Suositukset

Amerikkalaisen synnytyslääkäri- ja naistentautilääkäreiden kollegion (American College of Obstetricians and Gynecologists) suositukset ovat seuraavat:

• Synnytysmuotoa koskevassa päätöksenteossa tulisi ottaa huomioon potilaan toiveet ja terveydenhuollon ammattilaisen antama kokemus.

• Synnytyslääkäreiden-gynekologien ja muiden synnytyksiä hoitavien tahojen tulisi tarjota ulkoista päälaenversiota vaihtoehtona suunnitellulle keisarileikkaukselle naiselle, jolla on terminaalinen yksisikiöinen perätilasikiö, joka haluaa suunnitellun emätissynnytyksen kehräsperäisen sikiön synnyttämiseksi ja jolla ei ole vasta-aiheita. Ulkoista kefaalista versiota tulisi yrittää vain sellaisissa tiloissa, joissa keisarileikkauspalveluja on helposti saatavilla.

• Terminaalisen yksisikiöisen perätilasikiön suunniteltu emättimen kautta tapahtuva synnytys voi olla kohtuullinen sairaalakohtaisten kelpoisuus- ja synnytyksenhallintaohjeiden mukaisesti.

• Jos suunnitellaan emättimen kautta tapahtuvaa perätilasynnytystä, yksityiskohtainen tietoon perustuva suostumus on dokumentoitava – mukaan lukien riskit, että perinataalinen tai neonataalikuolleisuus tai lyhytkestoinen vakava neonataalinen sairastuvuus voi olla suurempi kuin jos suunnitellaan keisarileikkaussynnytystä.

Yhteisöissä on havaittavissa suuntaus, jonka mukaan terminaalivuodenaikaiset yksisikiöiset sikiöt synnyttävät keisarileikkauksella perätilaan. Vuonna 2002 keisarinleikkausten osuus synnyttäneistä naisista, joilla oli perätilasynnytys, oli 86,9 % 1. Niiden synnyttäjien määrä, joilla on taitoa ja kokemusta emättimen kautta tapahtuvaan perätilasynnytykseen, on vähentynyt. Jopa akateemisissa lääketieteellisissä keskuksissa, joissa tiedekunnan tuki vaginaalisen perätilasynnytyksen opettamiselle harjoittelijoille on edelleen suuri, vaginaalisten perätilasynnytysten määrä saattaa olla riittämätön, jotta tätä toimenpidettä voitaisiin opettaa riittävästi 2.

Tutkijat tekivät vuonna 2000 laajan, kansainvälisen, satunnaistetun, monikeskuksisen kliinisen satunnaistetun kokeen, jossa verrattiin suunniteltua keisarinleikkausta suunniteltuun vaginaaliseen synnytykseen (Term Breech Trial) 3. Nämä tutkijat totesivat, että perinataalikuolleisuus, vastasyntyneiden kuolleisuus ja vakava vastasyntyneiden sairastavuus olivat merkittävästi pienempiä suunnitellun keisarinleikkauksen ryhmässä verrattuna suunnitellun vaginaalisen synnytyksen ryhmään (17/1 039 vs. 52/1 039 ), vaikka ryhmien välillä ei havaittu eroa äidin sairastavuudessa tai kuolleisuudessa 3. Suunnitellun keisarinleikkauksen edut säilyivät kaikissa lähtötilanteen muuttujien perusteella määritellyissä alaryhmissä (esim. iäkkäät ja nuoremmat naiset, nulliparaatio- ja multiparaatio-ikäiset naiset, avoin ja täydellinen perätilasynnytystyyppi). He havaitsivat, että suunnitellun keisarinleikkauksen aiheuttama riskin pieneneminen oli suurinta keskuksissa, jotka sijaitsivat teollistuneissa maissa, joissa perinataalikuolleisuuden kokonaismäärä oli alhainen (0,4 % verrattuna 5,7 %:iin). Niissä maissa, joissa perinataalikuolleisuus oli alhainen, riskin väheneminen johtui ensisijaisesti perinataalikuolleisuuden tai vastasyntyneiden kuolleisuuden ja vakavan vastasyntyneiden sairastavuuden yhdistetyistä luvuista eikä niinkään pelkistä kuolleisuusluvuista (0 % verrattuna 0,6 %:iin). Tämän poikkeuksellisen laajan ja hyvin kontrolloidun kliinisen tutkimuksen tulosten perusteella American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice suositteli vuonna 2001, että suunniteltua emättimen kautta tapahtuvaa synnytystä ei enää pidettäisi tarkoituksenmukaisena.

Sen jälkeen on ilmestynyt uusia julkaisuja, jotka muuttavat vuoden 2000 Term Breech Trial -tutkimuksen alkuperäisiä päätelmiä. Samat tutkijat ovat julkaisseet kolme seurantatutkimusta, joissa tarkasteltiin äidin tuloksia 3 kuukauden kuluttua synnytyksestä sekä äitien ja lasten tuloksia 2 vuotta synnytysten jälkeen 456. Kolmen kuukauden kuluttua synnytyksestä virtsankarkailun riski oli pienempi suunnitellun keisarinleikkauksen saaneiden naisten ryhmässä; eroa ei kuitenkaan ollut kahden vuoden kuluttua. Kahden vuoden kuluttua synnytyksen jälkeen suurin osa naisista (79,1 %) ei raportoinut eroa useimpien äitiysparametrien osalta, mukaan lukien imetys, kipu, masennus, kuukautisongelmat, väsymys ja ahdistavat muistot synnytyskokemuksesta 5.

Seurantatutkimukseen, jossa käsiteltiin lasten tuloksia kahden vuoden kuluttua, osallistui 85 keskusta (joissa oli sekä korkeat että matalat perinataalikuolleisuusluvut), jotka valittiin alkuperäisen tutkimuksen alussa. Useimmat lapset, 923 lasta 1159:stä (79,6 %) alkuperäisessä tutkimuksessa syntyneestä lapsesta, arvioitiin ensin seulontakyselylomakkeella (Ages and Stages), jonka vanhemmat täyttivät 4. Kaikki poikkeavat tulokset arvioitiin edelleen kliinisellä neurologisen kehityksen arvioinnilla. Kuoleman tai neurologisen kehityksen viivästymisen riski ei eronnut suunnitellun keisarinleikkaussynnytyksen ryhmässä verrattuna suunnitellun emättimen synnytyksen ryhmään (14 lasta vs. 13 lasta ; suhteellinen riski 1,09; 95 % CI, 0,52-2,30; P=0,85). Tähän näennäisesti ristiriitaiseen tulokseen on useita selityksiä. Seurantatutkimuksen teho ei riittänyt osoittamaan keisarinleikkauksen kliinisesti merkittävää hyötyä, jos tämä olisi totta. Vain kuusi 16 vastasyntyneenä kuolleesta lapsesta oli keskuksista, jotka osallistuivat 2 vuoden seurantaan (yksi suunnitellun keisarinleikkauksen ryhmässä, viisi suunnitellun emättimen synnytyksen ryhmässä), ja suurin osa lapsista, joilla oli synnytyksen jälkeen vakava vastasyntyneiden sairastuvuus, selvisi hengissä ja kehittyi normaalisti. Tässä kohortissa 17 lapsista 18:sta, joilla oli vakavaa sairastavuutta alkuperäisessä tutkimuksessa, oli normaaleja tässä 24 kuukauden seurannassa. Toinen selitys on se, että käyttämällä yhdistettyjä kuolleisuus- ja sairastuvuustietoja synnytyshetkellä ylikorostettiin vaginaalisynnytyksen todellisia pitkän aikavälin riskejä 7.

Viimeaikaisessa retrospektiivisessä havainnointiraportissa tarkasteltiin vastasyntyneiden hoitotuloksia Alankomaissa ennen Term Breech Trial -tutkimuksen julkaisemista 8 ja sen jälkeen. Vuosien 1998 ja 2002 välisenä aikana synnytettiin 35 453 synnyttäjää. Perätilasynnytysten keisarinleikkausprosentti nousi 50 prosentista 80 prosenttiin kahden kuukauden kuluessa tutkimuksen julkaisemisesta ja pysyi edelleen korkeana. Yhdistetty vastasyntyneiden kuolleisuus laski 0,35 prosentista 0,18 prosenttiin, ja ilmoitettujen synnytystraumojen esiintyvyys laski 0,29 prosentista 0,08 prosenttiin. Mielenkiintoista on, että kuolleisuus väheni myös hätäkeisarinleikkausryhmässä ja emättimen kautta tapahtuvan synnytyksen ryhmässä, minkä tekijät katsovat johtuvan siitä, että emättimen kautta tapahtuvaan perätilasynnytykseen soveltuvat synnyttäjät valikoituivat paremmin.

Synnytyslääkäreiden ja gynekologien ja muiden synnytyshoitopalvelujen tarjoajien olisi tarjottava ulkoista keisarinleikkausta vaihtoehtona suunnitellulle keisarinleikkaukselle naiselle, jolla on terminaalinen yksisikiöinen perätilasikiö, joka haluaa suunnitellun emättimen synnytyksen kärkisikiölle ja jolla ei ole vasta-aiheita 9. Vaihtoehtona suunnitellulle keisarinleikkaukselle on ulkoinen keisarinleikkaus. Kahdeksan satunnaistetun, kontrolloidun tutkimuksen meta-analyysi osoitti, että ulkoisen kefaalisen version suorittaminen vähensi keisarinleikkausten määrää tilastollisesti ja kliinisesti merkitsevästi 43 prosentilla (95 prosentin CI 40-82 prosenttia), eikä äidin tai sikiön komplikaatioissa ollut merkittävää eroa 10 . Tässä meta-analyysissä mukana olleissa tutkimuksissa ei käytetty analgesiaa ulkoisen kefaalisen version yhteydessä. Kuuden satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä todettiin, että epiduraali- tai spinaalipuudutuksen käyttö lisäsi merkittävästi ulkoisen kefaalisen version onnistumisprosenttia 37,6 prosentista 59,7 prosenttiin (odds ratio, 1,58; 95 % CI, 1,29-1,93). Haittatapahtumien esiintymistiheys ei eronnut merkitsevästi niiden ryhmien välillä, jotka saivat ja jotka eivät saaneet aluepuudutusta ulkoista päälaenversiota varten 11. Ulkoista kefaalista versiota tulisi yrittää vain sellaisissa ympäristöissä, joissa keisarinleikkauspalvelut ovat helposti saatavilla 9.

Pitkäaikaisen yksisikiöisen perätilasikiön suunniteltu emättimen kautta tapahtuva synnytys voi olla järkevä sairaalakohtaisten protokollan ohjeiden mukaisesti sekä kelpoisuuden että synnytyksen hallinnan osalta. Vaginaalisesta perätilasynnytyksestä on olemassa monia retrospektiivisiä raportteja, joissa noudatetaan hyvin tarkkoja protokollia ja todetaan erinomaiset vastasyntyneiden tulokset. Eräässä raportissa todettiin, että 298 naista osallistui vaginaaliseen perätilasynnytykseen ilman perinataalista sairastavuutta ja kuolleisuutta 12. Eräässä raportissa todettiin, että perätilasynnytys oli täysin onnistunut. Toisessa raportissa todettiin samankaltaiset tulokset 481 naisella, joiden synnytys oli suunniteltu emättimen kautta 13. Vaikka kyse ei ole satunnaistetuista tutkimuksista, näissä raporteissa kuvataan yksityiskohtaisesti tiettyjen hoitoprotokollien tuloksia ja dokumentoidaan emättimen kautta tapahtuvan synnytyksen mahdollinen turvallisuus oikein valituilla potilailla. Alkuperäiset kriteerit, joita näissä raporteissa käytettiin, olivat samankaltaiset: raskausikä yli 37 viikkoa, avoin tai täydellinen perätilasynnytys, ultraäänitutkimuksessa ei ollut sikiön poikkeavuuksia, äidin lantio oli asianmukainen ja sikiön arvioitu paino oli 2500-4000 g. Lisäksi yhdessä raportissa esitetyssä protokollassa edellytettiin, että sikiön pään fleksio ja riittävä lapsiveden määrä, joka määriteltiin 3 cm:n pystysuuntaisena taskuna, oli dokumentoitava 12. Tämän raportin mukaan sikiö ei saanut synnyttää. Oksitosiinin induktiota tai lisäystä ei tarjottu, ja synnytyksen normaalille etenemiselle asetettiin tiukat kriteerit. Jos suunnitellaan emättimen kautta tapahtuvaa perätilasynnytystä, on dokumentoitava yksityiskohtainen tietoon perustuva suostumus, johon on sisällytettävä riskit siitä, että perinataalinen tai neonataalikuolleisuus tai lyhyen aikavälin vakava vastasyntyneiden sairastuvuus voi olla korkeampi kuin jos suunnitellaan keisarileikkausta.

Nykytodisteet osoittavat, että suunnitellulla keisarileikkauksella suunnitellulla perätilasynnytyksellä on lyhytaikaisten sikiöiden perätilasynnytyksessä lyhytaikaisia hyötyjä neonataalisen ja äidinkohtaisen sairastuvuuden ja kuolleisuuden suhteen. Suunnitellun keisarinleikkauksen pitkän aikavälin hyödyt näille imeväisille ja naisille eivät ole yhtä selviä 1415. Ulkoisen kefaalisen version tarjoaminen tarjoaa mahdollisuuden vähentää keisarinleikkausten määrää näissä raskauksissa 1016. Suunniteltu emättimen kautta tapahtuva synnytys voi olla järkevä sairaalakohtaisten ohjeiden mukaan 1213. Synnytystapaa koskevassa päätöksessä olisi otettava huomioon potilaan toiveet ja hoitohenkilökunnan kokemus.

Valossa viimeaikaiset julkaisut, jotka selventävät vaginaalisen perätilasynnytyksen pitkäaikaisriskiä entisestään, American College of Obstetricians and Gynecologistsin synnytyskäytäntöjä käsittelevä komitea (Committee on Obstetric Practice) antaa seuraavat suositukset:

• Synnytystapaa koskevassa päätöksessä olisi otettava huomioon hoitohenkilökunnan kokemus. Keisarileikkaus on useimmille lääkäreille ensisijainen synnytystapa, koska vaginaalisen perätilasynnytyksen asiantuntemus vähenee.

• Synnytyslääkäreiden olisi tarjottava ja suoritettava ulkoinen päälaenversio aina kun mahdollista.

• Pitkäaikaisen yksisikiöisen perätilasikiön suunniteltu emättimen kautta tapahtuva synnytys voi olla järkevä sairaalakohtaisten protokollaohjeiden mukaisesti sekä kelpoisuuden että synnytyksen hallinnan osalta.

• Näissä tapauksissa, joissa perätilasikiöiseen emättimen kautta tapahtuvaan synnytykseen päädytään, on noudatettava suurta varovaisuutta ja potilaan yksityiskohtainen tietoon perustuva suostumus on dokumentoitava.

• Ennen kuin suunnitellaan vaginaalista perätilasynnytystä, naisille on kerrottava, että perinataalikuolleisuuden tai vastasyntyneiden kuolleisuuden tai lyhytaikaisen vakavan vastasyntyneiden sairastuvuuden riski voi olla suurempi kuin jos suunnitellaan keisarileikkausta.

• Tuoreet tiedot eivät tue keisarinleikkaussynnytyksen suositusta potilaille, joiden toinen kaksonen on ei-vertex-alkuisessa synnytyksessä, vaikka suuri monikeskuksinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus on käynnissä (http://www.utoronto.ca/ miru/tbs).