Synnytyslääketieteelliset ja gynekologiset toimenpiteet ja kirurgia

Raskauden ja synnytyksen aikana ääreishermosto voi vaurioitua monin eri tavoin. Vamma voi tapahtua hermojuurten, lumbosakraalisen plexuksen tai yksittäisten ääreishermojen tasolla (taulukko 55-15).

Synnytyksessä käytettävän spinaali- tai epiduraalipuudutuksen aiheuttaman selkäytimen tai hermojuurten vammautumisriski on 0,1 % tai vähemmän. Erilaisia kuvattuja vammatyyppejä ovat muun muassa epiduraalihematoomat, kemiallinen radikuliitti tai araknoidiitti, suora neulavamma juurelle tai hypotensiosta johtuva selkäydininfarkti.221

Lumbosakraalisen plexuksen vammat ilmenevät synnytyksen tai synnytyksen aikana, ja ne voidaan helposti sekoittaa välilevytyreen. Niitä esiintyy sikiön ja lantion epäsuhtaisuuden yhteydessä tai primaaripotilailla, joilla on kookkaita vauvoja, joiden synnytys edellyttää keskipakolla tapahtuvaa synnytystä. Sikiön pää tai synnytyspihdit puristavat lumbosakraalirungon etuosaa (L4 tai L5) lantion reunaa vasten. Nämä potilaat valittavat usein pakara- tai säärikipua, joka voimistuu kohdun supistusten yhteydessä. Jalkaterän laskeuma tai tibialis anteriorin heikkous on tavallisin löydös.222

Lukuisia yksittäisiä hermovaurioita voi esiintyä synnytysmanööverien komplikaationa. Obturaattorihermo voi loukkaantua potilaan ollessa litotomia-asennossa, koska hermo kulmuu hermon poistuessa obturaattorihaarakkeesta. Kliinisesti potilaalla on reiden adduktioheikkous ja tuntoaistin menetys reiden mediaalipuolella.

Femoraalihermo vahingoittuu, kun reidet ovat selvästi fleksiossa ja abduktiossa tai kun lonkat ovat abduktiossa ja ulkokierrossa. Vamman seurauksia ovat polven heikentynyt ojennus, reiden heikentynyt fleksio, tuntoaistin menetys reiden etupuolella ja patellarrefleksin menetys.

Hermo saphenus voi vahingoittua sääritukien aiheuttamasta paineesta, kun potilas on litotomia-asennossa. Iskiashermo voi vahingoittua, kun potilas asetetaan synnytyspöydällä jalustimiin tai kun syvää lihaksensisäistä injektiota laitetaan väärin. Kliinisesti potilaalla esiintyy tuntohäiriöitä jalkaterän sivusuunnassa ja koko jalkaterässä, jalkaterän dorsaali- ja plantaarifleksion sekä polven ojennuksen heikkoutta ja nilkan nykäisyn menetystä. Erillinen sääriluun vamma on harvinainen. Yhteinen peroneus puristuu tavallisesti sääriluun päähän säärilihaksen raudoista potilaan ollessa litotomia-asennossa.222 Kliinisesti potilaalla on jalkaterän laskeutuminen ja inversio sekä tuntoaistin menetys jalkaterän lateraalipuolella ja dorsaalipuolella.

Hermovamma on harvinainen gynekologisen leikkauksen komplikaatio (ks. taulukko 55-15). Yleisimmin on raportoitu femoraalihermon vammautumisesta, jonka jälkeen tulevat iskiashermo ja obturator-hermo.223 Venytys, kompressio, ligaatio ja transection ovat yleisimmin raportoituja intraoperatiivisia oireiden aiheuttajia, ja postoperatiivinen arpimuodostus voi johtaa entrapmentti-oireisiin anatomisissa paikoissa, jotka ovat kaukana toimenpiteestä.

Femoraalineuropatian mekanismeihin kuuluvat itsestään pidättyvät retraktorit, erityisesti ohuilla potilailla, joilla on matalat poikittaiset viillot ja syvällä olevat retraktorin terät; reiden hyperfleksio ja verenvuodon kontrollointi syvässä lantionosassa ja psoas- lihaksen alueella. Kliininen taudinkuva on edellä kuvatun kaltainen.

Sciaticushermon vammoja voi esiintyä sacroiliac fossa -verenvuodon, lihaksensisäisten injektioiden ja sacrospinus vaginaaliholvin ripustustoimenpiteen seurauksena. Obturaattorihermon vaurio on liittynyt lantion alueen leikkauksiin ja erityisesti lantion lymfadenektomiaan.

Muita harvemmin esiintyviä hermovammoja, joita voi esiintyä gynekologisten leikkausten yhteydessä, ovat muun muassa genitofemoraalihermo, joka voi vaurioitua lantion lymfadenektomian aikana ja aiheuttaa tunnottomuutta tai pistelyä häpyhuulien yläpuolella ja reisilihaksen kolmiomittauksen yläpuolisella iholla. Ilioinguinal- ja iliohypogastric-hermot voidaan katkaista leikkauksessa, jossa käytetään matalaa poikittaista vatsaonteloviiltoa. Kliininen oireyhtymä muodostuu tunnottomuudesta tai pistelystä suprapubisella alueella, reiden yläosassa ja häpyhuulten etuosassa. Femoraalihermon sivuhermo voi vahingoittua inguinaalisen lymfadenektomian aikana, ja häpyluuhermo voi vahingoittua radikaalin lantionleikkauksen tai sakrospinaalisen emätinholvin ripustuksen aikana. Femoraalihermon lateraalihermon vaurio aiheuttaa parestesioita reiden etuosan lateraalipuolella polveen asti, ja häpyhermon vaurio aiheuttaa virtsan ja ulosteen pidätyskyvyttömyyttä sekä klitoriksen, häpyhuulten, välilihan ja peräaukon parestesioita.

Toisin kuin plexus brachialiksen plexopatian kohdalla, säteilyn aiheuttama hermovaurio plexus lumbosacraliksessa on harvinainen komplikaatio. Vaikka muutamia pysyviä lumbosakraalivaurioita on raportoitu potilailla, joita on hoidettu perinteisesti fraktioidulla ulkoisella sädehoidolla, tätä oireyhtymää esiintyy useammin potilailla, joita on hoidettu intrakavitaarisella sädehoidolla kohdunkaulan tai kohdun limakalvon karsinooman vuoksi.224

Huolellinen leikkaustekniikka on luultavasti tärkein tekijä edellisten komplikaatioiden ehkäisyssä. Lisäksi itsestään pidättyvän retraktorin huolellinen asettaminen ja potilaan huolellinen sijoittaminen seiväsharsoihin on ensiarvoisen tärkeää. Lievissä vammoissa toipumisen ennuste on erinomainen, mutta toipuminen voi pitkittyä ja olla epätäydellistä, jos aksonin rappeutumista on tapahtunut. Toipuminen kestää yleensä 4 viikkoa aistitoimintojen osalta ja 1-4 kuukautta motoristen toimintojen osalta. Fysioterapia, kontraktuurien estämiseksi käytettävä lastoitus tai tukeminen ja sähköstimulaatio ovat tavanomaisia hoitomuotoja.