prokaiinipenisilliini G 22 000 IU/kg kahdesti päivässä) ennen leikkausta ja 3-5 päivän ajan leikkauksen jälkeen. Kliinikko tai eläintenhoitaja voi poistaa ompeleet 10-14 päivän kuluttua. Eläimiä, joille on tehty virtsaputken poistoleikkaus, ei voida enää käyttää jalostukseen. Jos leikkauksen jälkeen kehittyy striktuureja, ne voidaan hoitaa prepubisella uretrostomialla tai virtsarakon marsupialisaatiolla.6,10 Pitkän aikavälin eloonjäämisennuste uretrostomian jälkeen on varovainen tai huono striktuurien muodostumisen vuoksi.

Kystotomia ja putkikystotomia ovat kirjoittajien suosimat kirurgiset korjausmenetelmät. Ne mahdollistavat pisimmän eloonjäämisen ja paluun normaaliin lisääntymistoimintaan. Valitettavasti kystotomian kustannukset saattavat siirtää sen käytön lemmikki- tai siitoseläimiin. Eläin nukutetaan ja asetetaan selinmakuuasentoon, iho leikataan ja valmistellaan kirurgisesti ja tehdään oikeanpuoleinen paramediaaninen viilto. Viillon tulisi olla 2,0-3,0 cm:n päässä keskiviivasta ja ulottua kraniaalisesti noin 6 cm:n päähän nisistä. Tämän jälkeen lääkäri avaa vatsan ja tarkastelee virtsarakkoa. Pysäytysompeleiden asettaminen kystotomiakohdan molempiin päihin mahdollistaa virtsarakon paremman vakauttamisen.18,19 Tämän jälkeen lääkäri tekee kystotomian, tyhjentää virtsarakon ja huuhtelee virtsarakon kaikkien kivien poistamiseksi. Virtsarakon kevyt hieronta huuhtelun aikana voi auttaa poistamaan virtsarakon seinämään kiinnittyneet tai kiinnittyneet kivet. Lievää normogradista virtsaputken huuhtelua isotonisella liuoksella voidaan yrittää. Jotkut lääkärit raportoivat paremmasta onnistumisesta yhdistämällä normogradi ja retrogradinen huuhtelu.19 Virtsaputken intraoperatiivinen huuhtelu etikka/tislattua vettä sisältävällä liuoksella (1:1-1:4) voi auttaa liuottamaan kivet.14 Kirjoittajat eivät tee enempää kuin kolme tai neljä yritystä poistaa tukoksia, jotta virtsaputken vauriot jäisivät mahdollisimman vähäisiksi.

Kun virtsaputki on tyhjä ja virtsarakko on puhdistettu kaikista näkyvästä kivestä, kystotomia- ja vatsaonteloviilto suljetaan. Jos virtsaputkea ei kuitenkaan voida puhdistaa, on tehtävä putkikystotomia. Virtsarakon viilto suljetaan käänteisellä kaavalla ja imeytyvällä ompeleella. Toisinaan tarvitaan kaksikerroksinen sulkeminen. Foley- (16-24 ranskalaisen) tai sienikatetrin asettaminen virtsarakkoon ja poistuminen vatsaontelon kautta (kuva 10-7) mahdollistaa virtsan jatkuvan poistamisen. Ohjaamalla virtsan virtauksen katetrin kautta lääkäri antaa virtsaputken levätä, antaa tulehduksen laantua ja edistää paranemista.16 Lääkäri tekee pienen ihoviillon sivusuunnassa paramediaanisesta viillosta ja asettaa katetrin ihon alle, josta se tulee ensin vatsaan ja sitten virtsarakkoon. Foley-katetrin asettamiseksi virtsarakon seinämään asetetaan pussinaruompeleet. Purse-nyörin keskelle tehdään pieni pistoviilto, ja Foley-katetrin pallopää pujotetaan virtsarakkoon, minkä jälkeen purse-nyöri kiristetään. Kun Foley-katetri on puhallettu tai sienikatetri asetettu, lääkäri kiinnittää virtsarakon mahdollisimman pienellä kiristyksellä kehon seinämään useista kohdista. Vaihtoehtoisesti omentum voidaan ”plaseerata” purse-string-kohdan ympärille, minkä jälkeen katetri ommellaan kiinni ihoon ja paramediaalinen viilto suljetaan. Jos on tarkoitus käyttää Foley-katetria, lääkärin on tarkistettava ennen katetrin asettamista, että polttimon ilma tai suolaliuos pidättyy kunnolla. Tämän luvun kirjoittajat täyttävät Foleyn polttimon mieluiten suolaliuoksella. Lateksikäsineen sormesta voidaan tehdä yksisuuntainen venttiili ja asettaa se katetrin päähän, jolloin saadaan aikaan karkea Heimlichin venttiili (kuva 10-8). Tämä auttaa vähentämään nousevan infektion esiintyvyyttä.16,18,19

Käytetystä menettelystä (kystotomia tai putkikystotomia) riippumatta keliotomiakohdat on suljettava kolmikerroksisesti sopivankokoisella imeytyvällä ompeleella. Kirjoittajat suosivat vatsafaskian sulkemista yksinkertaisella jatkuvalla kuviolla ja ihon sulkemista Ford-interlocking-ompeleella tai vaakasuoralla patjakuviolla. Iho on suljettava sopivan kokoisella imeytymättömällä ompeleella; tikit voidaan poistaa 10-14 päivän kuluttua. Monet vuohet yrittävät vetää tai pureskella putkia, joten vatsasidoksia, Elisabetin kauluksia ja tarkkaa tarkkailua olisi käytettävä auttamaan katetrin paikan säilyttämisessä (ks. kuva 10-8). Ammoniumkloridia (2-4 g päivässä PO) annetaan yleensä virtsan pH:n pitämiseksi välillä 6-6,5. Karvaan makunsa vuoksi ammoniumkloridi on sekoitettava siirappiin ja annettava ruiskulla. Eläimiä on seurattava tarkasti masennuksen, ruokahaluttomuuden ja vatsakivun merkkien varalta. Jos Foley-katetrin tukena käytetään vatsasidosta, sidos on vaihdettava vähintään joka toinen päivä ja sen alla oleva iho on tutkittava päivittäin. Katetri olisi suljettava neljäntenä päivänä leikkauksen jälkeen, jotta virtsaaminen olisi normaalia. Tämä olisi tehtävä kuivassa karsinassa ja yhä pidempään, kunnes virtsaaminen tapahtuu täydellä virralla.16 Normaalin virtsaamisen pitäisi jatkua 1-2 päivän ajan, ennen kuin katetri tyhjennetään ja poistetaan. Foley-katetria ei pitäisi poistaa ennen 7. päivää leikkauksen jälkeen. Odottamalla katetrin poistamista yli 7 päivää lääkäri vähentää virtsan vuotamisen mahdollisuutta virtsarakosta.16 Virtsarakon vian annetaan parantua spontaanisti. Normogradi kontrastikystouretrografia putkikatetrin kautta voi auttaa lääkäriä arvioimaan virtsaputken vaurioiden laajuutta ja paranemista.20

Myös virtsarakon marsupialisaatiota on kuvattu18, 21 vaihtoehtona virtsaputken tähystys- ja litotripsitekniikoille.10 Sitä voidaan käyttää ensisijaisena kirurgisena toimenpiteenä virtsakivitautien hoidossa tai pelastustekniikkana tapauksissa, joissa perineaalinen virtsaputken poisto on aiemmin tehty, mutta se oli arpeutunut niin paljon, että virtsaputki oli sulkeutunut. Marsupialisaatiotekniikan laparotomiaosuus on samanlainen kuin putkikystotomiassa tai kystotomiassa käytetty osuus. Eläin nukutetaan ja asetetaan selinmakuuasentoon, paikka valmistellaan kirurgisesti ja tehdään 8-12 cm:n paramediaaninen viilto caudoventraaliseen vatsaonteloon, joka on samansuuntainen ja 2-4 cm lateraalisesti esinahan kanssa (kuva 10-9). Kliinikko ulkoistaa varovasti virtsarakon kärjen, dekompressoi virtsarakon, asettaa ompeleet 4-5 cm:n etäisyydelle toisistaan ja tekee niiden väliin kystotomia-viillon. Toinen vatsaonteloviilto tehdään esinahan vastakkaiselle puolelle. Toisen vatsaonteloviillon paikka valitaan siten, että virtsan kiehuminen ympäröivälle iholle on mahdollisimman vähäistä. Virtsarakon kärki on vedettävä tai nostettava toiseen vatsaonteloviiltoon pysyvien ompeleiden avulla. Virtsarakon kohtuuton jännitys on minimoitava, kun se vedetään tähän viiltokohtaan.18,21 Tämän jälkeen lääkäri ompelee virtsarakon kaikki neljä kulmaa kiinni vatsan seinämään ja ompelee virtsarakon seromuskulaarisen kerroksen ympäriinsä vatsaontelon faskiakalvoon vaakasuuntaisella patjakuvioinnilla ja imeytyvällä ompeleella. Virtsarakon reunat ommellaan ympärysmittaisesti ihoon imeytyvällä ompeleella. Voidaan käyttää yksinkertaista keskeytynyttä, vaakasuoraa patjamallia tai muuta mallia. Alkuperäinen vatsaontelon viilto suljetaan kolmessa kerroksessa, kuten putkikystotomiassa on kuvattu.18,21 Virtsa tyhjennetään virtsarakosta marsupialisoidun kohdan kautta. Sen vuoksi viillon on oltava ompelemisen jälkeen riittävän suuri, jotta virtsan virtaus on mahdollista, mutta ei niin suuri, että virtsarakon eversio tai prolapsi on mahdollista. Eläimille on annettava antibiootteja, mieluiten ennen leikkausta ja jopa 14 päivän ajan leikkauksen jälkeen (prokaiinipenisilliini 20 000-30 000 IU/kg IM BID, keftiofuuri 2,2 mg/kg IM kerran päivässä BID).21 Virginian tutkijat kuvailivat erinomaista pitkäaikaista elossaoloa. Heidän tutkimistaan marsupialisaatiotapauksista 7 vuohelle 19:stä oli tehty virtsaputken poisto ennen marsupialisaatioon lähettämistä. Marsupialisaation lyhytaikaisia komplikaatioita ovat virtsarakon prolapsi ja kystiitti; ajan mittaan marsupialisaatiokohdan fibroottinen suolen sulkeutuminen voi tapahtua.21 Kuolemaan johtaneita kystiitti- tai ylempien virtsateiden infektiotapauksia ei raportoitu. Tämä tekniikka on hyvä vaihtoehtoinen toimenpide erityisesti eläimille, jotka eivät ole siitoseläimiä, ja eläimille, joiden perineaaliset virtsaputken poistokohdat ovat ahtautuneet niin, että virtsanvirtaus estyy.

Kirurgisesta tekniikasta riippumatta nestehoito (0,9-prosenttinen keittosuolaliuos) on perusteltua eläimille, jotka ovat ainakin kohtalaisesti dehydratoituneita tai ureemisia. Kaliumia ja kalsiumia voidaan lisätä tarpeen mukaan. Leikkauksen jälkeinen diureesi on ratkaisevan tärkeää. Tulehduskipulääkkeitä ja laajakirjoisia antibiootteja on annettava tarpeen mukaan. Vaikka virtsatietukos lievittyykin, mahdollisia jälkiseurauksia ovat muun muassa erektiohäiriöt, jotka johtuvat peniksen sisäkorvan verisuonten tukkeutumisesta.22 Jos parven tai karjan yhtä eläintä hoidetaan virtsatietulehduksen vuoksi, olisi toteutettava ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä, joilla vähennetään virtsatietulehduksen esiintyvyyttä lopuissa eläimissä.