Avulsio määritellään hampaan täydelliseksi siirtymiseksi alveoliluussa olevasta hammaskuopastaan trauman seurauksena (Andreasen ym. 2003), ja se on yksi vakavimmista hammasvammoista. Pysyvän hampaan irtoamisen arvioidaan edustavan 0,5-16 prosenttia kaikista hammasvammoista (Andreasen, Andreasen, Andersson, 2007). Sitä esiintyy yleisimmin 7-14 vuoden iässä, ja se vaikuttaa yläetuhampaisiin keskushampaisiin (Trope, 2011).

Andreasen, ym. (2003) havaitsivat, että pysyvän hampaiston osalta pojilla esiintyvyyden huippuajankohta on 9-10 vuoden iässä, jolloin energinen leikkiminen ja urheiluharrastukset tulevat suositummiksi (kuvio 2) – skenaario on samankaltainen kuin se, mitä kirjoittajalle on esitetty.

Tapauksen esittely

Tässä artikkelissa pyritään käsittelemään sellaisen 10-vuotiaan lapsen välitöntä hoitoa, joka oli työntänyt ylemmän keskimmäisen etuhampaansa irti 45 minuuttia ennen hammaslääkärin vastaanotolle tuloa.

Jotta kirjoittaja voi määrittää tämän tapauksen parhaan hoitokeinon, on erittäin tärkeää selvittää huolellinen lääketieteellinen, hammaslääketieteellinen ja tapaturmainen anamneesi. Kirjoittaja käyttäisi potilastietoja, joiden avulla voidaan kirjata vammaan liittyvät kliiniset ja historialliset tiedot ja varmistaa, ettei mitään olennaisia tietoja ole jäänyt huomaamatta (Andreasen, ym., 2003). Toinen tärkeä syy hyvään hammaskertomukseen traumatapauksissa on vanhemman, huoltajan tai potilaan mahdolliset oikeustoimet.

Tapauksen hoitamiseksi on olemassa useita vaihtoehtoja (kuva 5). Yksinkertaisin pitkän aikavälin ratkaisu on istuttaa se uudelleen. Vuonna 1980 Andreasen havaitsi, että apinoilla ihanteellisissa olosuhteissa uudelleen istutettujen hampaiden pulpan ja perio-dontaalisen ligamentin (PDL) täydellinen paraneminen voi tapahtua. Replantaation onnistuminen riippuu kuitenkin ihmisen biologisten prosessien arvostamisesta ja niiden kanssa työskentelystä.

Taulukossa 1 esitetään tekijät, jotka on otettava huomioon potilaan optimaalisessa hoidossa. Kirjoittaja tarkastelee kutakin näistä tekijöistä määrittääkseen, miten tätä 10-vuotiasta poikaa voidaan parhaiten hoitaa. Hoidon tavoitteena on palauttaa hampaan normaali asento (esteettisesti miellyttävä hampaan muoto, väri ja ientaskun ääriviivat) ja hampaan toiminta (kyky viiltää ruokaa ilman kipua ja liikkuvuutta).

Hammastekijät
Pulpan ja parodontaaliligamentin (PDL) terveydentila ovat keskeisiä kudoksia, jotka vaikuttavat avulsioidun hampaan ennusteeseen (Andreasen ym., 2003). PDL:n solut ovat ratkaisevan tärkeitä, jotta hammas voi kiinnittyä takaisin paikoilleen. Kun ligamentti vaurioituu liikaa, paraneminen tapahtuu luisella korvautumisella, ja hammas korvautuu luulla ja katoaa muutaman vuoden kuluessa. Tätä kutsutaan ”luiseksi paranemiseksi”/ankyloosiksi/korvaavaksi resorptioksi (RR) (Andreasen, 2007). Pulpan solut auttavat torjumaan infektiota, nekroosia ja puolestaan estävät tulehduksellista resorptiota (Andreasen, ym., 2003).

Heti avulsioiden jälkeen sekä pulpan että PDL:n solut alkavat kärsiä iskeemisestä vammasta, jota kuivuminen, bakteerit ja kemialliset ärsyttävät aineet voivat pahentaa. Nämä tekijät aiheuttavat näiden PDL-solujen elinvoiman menetyksen ja pulpan solujen kuivumisen, jotka ovat korvaamattomia hampaan selviytymisen kannalta (Andreasen, ym., 2003; Barrett, Kenny, 1997; Gregg, Boyd, 1998; Andreasen, ym., 1995). Kuva 3 havainnollistaa, että kun kuiva ekstra-alveolaarinen aika pitenee, sekä pulpan että PDL:n paraneminen vähenee.

Lukuisia tutkimuksia Andreasen, ym, 1995 ovat osoittaneet, että hoitotulos on vahvasti riippuvainen:

• Extra-alveolaarinen aika
• Säilytysmedia

Andreasen, ym. (1995), osoittivat kliinisessä tutkimuksessa, että välitön replantaatio (5 minuutin kuluessa) oli yksi kriittisimmistä tekijöistä, jotka olivat välttämättömiä PDL:n regeneroitumiselle ja PDL:n normaalin toimintakyvyn palautumiselle. Andersson ja Bodin (1990) havaitsivat, että 15 minuutin kuluessa uudelleen istutetuilla hampailla on suotuisa pitkän aikavälin ennuste, ja useimmissa 10 minuutin kuluessa istutetuissa hampaissa ei ilmennyt resorptiota.

Viime aikoina on havaittu, että yli 15 minuuttia kestänyt kuivasäilytys aiheuttaa sen, että PDL:n juuren puoleisen puolen esiasteiden solut eivät kykene lisääntymään ja erilaistumaan fibroblasteiksi (Kenny, Barrett, Casas, 2003). Vaikka avulsioitunut hammas sitten laitetaan nestemäiseen väliaineeseen ennen replantaatiota, tämä johtaa epäsuotuisaan ”korjaukseen” suotuisan ”uudistumisen” sijaan ja johtaa ankyloosiin, juuren resorptioon ja lopulta hampaan menettämiseen (Donaldson, Kinirons, 2001).

Ideaalitilanteessa siis replantaatio vammakohtaan johtaa parhaaseen pitkän aikavälin ennusteeseen. Näin ollen koulutus tai tiedotus hammasvammojen hoidosta opettajien, valmentajien, huoltajien, vanhempien, hoitohenkilökunnan ja ennen kaikkea hammaslääkäreiden keskuudessa on välttämätöntä. Blakytnyn ym. vuonna 2001 tekemässä tutkimuksessa, osoitti, että opettajien, valmentajien ja huoltajien haluttomuuden syyt hampaiden istutukseen olivat seuraavat:

• Puutteellinen koulutus
• Haluttomuus aiheuttaa lapselle kipua/pelkoa
• Pelko veriteitse tarttuvasta infektiosta
• Pelko virheellisestä korvaamisesta
• Pelko oikeudellisista seurauksista

Säilytysväliaine
Säilytysväliaineella, joka edeltää replantaation tekemistä, on suuri vaikutus juuren resorptioon ja pulpan paranemiseen.

Tekijälle on esitetty 45 minuuttia kuivaa ekstra-alveolaarista aikaa. Näin ollen anamneesin ottamisen ja tutkimuksen aikana, jos avulsiohammas ei ole kosteassa väliaineessa, kirjoittaja laittaisi hampaan välittömästi jäähän pakattuun tuoremaitoon estääkseen hampaan kuivumisen jatkumisen. Hammasta käsiteltäisiin huolellisesti, jotta vältettäisiin PDL:n lisävahinkojen syntyminen.

Komplikaatiot, kuten juuren resorptio, ovat suuri vaara hampaan ennusteelle, ja niiden esiintyvyys on 50-76 %, kun kliiniset olosuhteet ovat kaukana ihanteellisista (Andreasen, ym., 1995). Muita välineitä, joita kirjoittaja voisi harkita, ovat seuraavat:

• Potilaan oma sylki: Kirjoittajan mielestä jokainen tapaus on arvioitava erikseen. Aspiraatio-/nielemisriski on otettava huomioon. On myös huomattava, että tämä ei välttämättä ole miellyttävää lapselle traumaattisen vamman jälkeen.
• Jäähän pakattu maito: Säilyttää esisolujen lisääntymiskyvyn kaksi kertaa kauemmin kuin maito huoneenlämmössä (Kenny, ym., 2003).
• Hank’s balanced salt solution: Tasapainotettu isotoninen suolaliuos palauttaa tyhjentyneet solujen aineenvaihduntatuotteet. Ei ole helposti saatavilla.
• Kudosviljelymedium (ViaSpan®): Kudosviljelyalusta. Ei helposti saatavilla.
• Bioaktiiviset aineet (emalimatriisin johdannainen, Straumann® Emdogain™): Helpottaa PDL:n regeneroitumista. Tarvitaan lisätutkimuksia.

Konevesi on epätyydyttävä elatusaine, koska se rikkoo PDL-soluja osmoosin kautta (DPB, 1999).

Apikaalinen kypsyys
Ylemmän keskimmäisen inkisiivihampaan juuren muodostuminen on valmis lapsen ollessa 10-vuotias. Ohjeet, joita kirjoittaja noudattaa tämän hampaan hoidossa, riippuvat siitä, onko juuren apex avoin vai suljettu. Tässä erityistapauksessa kirjoittaja olettaa, että apex on avoin.

Kuvasta 4 käy ilmi, että istutettujen epäkypsien hampaiden eloonjäämisaste oli alle 50 % 10 vuoden kuluttua. Enemmän hampaita selviytyi, joilla oli suljettu apsis (Andreasen, ym., 2003). Barrett ja Kenny (1997) havaitsivat myös, että uudelleenistutetuilla inkisiiveillä, joilla oli avoimet kärjet, selviytyminen oli merkittävästi heikompaa, ja suhteellinen riski epäonnistumiseen oli 4,2 kertaa suurempi epäkypsillä kuin kypsillä inkisiiveillä. Kirjoittaja olettaa, että avulsiohammas on kariesvapaa ja parodontologisesti hyvässä kunnossa ja että alveoliseinä on ehjä.

Potilastekijät

Tämä avulsiovamma on tapahtunut iässä, joka on ratkaiseva potilaan kasvojen kasvun ja psykologisen kehityksen kannalta. Leuan kasvu vaihtelee huomattavasti yksilöllisen kasvun myötä, mikä ei ole automaattisesti yhteydessä kronologiseen ikään. Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että on vaikea määritellä ihanteellista implantoinnin ajankohtaa suhteessa leuan kasvuun (Lux, ym., 2012).

Optimaalinen implantoinnin ajankohta on, kun kasvu on päättynyt, mikä voidaan määrittää ottamalla toistuvia kefalografioita/röntgenkuvia. Tämä voidaan suunnitella, kun harkitaan implanttien asettamista; kun potilas kuitenkin ilmaantuu suunnittelematta avulsiohampaan kanssa, kliinikolla ei ole tätä etuoikeutettua aikaa puolellaan.

Riski, joka liittyy replantaatioon tämän kasvavan pojan kohdalla, on ankyloosi ja sitä seuraava alveolikasvun häiriintyminen, joka johtaa infra-okkluusioon. Siitä huolimatta kirjoittajan mielestä jopa hampaan säilyttämistä ympäröivän luun säilyttämiseksi muutaman vuoden ajan pidetään onnistuneena.

Kawanami ym. (1999) havaitsivat, että nuorilla tytöillä oli suurempi infraposition riski kuin nuorilla pojilla. Petrovicin ja kollegoiden vuonna 2010 tekemä uudempi tutkimus ei kuitenkaan tukenut tätä havaintoa. Tämän mielenkiintoisen alueen tutkimiseksi tarvitaan lisää tutkimusta.

Replantaatio on vasta-aiheinen, jos potilas on immunosuppressoitunut. Jos näin on käynyt, on konsultoitava potilaan lääkäriä, ja seuranta-aikoja on noudatettava tarkasti. Kirjoittaja olettaa, että poika on hyväkuntoinen ja terve eikä käytä mitään lääkkeitä. Seurantakäynnit ovat välttämättömiä avulsiivisissa replantaatiotapauksissa mahdollisten komplikaatioiden, kuten tulehduksellisen resorption, ankyloosin (siihen liittyvä infraokkluusio), ulkoisen kohdunkaulan tulehduksellisen juuren resorption (ECIR) ja värjäytymisen vuoksi. Tätä on korostettava potilaalle ja hänen vanhemmilleen tai huoltajilleen.

Tekijä olettaa, ettei ole muita vakavia vammoja, jotka oikeuttavat suosimaan kiireellistä hoitoa. Kuvassa 5 on vuokaavio, jossa hahmotellaan seurauksia ja hoitovaihtoehtoja uudelleenistutuksen ja uudelleenistuttamatta jättämisen välillä.

Kirjoittajalla on myös eettinen dilemma siitä, istutetaanko uudelleen vai ei. Kirjoittajan hoitovelvollisuudet ovat (General Dental Council, 2005):

• Potilaan edun asettaminen etusijalle ja toiminta sen suojelemiseksi.
• Potilaan ihmisarvon ja valintojen kunnioittaminen.

Tässä päätöksentekoprosessissa tulisi siis olla mukana vanhempi(t) ja lapsi. Heidän olisi ymmärrettävä, että päätös on tehtävä nopeasti ja että siitä seuraa seurauksia (kuva 5).

Tämän vielä kehittymässä olevan (epäkypsän) hampaan uudelleen istuttamisen tavoitteena on mahdollistaa pulpan mahdollinen revaskularisaatio ja juuren kehityksen jatkuminen. Koska kuivumisaika oli alle 60 minuuttia ja kun kaikki edellä mainitut tekijät on otettu huomioon, kirjoittaja katsoo, että hammas on pakko istuttaa uudelleen. Alhaisemmasta ennusteellisesta onnistumisprosentista huolimatta eloonjäämismahdollisuus on edelleen olemassa. Näin ollen, jos vanhempi ja lapsi suostuvat, kirjoittaja istuttaa hampaan uudelleen.

On korostettava, että jos on selviä merkkejä epäonnistumisesta, suositellaan juurihoitoa. Lisäksi korvaavan resorption ja sitä seuraavan hampaan menetyksen riski on suuri (kuten aiemmin käsiteltiin, 45 minuutin kuivumisaika, ei märkäsäilytysmediaa, avoin apex ja ankyloosiin liittyvä lisääntynyt infraklusion riski). Replantaation edut ja haitat tässä 10-vuotiaassa pojassa on lueteltu taulukossa 2.

Avulsioituneiden hampaiden hoidosta on julkaistu lukuisia ohjeita (esimerkkeinä American Association of Endodontists, Dental Trauma Guide, International Association of Dental Traumatology, British Society of Paediatric Dentistry ja Journal of Clinical Pediatric Dentistry -lehden ohjeet), jotka kaikki ovat sisällöltään samankaltaisia ja joita noudatetaan laajalti auttaakseen hammaslääkäriä antamaan optimaalista hoitoa oikea-aikaisesti.

Kaikissa ohjeistuksissa on kuitenkin yksi merkittävä puute. Yhtäkään niistä ei ole testattu muodollisessa kliinisessä tutkimuksessa eikä niissä ole annettu tarkkoja tulostietoja – toisin sanoen pöytäkirjojen tueksi on vain vähän näyttöä (jota käsitellään myöhemmin). Kirjoittaja noudattaa tämän tapauksen hoidossa American Association of Endodontists (AAE) (2004) -ohjeita.

Tapauksen vaiheittaista hoitoa on havainnollistettu kuvassa 6.

Ohjeiden vertailu

Dentaalitraumaoppaiden ohjeet ovat ristiriidassa AAE:n ohjeiden kanssa seuraavilta osin.

Splintin poisto kahdessa viikossa verrattuna yhteen viikkoon
Hinckussin ja Messerin (2009) tekemässä systemaattisessa katsauksessa todettiin, että lyhytaikaisen splinttauksen (14 päivää) ja funktionaalisen parodontiitin paranemisen, hyväksyttävän paranemisen tai korvaavan resorption kehittymisen vähenemisen todennäköisyyden lisääntymisen välisestä assosiaatiosta ei ollut vakuuttavaa näyttöä. Lisätutkimuksia tarvitaan – siihen asti kirjoittaja noudattaisi AAE:n ohjeita.

Minosykliinihydrokloridimikropallot doksisykliinin sijasta
Koeläintutkimukset ovat osoittaneet, että molemmat nämä antibiootit parantavat revaskularisaatiota. Hammastraumaopas tukeutuu Cvekin ym. (1990) ja Yanpiset ja Tropen (2000) tutkimuksiin, joissa todettiin doksisykliinin hyödyt apinoiden ja koirien hampaissa.

Vuonna 2004 Ritter ym. totesivat minosykliinillä päällystettyjen koirien hampaiden ennen replantaatiota osoittautuneen onnistuneiksi. On oletettavaa, että antibioottien myönteiset vaikutukset ilmenevät myös ihmisillä. Lisätutkimuksia tarvitaan.

Vähempiä seurantakäyntejä

Komplikaatiot ja pitkäaikaishoito (avoin apex)

Replantaation komplikaatiot ovat yleisiä. Infektioon liittyvä resorptio (IRR) voidaan havaita jo 2 viikkoa replantaation jälkeen. Ankyloosi voidaan diagnosoida 2 kuukautta myöhemmin; se havaitaan kuitenkin useammin 6 kuukauden kuluttua (Andreasen, ym., 1994). Näin ollen seurantakäynnit ovat avainasemassa hoidon onnistumisen kannalta.

Infektioon liittyvä resorptio
Jos ilmiselviä merkkejä esiintyisi (kuva 6), kirjoittaja jatkaisi AAE:n ohjeiden noudattamista ja suorittaisi välittömän pulpan ekstirpation ja pitkäaikaisen sidoksen kalsiumhydroksidilla. Lamina dura statusta ja kalsiumhydroksidin läsnäoloa arvioitaisiin kolmen kuukauden välein, kunnes apexifikaatio toteutuisi.

Trope (2011) sitä vastoin suosittelee desinfektiomenetelmää kolminkertaisella antibioottitahnalla ja ”ei-vitaalista” elvytystoimenpidettä. Jos tämä tekniikka epäonnistuu, suositellaan perinteisempää apexifikaatiotekniikkaa, jossa käytetään pitkäaikaista kalsiumhydroksidia tai apikaalista tulppaa MTA:lla.

On tärkeää huomata, että IRR voidaan pysäyttää edeltävällä hoidolla, joka poistaa tulehduksen lähteen, mutta ankyloosia voi silti esiintyä PDL:n peruuttamattoman vaurion vuoksi. Eräiden tutkimusten erittäin mielenkiintoinen havainto on osoittanut, että kalsiumhydroksidin läsnäolo voi lisätä ankyloosin esiintymistä (British Society of Pediatric Dentistry, 1999).

Ankyloosi ja infraklusio
Ankyloosi ja infraklusio on todennäköinen seuraus tälle 10-vuotiaalle kasvavalle pojalle. Ankyloosi voi johtaa infraklusioihin ja vaikeisiin uuttoihin; Molemmat ovat epätoivottavia, koska ne jättävät suuren bukkaalisen defektin, mikä aiheuttaa suuria esteettisiä haasteita lopullisen proteesin vaihdon yhteydessä.

Uudemman ajan tekniikka ”koristelu” perustuu kokeellisiin ja kliinisiin tutkimuksiin, ja se on osoittautunut varsin tehokkaaksi tavaksi hoitaa ankyloidut hampaat (Cohenca, Stabholz, 2007). Kirjoittaja ottaisi tämän tekniikan käyttöön, jos 10-vuotias joutuisi tähän tilanteeseen.

Kun hammas on infraklusiivinen noin 2 mm:n matkalta, kruunu olisi poistettava ja juuren alapuolella oleva sementin ja kiilteen yhtymäkohdan (CEJ) alapuolella oleva juuri olisi upotettava, jolloin juuren tilalle jäisi hitaasti luuta, joka estäisi hylsyn romahtamisen. Lisäksi luu kasvaa nyt upotetun juuren yläpuolelle viereisten hampaiden CEJ:n tasolle.

Tällä tavoin luun ja ientaskun arkkitehtuurin korkeus ja leveys säilyvät, mikä mahdollistaa esteettisesti miellyttävän proteettisen kuntoutuksen. Muita komplikaatioita ovat pintaresorptio (itsestään rajoittuva) ja ECIR (suhteellisen harvinainen).

Suljettu apex

Revaskularisaation mahdollisuus puuttuu ja IRR:n riski kasvaa. Näin ollen hoitoprotokollassa on kaksi pääasiallista eroa tämän estämiseksi:

• Endodonttisen hoidon aloittaminen 1 viikko replantaation jälkeen
• Korkeampi penisilliiniannos

Johtopäätökset

Kirjoittaja on kuvannut avulsioituneen hampaan välittömän ja pitkäaikaisen hoidon. Avulsioitunut hammas aiheuttaa hoitavalle hammaslääkärille monia kysymyksiä. Merkittävin onnistumiseen vaikuttava tekijä on välitön replantaatio sekä pulpan että parodontin paranemisen kannalta.

Tutkimukset ovat osoittaneet tietämyksen puutteita avulsioiden hoidossa. Kirjoittajan mielestä on tarpeen toteuttaa koulutuskampanjoita, joilla laajennetaan tietämystä hätätilaprotokollista ja ehkäistään traumojen syntymistä ensi tilassa.