Iskias-endometrioosi on harvinainen, mutta sitä tulisi harkita naisella, jolla on kuukautisiin liittyvä iskias. Kirjallisuudessa on yli 30 raporttia tästä tilasta, jotka käsittävät lähes 70 tapausta, mutta vain harvoissa esitetään histologista näyttöä patologiasta.

Salazar-Grueso ja Roos1 raportoivat, että oireiden alkamisen ja diagnoosin välillä oli keskimäärin 3,7 vuotta. Tämän tilan tiedostaminen iskiaksen erotusdiagnostiikassa on tärkeää, jotta vältetään diagnoosin viivästyminen ja estetään iskiashermon peruuttamaton vaurioituminen.

Kuvaamme tapauksen 25-vuotiaasta naisesta, joka sairasti syklistä iskiaskipua. Diagnoosi varmistui histologisesti. Lantion sisäistä tautia ei ollut. Hänet hoidettiin paikallisella poistoleikkauksella.

Tapausselostus

25-vuotias nainen esitti itsensä yleislääkärille kahden kuukauden ajan jatkuvan kivun vuoksi reidessä. Anamneesissa ei ollut traumaa, ja kipu oli alkanut salakavalasti. Diagnoosina oli pehmytkudosvamma. Tulehduskipulääkityksestä ja fysioterapiasta huolimatta naiselle kehittyi kuitenkin lisääntyvää, tyypillisesti iskiaskipua, joka lähti vasemmasta pakarasta ja säteili alas säären posterolateraaliselle puolelle ja kantapäähän. Tämä kärjistyi voimakkaaksi vasemmanpuoleiseksi iskiaskivuksi kuukautisten aikana. Kaksi vuotta myöhemmin hän ontui, ja hänet ohjattiin ortopedille. Kliinisen arvioinnin aikaan hänellä oli merkittävää kipua (visuaalisella analogisella asteikolla (VAS)2 7 ja perifeerisen hermovamman asteikolla (PNI)3 2), ja hän tarvitsi joko kahta kainalosauvaa tai pyörätuolia. Tutkimuksessa hänellä oli antalgiamainen kävely, eikä hän pystynyt kantamaan painoa täysin vasemmalle jalalleen pakarassa ja sääressä tuntuvan kivun vuoksi. Kipu paheni lonkan taivutuksessa ja polven ojennuksessa. Jalassa ja jalkaterässä ei ollut ilmeistä lihasten kulumista tai sympaattisia muutoksia. Vasemman pakaralihaksen alueen tunnustelu, erityisesti iskiaskielekkeen kohdalla, oli kivuliasta. Motorinen voima säilyi koko sääressä, lukuun ottamatta reisilihaksen (biceps femoris) lievää heikkoutta. Suoraa jalkaa pystyttiin nostamaan vain 30°:een. Refleksit olivat olemassa, mutta nilkka nykäisi vain vahvistuksella. Pisto-, lämpö- ja kevyen kosketuksen tunto oli heikentynyt kantapäässä ja jalkapohjassa.

Harkittiin iskiasendometrioosin diagnoosia. Lannerangan ja lantion magneettikuvaukset olivat normaalit. Vasemman reiden magneettikuvauksessa havaittiin kuitenkin 10 mm × 8 mm × 6 mm:n kokoinen sekasignaali iskiashermossa iskiashermon loven ja trochanter majorin välissä, mikä aiheutti paikallista turvotusta (kuvat 1-3). Kuvissa näkyi varhaisia ja myöhäisiä subakuutteja verenvuotoalueita massan sisällä. Alustava radiologinen diagnoosi oli fibrolipomatoottinen hamartooma tai mahdollisesti neurofibrooma.

Potilas kieltäytyi primaarisesta hormonihoidosta, koska hän oli lisääntymiskykyisessä iässä, ja hänelle suositeltiin tähystystä. Reiden yläosassa olevan iskiashermon todettiin olevan tulehduskudoksen ympäröimä. Hermon sääriosassa oli ruskean aineen täyttämä kystinen leesio. Pakkasleikkauksessa ei löytynyt viitteitä pahanlaatuisuudesta.

Kysta leikattiin irti faskiileista mikrokirurgisella tekniikalla, jolloin iskiashermo jäi ehjäksi. Histopatologinen tutkimus vahvisti iskiashermon endometrioosin, jossa ei ollut viitteitä pahanlaatuisuudesta (kuvat 4 ja 5).

Postoperatiivisesti ja 12 kuukauden seurannassa hänen kipunsa oli helpottunut huomattavasti (VAS2 2, PNI3 1). Hän pystyi kävelemään ilman kainalosauvoja ja pystyi suoristamaan jalan. Jalkaterän kantapään ja jalkapohjan tuntoaisti parani pistotuntemuksen, lämpötilan ja kevyen kosketuksen suhteen. Hänet ohjattiin gynekologille, joka suoritti laparoskopian, jossa ei nyt havaittu merkkejä lantion sisäisestä endometrioosista.

Keskustelu

Endometrioosi on krooninen, toistuva sairaus, jolle on ominaista kohdun limakalvokudoksen lisääntyminen kohtuontelon ulkopuolella. Se on yleinen gynekologinen sairaus, johon sairastuu 1-5 % hedelmällisessä iässä olevista naisista. Se on estrogeeniriippuvainen sairaus, jossa vauriot taantuvat munasarjojen toiminnan vähentyessä. Sen patogeneesistä on esitetty monia teorioita, mutta laajimmin hyväksytyn teorian on laatinut Sampson4 , joka esitti taannehtivia kuukautisia taustamekanismiksi. Tätä teoriaa ovat tukeneet Kruitwagen ym.5 , Scott, Te Linde ja Wharton6 sekä D’Hooghe ym.7

Vuonna 1962 Head ym.8 raportoivat tapauksesta, jossa esiintyi syklinen iskias. Tyypillisiä oireita olivat kuukautisiin liittyvä iskias, jonka kivuton väli lyhenee asteittain, ja kipu voi muuttua jatkuvaksi. Yksikään potilas ei valittanut alaselkäkipua, vaan yleensä reisikipua, joka ulottui raajan taka- tai sivusuunnassa jalkaterään asti ja johon joskus liittyi tuntohäiriöitä, lihasheikkoutta ja refleksimuutoksia. Kipua esiintyi usein, kun jalka nostetaan suoraksi (Laseguen merkki9), ja usein ilmeni arkuutta iskiaskielekkeessä.

Endometriokudoksen esiintyminen hermon juuressa tai itse hermon sisällä on yksi tämän tilan harvinaisimmista variaatioista. Endometriumin aiheuttaman iskiaksen tarkka patogeneesi on vielä tuntematon. Lukuisia teorioita on esitetty selittämään kohdun limakalvon kudoksen sijoittumista iskiashermoon. On esitetty, että on olemassa vatsakalvon divertikkeli, joka mahdollistaa endometriokudoksen siirtymisen iskiashermoon genitaalisen endometrioosin kohdalta tai munanjohtimista tapahtuneen retrogradisen kuukautisvuodon jälkeen.10 Tämän on ajateltu aiheuttavan ”tasku-merkin”, eli lantion vatsakalvon laajentumisen, joka muodostaa ympäröivään retroperitoneaaliseen kudokseen taskun, joka ulottuu kohti iskiaskyhmyä. Vaihtoehtoisina hypoteeseina on esitetty myös hematogeeninen leviäminen, kelominen metaplasia ja alkion solulevyt.11

Ektooppinen kohdun limakalvo, joka on istutettu perifeeriseen hermoon, tunkeutuu aggressiivisesti epineuriumiin ja perineuriumiin. Estrogeenien ja progesteronin fysiologinen vetäytyminen saa aikaan sen, että intraneuraaliset endometriomat ”menstruoituvat” viereisiin kudostiloihin, ja seurauksena on intrafasikulaarinen verenvuoto ja tiheä fibroosi. Jokaisen kuukautiskierron aikana elimistön hormonaalisen ilmapiirin muuttuessa iskiashermon endometrioomakudos vuotaa ympäröiviin kudoksiin aiheuttaen huomattavan tulehdusreaktion.

Kokonaisvaltainen kliininen ja neuroradiologinen arviointi on tärkeää, kun harkitaan muita mahdollisia diagnooseja. Histologinen diagnoosi voidaan saada aspiraatiobiopsialla leesiosta. Äskettäin diagnosoitiin iskiasendometrioositapaus perkutaanisella CT-ohjatulla neulabiopsialla, jota seurasi CD10-immunohistokemiallinen värjäys.10 Vaikka histologinen diagnoosi on hyödyllinen muiden tautien ja erityisesti iskiasendometrioosiin liittyvän pahanlaatuisuuden poissulkemiseksi, tämä sairaus voidaan diagnosoida kliinisen anamneesin ja kuvantamisen yhdistelmällä sekä osoittamalla kuvantamisella, että leesio on taantunut hormonaalisen hoidon jälkeen. Diagnoosi on mahdollista tehdä tietokonetomografiassa ja magneettikuvauksessa, mutta ulkonäkö voi olla vaihteleva, sillä kyseessä voi olla kiinteä tai monimutkainen kystinen massa tai kystinen leesio, jolla on paksu tai ohut seinämä. Tässä tapauksessa endometrioosin puuttuminen muualta lantiosta ei poissulje iskiasendometrioosin diagnoosia. MR-kuvantamisessa endometrioomilla on usein suhteellisen korkea signaali sekä T1- että T2-painotteisissa sekvensseissä. Signaalin voimakkuus riippuu yhtäältä verenvuodon määrästä ja iästä ja toisaalta endometriumin solujen ja strooman osuudesta. Magneettikuvaus voi myös olla hyödyllinen erotusdiagnostiikassa hyvänlaatuisesta neurogeenisestä kasvaimesta. Elektromyografialla voidaan osoittaa merkkejä denervaatiosta sekä johtumisnopeuden hidastumisesta, ja se voi olla hyödyllinen apuväline juurihermon ja ääreishermon osallistumisen erottamisessa toisistaan ja hermon toipumisen seurannassa.

Seisaksen endometrioosia hoidettiin aiemmin ensisijaisesti kirurgisesti, yleisimmin kohdunpoistolla ja molemminpuolisella salpingo-oophorektomialla. Lääkehoidon nopea aloittaminen sukurauhastoiminnan estämiseksi mahdollistaa diagnoosin varmistamisen ja ehkäisee taudin etenemistä. Hormonihoitoa on kuitenkin jatkettava pitkään. Se vähentää raskauden mahdollisuutta, ja uusiutumisprosentti on huomattava. Tällä potilaalla konservatiivinen leikkaus johti oireiden häviämiseen.

Pitkälle edenneissä tapauksissa, joissa diagnoosi on viivästynyt, motoriikan täydellinen palautuminen on harvinaista, vaikka leesio olisi poistettu kokonaan kirurgisesti. Paranemisprosessin aikana tapahtuva fibroosi aiheuttaa todennäköisesti pysyvän hermovaurion. On yleisesti sovittu, että ennuste riippuu oireiden alkamisen ja diagnoosin välisestä ajasta. Diagnoosin viivästyminen voi johtaa huomattavaan työkyvyttömyyteen. Tätä diagnoosia olisi harkittava potilaan kohdalla, jolla on kuukautisiin liittyvä iskias. 2 Aksiaalinen T2-painotteinen kuva, jossa näkyy iskiashermossa oleva leesio, jossa on keskisuuri tai korkea signaali.

Tämän artikkelin aiheeseen suoraan tai epäsuorasti liittyvältä kaupalliselta taholta ei ole saatu tai tulla saamaan etua missään muodossa.

.