80-vuotias korealainen nainen lähetettiin rasituksessa ilmenneen hengenahdistuksen vuoksi. Hän kuului New York Heart Association -luokkaan II. Hänellä ei ollut aiempaa sairaushistoriaa, ja hänellä todettiin keskivaikea tai vaikea mitraalinen ahtauma (läpän pinta-ala: 1,23 cm2 2D:ssä, keskimääräinen diastolinen painegradientti, MDPG = 11,1 mmHg), keskivaikea aorttastenoosi (läpän pinta-ala: 1,21 cm2 2D:ssä, keskimääräinen systolinen painegradientti, MSPG = 29,5 mmHg) ja asteen II trikuspidaaliregurgitaatio. Leikkausta edeltävässä kaikukardiografiassa todettiin suurentunut vasen eteinen (tilavuusindeksi: 72 ml/m2 ), johon sisältyi trombi (3,8 cm × 4,2 cm), 46 mm:n vasemman kammion diastolinen loppumitta (LVEDD) ja 66 %:n vasemman kammion ejektiofraktio. Hänen elektrokardiogrammissaan näkyi eteisvärinää, ja hänen kehon pinta-alansa oli 1,68 m2.

Hänelle tehtiin trombektomia MVR:n jälkeen 29 mm:n Hancock II -bioproteesilla (Medtronic, Minneapolis, MN, USA), aorttaläpän korvaus 21 mm:n Hancock II -bioproteesilla (Medtronic, Minneapolis, MN, USA) ja trikuspidaaliläpän annuloplastiikka modifioidulla DeVegan menetelmällä. Molemmat läpänlehdet, kommissuuret ja osa posteriaalisen mitraaliannuluksen alueesta olivat kalkkeutuneet voimakkaasti. Sen vuoksi resekoitiin molemmat lehdet. Emme säilyttäneet posteriorisen lehtilapun subvalvulaarisia rakenteita.

Kun potilas otettiin pois aortan ristipuristimesta, huomasimme laajan hematooman posteriorisen atrioventrikulaarisen uran ympärillä. Laitoimme ompeleet sydämen ulkopinnalta, mutta verenvuoto jatkui eri kohdassa epikardiumia. Päätimme jatkaa kardiopulmonaalista ohitusleikkausta (CPB). Vasen eteinen avattiin uudelleen ja mitraalibioproteesi poistettiin. Takimmainen eteis-kammioliitos ja vasemman kammion takaseinä tutkittiin perusteellisesti. Löysimme pienen repeämän juuri anterolateraalisen kommissuuren alapuolelta ja repeämän LV:n takaseinän endokardiumista (kuva 1A). Pieni repeämä endokardiumissa mahdollisti veren pääsyn eteis-kammio-uraan. Korjasimme pienen repeämän takimmaisen eteis-kammio-uran kohdalla pienellä naudan sydänpussin palalla ja ompelimme terveen endokardiumin jatkuvasti naudan sydänpussin laastarilla LV:n takaseinän repeämäalueelle (kuva 1B). LV:n takaseinän lisävammojen välttämiseksi istutettiin uudelleen 25 mm:n mekaaninen ATS-läppä (ATS Medical, Minneapolis, MN, USA). Lopuksi suuri naudan sydänpussin perikardilaastari asetettiin eteis-kammiovaltimon etummaisen uran ulkopuolisen vuotokohdan päälle. Käytimme verikardioplegista liuosta, jota infusoitiin 20 minuutin välein leikkauksen aikana. Kokonaispumppausaika oli 441 minuuttia ja ACC-aika 190 minuuttia.

Operatiiviset löydökset ja toimenpiteet. Atrioventrikulaarisen uurteen pieni repeämä ja vasemman kammion takaseinämän repeämä (A). Atrioventrikulaarisen uran pieneen repeämiskohtaan tehtiin yksinkertainen naudan perikardiaalinen pantaompele ja naudan perikardiaalinen laastari ommeltiin vasemman kammion takaseinän terveeseen endokardiumiin (B).

Potilas otettiin tehohoitoyksikköön ja ekstuboitiin 5. leikkauksen jälkeisenä päivänä. Hänet kotiutettiin hyvässä kunnossa 30 päivän kuluttua. Viisi kuukautta myöhemmin kaikukardiografiassa todettiin MDPG 3,5 mmHg, MSPG 12 mmHg, hyvin toimivat tekoläpät eikä merkkejä tromboosista.

Keskustelu

Keskimääräisen elinajanodotteen noususta johtuvien väestörakenteellisten muutosten seurauksena sydänleikkauspotilaiden ikä nousee edelleen. Esimerkiksi iäkkäitä potilaita kuvaava ikä on noussut 65 vuodesta tai vanhemmasta yli 80 vuoteen vain 30 vuodessa. Näin ollen degeneratiivisten läppien sairauksien määrä on lisääntynyt väestön ikääntymisen vuoksi. Samoin parannukset operatiivisissa tekniikoissa ja postoperatiivisessa hoidossa ovat osaltaan lisänneet iäkkäiden sydänkirurgisten potilaiden määrää.

Iästä riippumatta LV-repeämän ilmaantuvuus MVR:n jälkeen on noin 1,2 %, ja kuolleisuus on jopa 75 % . Silti iäkkäillä potilailla on murenevampi sydänlihas ja vaikeampi mitraalirenkaan kalkkeutuminen mitraalistenoosissa. Vanhempi ikä, naissukupuoli, hemodialyysi ja LVEDD < 50 mm ovat merkittäviä riskitekijöitä LV:n repeämiselle MVR:n jälkeen . Kun se kerran repeää, hoito on vaikeaa ja johtaa potilaan korkeaan kuolleisuuteen ja sairastuvuuteen. Siksi MVR:n jälkeinen LV-repeämä on diagnosoitava välittömästi ja korjattava epäröimättä.

Repeämät luokitellaan kolmeen tyyppiin repeämiskohdan sijainnin mukaan . Tyypin I repeämä sijaitsee atrioventrikulaarisessa urassa, tyyppi II on takimmaisen papillaarilihaksen tyvessä ja tyyppi III esiintyy tyypin I ja II paikkojen puolivälissä. Kukin tyyppi voidaan jakaa edelleen intraoperatiiviseen (varhaiseen) ja postoperatiiviseen (viivästyneeseen) repeämään. Tyyppi I on yleisin tyyppi, ja se voi esiintyä voimakkaasti kalkkeutuneessa mitraaliläpän rengasrungossa. Tyypin I repeämässä patologinen löydös on rengasreiän irtoaminen sydämen kuiturungosta, jolloin verta valuu sydänlihakseen ja lopulta tapahtuu avoin perforaatio ja repeämä. Tyypin I repeämän lopputulos on huonompi kuin tyypin II. Tämä korkea kuolleisuus johtuu repeämän anatomisesta sijainnista, joka edellyttää erityistä kirurgista lähestymistapaa, ja vasemman sepelvaltimon läheisestä kulusta, joka voi olla ommeltu ja aiheuttaa sydäninfarktin.

Useimmat repeämät johtuvat kirurgisesta tekniikasta MVR:n aikana tai venytysvammasta, joka on seurausta LV:n irtoamisesta mitraaliläpän takaläpän poistamisen seurauksena . Takimmaisen läpän basaalikordion säilyttäminen on tärkeää LV:n repeämän ehkäisemiseksi . On raportoitu teknisistä seikoista, kuten mitraaliläpän tai papillaarilihaksen liiallisesta poistosta ja liiallisesta vedosta, ja nämä liittyvät yleensä tyypin I tai II repeämään . Toimenpiteessämme emme tehneet huolellisesti tikkiä anterolateraalisen kommissuuren alueelle emmekä säilyttäneet takalehden subvalvulaarisia rakenteita.

Kirjallisuudessa on kuvattu useita kirurgisia korjausmenetelmiä, mukaan lukien sekä sisäiset että ulkoiset lähestymistavat. Eräässä raportissa osoitettiin, että LV-repeämän biologinen kudoskorjaus pumpun ulkopuolella oli mahdollista jopa suuren viallisen alueen ollessa olemassa.

Me korjasimme onnistuneesti eteis-kammioalueen repeämän MVR:n jälkeen varhaisella diagnoosilla, CPB:n jatkamisella, asianmukaisella paljastamisella ja repeämän täydellisellä korjauksella sisäisen lähestymistavan kautta. Sisäistä korjausta pidetään turvallisimpana ja onnistuneimpana lähestymistapana, vaikka implantoitu proteesi on poistettava korjauksen aikana . Ennaltaehkäisy on kuitenkin tärkein tekijä, ja huolehtimalla erityisesti iäkkäistä potilaista, joilla on kalkkeutunut mitraaliannulus, voidaan pienentää LV:n repeämän mahdollisuutta.