Jos muuta ei ole ilmoitettu, tiedot on ilmaistu keskiarvona (keskihajonta).

Tietojen analyysi paljastaa, että on olemassa kaksi selvästi toisistaan eroavaa kliinistä profiilia, jotka Espanjan terveydenhuoltojärjestelmässä liittyvät siihen, missä potilasta hoidetaan. Kardiologisissa yksiköissä seuratut potilaat, jotka kirjataan järjestelmällisesti BADAPIC-rekisteriin26 , ovat nuorempia, pääasiassa miehiä, ja heidän systolinen toimintansa on yleensä heikentynyt (kaksi kolmasosaa potilaista). Tässä ryhmässä sydänsairauden pääasiallinen etiologia on iskeeminen, ja oireet ovat vaikeampia. Sitä vastoin PC:ssä seuratut sydämen vajaatoimintaa sairastavat potilaat, jotka on kirjattu CARDIOPRES- ja GALICAP-tietokantoihin27 , GALICAP-tietokantaan28 sekä Galindo Ortegon ja muiden tutkimukseen29 , ovat iäkkäämpiä (keski-ikä tyypillisesti >70 vuotta), ja naisten osuus on suurempi. Potilailla on usein korkeaa verenpainetta, lihavuutta ja muita sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä, ja heillä on enemmän liitännäissairauksia, kuten munuaisten vajaatoiminta ja eteisvärinä. Useimmilla on säilynyt systolinen toiminta, vaikka kaikukardiografisia tutkimuksia ei PC:ssä systemaattisesti tehdä. Sydänsairauden yleisin etiologia oli hypertensiivinen kardiopatia, ja oireet olivat yleensä lieviä tai keskivaikeita.

Kahdessa tutkimuksessa, EPISERVE30 ja INCA31 , on mukana sekä kardiologian että PC:n ja sisätautien yksiköiden hoitamia potilaita; näiden potilaiden ominaisuudet ovat puolivälissä kahden aiemmin kuvatun profiilin välillä.

Kaiken kaikkiaan PC:ssä hoidettujen potilaiden profiili on samankaltainen kuin väestöpohjaisissa tutkimuksissa, kun taas kardiologien hoitamat potilaat muistuttavat enemmän sairaalahoitoon otettujen potilaiden ja HF:n kliinisiin tutkimuksiin osallistuvien potilaiden sarjoja.

Huomionarvoista on se, että vaikka kyseessä on vanhin julkaisu, kardiologien hoitamien HF-potilaiden BADAPIC-rekisterissä on korkein prosentuaalinen osuus potilailla, joille on suoritettu kaikukardiografisia tutkimuksia. Tämä käytäntö lisää diagnoosin luotettavuutta ja helpottaa sellaisten HF-tapausten tunnistamista, joissa systolinen toiminta on säilynyt tai heikentynyt, mikä on ratkaisevan tärkeää oikean hoitomuodon valitsemiseksi. BADAPIC-ohjelmassa verrattiin sellaisten yli 70-vuotiaiden potilaiden perusominaisuuksia, joiden toimintakyky oli säilynyt, ja niiden potilaiden perusominaisuuksia, joilla oli systolinen toimintahäiriö. Ryhmässä, jossa systolinen toiminta oli säilynyt, oli enemmän naisia (53 % vs. 34 %), ja yleisin etiologia oli korkea verenpaine (62 %). Sen sijaan ryhmässä, jonka systolinen toiminta oli heikentynyt, yleisimmät riskitekijät olivat hyperlipidemia ja tupakointi, ja HF:n yleisin syy oli iskemia (62 %). Toinen mielenkiintoinen terveydenhuoltotieto on hoitojaksojen määrä kussakin ryhmässä: Niistä potilaista, joilla oli heikentynyt systolinen toiminta, 62 % oli aiemmin joutunut sairaalahoitoon verrattuna 40 %:iin niistä, joilla systolinen toiminta oli säilynyt (P

HOSPITAL ADMISSIONS FOR HEART FAILURE

HF:n luonnolliseen taudinkulkuun liittyy dekompensaatioita, jotka yleensä vaativat sairaalahoitoa, ja niillä on taipumus noudattaa bimodaalista mallia, jossa on useammin huiput diagnoosin toteamisen jälkeen (30 % HF:n uusintakäynneistä) ja taudin loppuvaiheessa (50 % uusintakäynneistä).32 Espanjassa, kuten muissakin teollisuusmaissa, HF on tärkein sairaalahoidon syy yli 65-vuotiailla.7 Yksi suora seuraus on Espanjan kansalliselle terveydenhuoltojärjestelmälle aiheutuva taloudellinen taakka. Vuonna 1997 Antoñanzas ym.33 raportoivat, että HF:n terveydenhuollon kokonaiskustannukset Espanjassa olivat 1,8-3,1 prosenttia julkisen terveydenhuollon kokonaisbudjetista ja että 73 prosenttia näistä menoista liittyi sairaalahoitoon. Nämä tiedot on vahvistettu tutkimuksissa muualla kehittyneissä maissa.34

Tutkimukset sydämen vajaatoiminnan sairaalahoitomääristä ja niiden rajoituksista

Vuosien 1980 ja 1993 välisenä aikana sydämen vajaatoiminnan vuoksi tehtyjen sairaalahoitojen määrä lisääntyi 71 prosenttia ja sydämen vajaatoiminnan vuoksi tehtyjen sairaalahoitojen määrä kasvoi 47 prosenttia (348/100 000:sta vuonna 1980 511/100 000:een vuonna 1993). Tämä kasvu rajoittui pääasiassa yli 65-vuotiaisiin potilaisiin, ja sairaalahoitoon joutui enemmän naisia. Tämän seurauksena vuonna 1993 Espanjassa oli lähes 80 000 sairaalahoitoa HF:n vuoksi.7 Myöhemmin Boix Martínez ym.35 osoitti, että HF:n vuoksi kotiutettujen potilaiden määrä kasvoi 25 000:sta 40 000:een miehillä ja 30 000:sta 45 000:een naisilla vain kolmessa vuodessa (vuosina 1997-1999). Myös alueelliset tutkimukset osoittivat, että HF-sairaalahoitoon otettujen potilaiden määrä oli kasvussa: Kataloniassa HF-sairaalahoitoon otettujen potilaiden absoluuttinen määrä nousi 1735:stä vuonna 1989 6072:een vuonna 1994 – suhteellinen kasvu oli 250 prosenttia36 ; Andalusiassa yli 45-vuotiaiden potilaiden HF-sairaalahoitoon otettujen potilaiden absoluuttinen määrä nousi 4345:stä (1848 miehistä ja 2497 naisista) vuonna 1990 10 153:een (4488 miehistä ja 5665 naisista) vuonna 2000 – suhteellinen nousu kasvoi 230 prosenttia; nousu oli voimakkaampaa yli 65-vuotiaiden potilaiden kohdalla37 .

Espanjan kansallinen tilastokeskus on vuodesta 2003 lähtien kerännyt tietoja sairaalahoitojaksoista, joiden päädiagnoosi on HF. Vuosina 2003-2011 yli 65-vuotiaiden potilaiden HF-sairaalahoitojen määrä lisääntyi 26 % samaan aikaan, kun yli 65-vuotias väestö kasvoi 13 %.38 Toisin sanoen HF-sairaalahoitojen lisääntyminen iäkkäämmässä väestössä oli kaksi kertaa suurempi kuin väestönkasvu.

Vaikka tiedot HF-sairaalahoitojen asteittaisesta lisääntymisestä Espanjassa viimeisten 30 vuoden aikana ovat johdonmukaisia, näitä lukuja on tulkittava varovaisesti tutkimusten metodologisten erityispiirteiden vuoksi.5,39,39 HF:n hoitoonpääsymäärät saadaan sairaalatietokannoista, kuten Minimum Basic Data Set -tietokannasta. Vaikka koodausjärjestelmän tarkkuus ja laatu on parantunut, siinä on edelleen huomattavia rajoituksia. HF-potilaita koskeviin raportteihin sisältyy usein muita diagnooseja – esim. episodin laukaiseva tekijä, peruskardiomyopatia tai liitännäissairaudet – jotka voidaan sekoittaa päädiagnoosiin riippuen koodauksesta vastaavan henkilön soveltamista kriteereistä. Lisäksi jokaisessa sairaalassa on erilaiset sisäänottokriteerit, ja HF-sairauksien sisäänotto jakautuu kardiologian, sisätautien, geriatrian ja päivystyksen kesken, mikä vaikeuttaa entisestään kotiutusdiagnoosien standardointia. Lisäksi HF:n kaltaisessa monimutkaisessa oireyhtymässä koodausta vaikeuttavat epäselvät kriteerit koodien antamiseksi. Useimmissa keskuksissa käytetyissä klassisissa ICD-9- ja ICD-10-järjestelmissä on useita koodeja ja kuvauksia HF-diagnoosille, ja koodaus voi olla tulkinnanvaraista. Useat kirjoittajat ovat osoittaneet, että hallinnollisiin rekistereihin kirjatuissa HF-diagnooseissa on huomattavaa laitosten välistä vaihtelua ja epäluotettavuutta.22,23 Kaikki nämä tekijät vaikuttavat selvästi vähimmäisperustietosarjan tulosten hakemiseen ja hyödyntämiseen.5,24

Hospital Admissions for Heart Failure: Frigolan ym.25 Kataloniassa tekemässä väestöpohjaisessa tutkimuksessa käytettiin vähimmäisperustietoaineistosta saatuja tietoja arvioitaessa avohoitopoliklinikoilla seurattujen sydämen vajaatoimintapotilaiden sairaalahoitoon joutumisen tiheyttä. Kolmen vuoden seurannan aikana 9,5 % potilaista tarvitsi sairaalahoitoa sydän- ja verisuonisyistä – odotettua vähemmän.2,5 Tämä tulos näyttää heijastavan HF:n epätarkkaa diagnosointia PC:ssä silloin, kun diagnoosi ei perustu objektiivisiin diagnostisiin kriteereihin, kuten Frigolan ym. tutkimuksessa, esimerkiksi Euroopan kardiologiyhdistyksen kriteereihin.1,5,10 Sitä vastoin 37 prosenttia sairaalaan otetuista potilaista (joiden HF-diagnoosi on luotettavampi) otettiin uudelleen hoitoon, mikä vahvistaa Desain ja Stevensonin32 vuonna 2012 toteaman taipumuksen, jonka mukaan sairaalaan otot keskittyvät HF:n alku- ja loppuvaiheeseen. Näiden kirjoittajien määrittelemät riippumattomat sairaalahoitoa ennustavat tekijät olivat krooninen munuaissairaus (odds ratio =1,82), iskeeminen sydänsairaus (OR=1,79), diabetes mellitus (OR=1,51) ja krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (OR=1,39).25

Monet dekompensoituneen HF:n vuoksi sairaalaan otettujen potilaiden kliiniset perusominaisuudet ovat ilmeisesti samankaltaisia kuin avohoidossa olevien potilaiden. Hoitoon otetut potilaat ovat kuitenkin yleensä iäkkäämpiä (70 % on yli 70-vuotiaita), ja heillä on enemmän liitännäissairauksia (62 %) ja pidemmälle edennyt NYHA-toimintaluokka (NYHA III-IV 60 %:lla potilaista) kuin avohoitopotilailla (NYHA III-IV -luokka 60 %:lla potilaista).40

Tutkimuksessa, johon osallistui 944 potilasta 10 espanjalaisen tertiäärisairaalan ensiapupoliklinikoilla, selvitettiin sukupuolten välisiä eroavaisuuksia akuuttia HF:ää sairastavien potilaiden esittelyssä ja ominaisuuksissa. Naiset olivat iäkkäämpiä (79,7 vuotta vs. 75,6 vuotta miehillä), ja heillä esiintyi enemmän korkeaa verenpainetta (83 % vs. 75 %), läppävikaa (23 % vs. 18 %) ja dementiaa (7,4 % vs. 2,5 %), kun taas miehillä esiintyi enemmän iskeemistä sydänsairautta (27 % vs. 43 %), tupakointia (4,4 % vs. 19 %), kroonista obstruktiivista keuhkosairautta (14 % vs. 29 %) ja kroonista maksasairautta (1,2 % vs. 4,3 %). Diastolinen toimintahäiriö oli yleisempi naisilla (49 % vs. 28 %) ja systolinen toimintahäiriö yleisempi miehillä (51 % vs. 72 %).41

Korkea-asteista sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden sairaalahoitoon joutuminen johtuu yleensä dekompensaatiosta. Formiga ym.42 havaitsivat dekompensaatioita aiheuttaviksi tekijöiksi infektiot (enimmäkseen hengitystieinfektiot 29 %:lla potilaista), rytmihäiriöt (22 %), anemian (16 %) ja hoitomyöntyvyyden puutteen (12 %).42 Huomionarvoista on, että suurin osa näistä tekijöistä on ennakoitavissa ja ne voidaan korjata asianmukaisella potilasseurannalla, mikä selittänee, miksi sydämen vajaatoimintaa hoitavat avohoitoyksiköt ovat onnistuneet ennaltaehkäisemään sairaalahoitoja. Yleisimmät oireet HF:n vuoksi sairaalahoitoon joutuneilla potilailla olivat hengenahdistus (96 %), turvotus (53 %), rintakipu (24 %) ja oliguria (20 %).

Yli 30 % näistä potilaista kotiutetaan pikemminkin päivystyspoliklinikoilta kuin muista yksiköistä.43 Noin 38 % sairaalahoitojaksoista tehdään kardiologian yksiköissä ja 62 % sisätaudeissa tai geriatriassa. Kuten aiemmin todettiin HF:n avohoidon yhteydessä, kardiologian ulkopuolella hoidettavat potilaat ovat iäkkäämpiä (keskimäärin 5 vuotta), heidän joukossaan on enemmän naisia ja enemmän liitännäissairauksia – erityisesti dementiaa, kroonista obstruktiivista keuhkosairautta, aivohalvausta ja perifeeristä valtimotautia – ja heillä on enemmän liitännäissairauksia.44

Keskimääräinen sairaalassaoloaika HF:n hoidossa on viimeisimmissä tutkimuksissa ollut noin yhdeksän vuorokautta.25 Pidemmän sairaalahoidon ennustetekijöitä ovat muun muassa naissukupuoli ja huonompi toimintakykyluokka kliinisen sairaalahoidon alkaessa.45

Sairaalakuolleisuus sydämen vajaatoiminnan vuoksi sairaalahoitoon otetuissa potilaissa

Vaikka dekompensoituneen sydämen vajaatoiminnan jaksoja pidetään suhteellisen hyvänlaatuisina, sairaalakuolleisuus sydämen vajaatoiminnan vuoksi sairaalahoitoon otetuissa potilaissa on suurempaa kuin niiden potilaiden kuolleisuus, jotka on otettu sairaalahoitoon huonomman maineen vuoksi, kuten esimerkiksi siksi, että heillä on akuutti sepelvaltimotautioireisto. Konkreettiset luvut riippuvat luonnollisesti tutkittavan otoksen ominaisuuksista. Hermida ja muut46 analysoivat potilaita, jotka otettiin sisätautipalveluihin HF:n vuoksi, ja havaitsivat, että 9,5 prosenttia heistä kuoli sairaalahoidon aikana; geriatrisista potilaista – jotka olivat iäkkäämpiä, joilla oli enemmän liitännäissairauksia ja huonompi toimintakyky – Formiga ja muut47 raportoivat, että 11 prosenttia kuoli. Jälkimmäisessä tutkimuksessa muuttujat, jotka olivat itsenäisesti yhteydessä suurentuneeseen kuolemanriskiin, olivat yli 200 μmol/l kreatiniinitaso, alaraajojen turvotus ja heikko toimintakyky.

Tutkimuksessa, jossa analysoitiin Vall d’Hebronin sairaalan kaikkiin yksiköihin vuonna 2002 otettuja HF-sairaalahoitojaksoja, sairaalakuolleisuus oli 6,4 %, ja se nousi 46 %:iin, kun kokonaiskuolleisuus arvioitiin määrällisesti sairaalahoitoon tulon ja siitä kotiutumisen jälkeisen ajanjakson aikana. Tässä tutkimuksessa yli 75 vuoden ikä, huonompi toimintakykyluokka, biventrikulaarinen vajaatoiminta ja liitännäissairaudet ennustivat itsenäisesti kuolemaa 18 kuukauden kuluttua.40 Toiset kirjoittajat raportoivat, että matala verenpaine sairaalahoitoon tullessa on itsenäisesti yhteydessä korkeampaan kuolleisuuteen ja takaisinottojen lisääntymiseen verrattuna korkeampiin verenpainearvoihin48 .

SYDÄNHÄIRIÖ KUOLEMAN SYYLLÄ

Euroopan unionissa sydän- ja verisuonitaudit ovat tärkein kuolinsyy49 , kun taas Espanjassa ne ovat syöpäsairauksien jälkeen toiseksi yleisin kuolinsyy.50 Sydän- ja verisuonitauti on Espanjassa neljäs sydän- ja verisuonitautikuoleman syy (iskeemisen sydänsairauden, aivoverisuonitautien ja muiden sydänsairauksien jälkeen), ja se aiheuttaa 10 prosenttia verenkiertoon liittyvästä kuolemantapauksesta miehillä ja 16 prosenttia naisilla. Espanjan kansallisen tilastokeskuksen50 tietojen mukaan HF aiheutti 3 prosenttia miesten ja 10 prosenttia naisten kuolemantapauksista vuonna 2010. Kaiken kaikkiaan HF-kuolleisuus on vähentynyt Espanjassa huomattavasti viimeisten 10 vuoden aikana: vuonna 2000 kokonaiskuolleisuus oli 46/100 000 asukasta (28 miestä ja 56 naista), ja se laski 35/100 000 asukasta (25 miestä ja 45 naista) vuonna 2010.50

Korkeakuolleisuuden vähenemistä on kuitenkin tulkittava varovaisesti. Espanjassa kuolleisuusluvut lasketaan kuolintodistuksiin perustuvien rekisteritietojen perusteella. Vuodesta 1974 lähtien (jolloin julkaistiin hallituksen lakisääteiset vaatimukset kuolin- ja tuhkaustodistusten täyttämisestä) kuolinsyy on kirjattava virallisten kuolinsyyluokitusluokkien mukaisesti. Valitettavasti varmentamisen pätevyyttä ei ole juurikaan tutkittu51-54 , ja siksi diagnoosien koodauksessa voi olla tilapäisiä eroja, jotka estävät asianmukaiset vertailut. Vastaavasti kuolintodistuksissa olevat virheet voivat johtua päivittäisestä kliinisestä käytännöstä. HF on yleinen lopputulos monissa kliinisissä kokonaisuuksissa, ja siksi sitä voidaan käyttää yhteenvetona kaikista potilaaseen vaikuttavista kliinisistä skenaarioista. Tämä vaikuttaa todennäköisemmältä iäkkäillä potilailla, joilla on useita liitännäissairauksia. Lisäksi HF:n syy (iskeeminen sydänsairaus, erityinen kardiomyopatia) todistetaan joskus kuolinsyyksi ilman termiä ”sydämen vajaatoiminta”. Molemmat käytännöt voivat johtaa todellisten HF-kuolleisuuslukujen yli- ja aliarviointiin.

Tukeakseen niiden tietojen paikkansapitävyyttä, jotka heijastavat vähentynyttä HF-kuolleisuutta, Laribi ym.55 analysoivat vuonna 2012 seitsemästä Euroopan maasta saatuja tietoja viimeisten 20 vuoden ajalta.55 Analyysi vahvistaa, että ikäkorjattu HF-kuolleisuus pyrkii laskemaan, ja se väheni keskimäärin 40 prosenttia seurannan aikana. Espanja on yhdessä Ranskan, Saksan ja Kreikan kanssa yksi niistä maista, joissa vähennys on ollut voimakkainta. Tämä tutkimus tukee hypoteesia, jonka mukaan tämä lasku saattaa johtua systolisen HF:n lääkehoidon radikaalista paranemisesta viimeisten 20 vuoden aikana, kun käyttöön on otettu angiotensiinikonvertaasin estäjät, beetasalpaajat, aldosteronireseptoriantagonistit ja resynkronisaatiohoito. Yhdysvalloissa hiljattain tehdyssä tutkimuksessa raportoidaan kliinisten ohjeiden suositusten mukaisen optimoidun lääkehoidon huomattavasta vaikutuksesta.56 Euroopan unionissa iskeemisen sydänsairauden aiheuttaman kuolleisuuden jyrkkä lasku viimeisten kymmenen vuoden aikana (30 prosenttia vuosina 2000-2009) viittaa kuitenkin siihen, että siihen on olemassa väestötasolla esiintyviä epidemiologisia syitä, jotka eivät ole suoran lääketieteellisen hoidon piirissä.49

Sydämen vajaatoimintakuolleisuutta koskevat tutkimukset Espanjassa

Julkaistujen tietojen asianmukaiseksi tulkitsemiseksi on tärkeää erottaa toisistaan avohoitopoliklinikoille ilmoittautuneet sydämen vajaatoimintaa sairastavat populaatiot ja sairaalahoidon jälkeen seuratut potilaspopulaatiot.

Avohoitopoliklinikoille ilmoittautuneiden sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaspopulaatioiden sarjoissa kuolleisuusluvut ovat alhaisemmat, ja ne vaihtelevat perusominaisuuksien mukaan. Niinpä BADAPIC-tutkimuksessa raportoitiin 6 prosentin kuolleisuus 13 (4) kuukauden seurannan jälkeen26 , mikä on alhaisempi luku kuin muissa espanjalaisissa ja eurooppalaisissa tutkimuksissa, joissa seurantaa on pidennetty ja joissa tyypillisesti raportoidaan 20-30 prosentin kuolleisuus57. Tämä ero saattaa johtua BADAPIC-populaatiosta, jonka keski-ikä (66 vuotta) oli alhaisempi ja jossa oli vähemmän liitännäissairauksia kuin muissa sarjoissa.

Kahdessa uudemmassa julkaisussa korostetaan samaa ilmiötä: monikeskuksisessa MUSIC-tutkimuksessa raportoitiin 27 prosentin kuolleisuus 44 kuukauden seurannassa58 , kun taas Badalonan sairaalassa tehdyssä tutkimuksessa (Badalona Hospital) Pons ym.59 raportoi korkeammasta mortaliteetista (37 prosenttia 36 kuukauden kohdalla). Jälkimmäisessä tutkimuksessa potilailla oli korkeampi keski-ikä (69 vs. 65 vuotta), huonompi toimintakykyluokka ja suurempi osuus liitännäissairauksista (munuaisten vajaatoiminta ja diabetes mellitus) sekä iskeemisen HF:n osuus.

MUSIC-tutkimuksessa laadittiin malli kuoleman riskin ennustamiseksi. Tämä malli on samankaltainen kuin tunnettu Seattlen sydämen vajaatoiminnan riskipisteytys (Seattle Heart Failure Risk Score), ja se sisältää muuttujia, kuten vasemman eteisen läpimitta, vasemman kammion alle 35 %:n ejektiofraktio, kammionsisäiset johtumispoikkeavuudet, analyyttiset arvot, kuten hyponatremia, glomerulussuodatusnopeus, N-terminaalinen pro-aivojen natriureettinen peptidi ja troponiinipositiivisuus. Tämän mallin avulla voidaan arvioida kokonaiskuolleisuuden, sydänkuolleisuuden, pumppuhäiriökuoleman ja äkkikuoleman riski.

Sairaalassa tapahtuvaa kuolleisuutta HF:n vuoksi tapahtuvan sairaalahoitoon ottamisen aikana on jo käsitelty, mutta HF:n vuoksi tapahtuvan sairaalahoitoon ottamisen ennustevaikutukset ulottuvat pitkälle sairaalahoitojakson ulkopuolelle. Kuten todettiin, Vall d’Hebronin sairaalaan otetuilla potilailla40 sairaalakuolleisuus oli 6,4 %, mutta 18 kuukautta kotiutumisen jälkeen kumulatiivinen kuolleisuus oli noussut 46 %:iin.

Grigorian-Shamagian ym. tutkivat 1360:n HF:n vuoksi sairaalahoitoon otetun potilaan kuolleisuutta ja sen syitä pitkällä keskimääräisellä seurannalla (8 vuotta).60 Kuolleisuus 3,7 vuoden kuluttua oli 45 %. Vuonna 2005 tämä Santiago de Compostelan luoteiskaupungista kotoisin oleva ryhmä raportoi, että eloonjäämisennuste yhden vuoden kuluttua sairaalahoitoon joutumisesta HF:n vuoksi oli asteittain parantunut edellisten 10 vuoden aikana potilailla, joilla oli vasemman kammion toimintahäiriö, kun taas kuolleisuus potilailla, joiden systolinen toiminta oli säilynyt, oli pysynyt ennallaan61. Tämä havainto näyttää vahvistavan sellaisten erilaisten hoitojen ”todellisen” tehokkuuden, jotka vähentävät kuolleisuutta sydämen vajaatoimintapotilailla, joilla on systolinen toimintahäiriö, kliinisissä tutkimuksissa viime vuosikymmeninä, sekä sen, että diastolisen sydämen vajaatoiminnan hoidossa ei ole tapahtunut merkittävää edistystä.6

Kuolemansyyt sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla

Monissa aiemmin mainituissa tutkimuksissa on analysoitu kuolinsyitä. Pons ym.59 raportoivat, että 66 % kuolemantapauksista johtui sydän- ja verisuoniperäisistä syistä, lähinnä HF:n etenemisestä (32 % kaikista kuolemantapauksista), ja seuraavina olivat äkkikuolema, akuutti sydäninfarkti ja muut sydän- ja verisuoniperäiset syyt.

Grigorian-Shamagian ym.61 tutkivat potilaita, jotka otettiin hoitoon HF:n vuoksi ja joiden seuranta-aika oli enintään 8 vuotta, ja raportoivat, että kuolinsyyt olivat dekompensoitunut HF (39 %), äkkikuolema (16 %) ja muut kuin sydän- ja verisuoniperäiset syyt (17 %), sydäninfarkti (15 %) ja verisuoniperäinen kuolema (12 %). Verrattaessa näitä kuolinsyitä kammion toimintaan nämä kirjoittajat eivät havainneet merkittäviä eroja niiden potilaiden välillä, joiden toimintakyky oli säilynyt, ja niiden välillä, joiden toimintakyky oli heikentynyt, vaikka äkkikuolemien osuus oli yleensä suurempi niiden potilaiden keskuudessa, joilla oli heikentynyt vasemman kammion ejektiofraktio (21 % vs. 16 %). He havaitsivat kuitenkin eroja kuolemansyyn jakautumisessa 18 kuukauden seurannassa kotiutumisen jälkeen. Näin ollen potilailla, joiden toiminta oli heikentynyt, sydäninfarktin aiheuttaman kuoleman kumulatiivinen riski oli 50 % ensimmäisen kuukauden aikana kotiutumisen jälkeen, kun taas potilailla, joiden toiminta oli säilynyt, riski oli pienempi 8 kuukauteen asti kotiutumisen jälkeen. Jälkimmäisellä ryhmällä on suurempi todennäköisyys kuolla muusta kuin sydän- ja verisuonisairaudesta johtuvaan kuolemaan ensimmäisten 5 kuukauden aikana kotiutumisen jälkeen.

Yllättävä kuolema sydän- ja verisuonisairauden yhteydessä on edelleen suuri haaste kliinikoille. Epävarmuus automaattisen defibrillaattorin implantoinnin hyödystä johtuu raportoidusta pienestä äkkikuoleman todennäköisyydestä (5,8 % Ponsin ym. tutkimuksessa ja 9,1 % MUSICin tutkimuksessa) ja siitä, että äkkikuoleman riskiä on vaikea osittaa tarkasti. Näin ollen nykyisissä ohjeissa automaattisen defibrillaattorin implantoinnin käyttöaiheena ovat oireiset potilaat, joiden vasemman kammion ejektiofraktio on alle 35 prosenttia, jos he ovat saaneet asianmukaista lääkehoitoa kolmen kuukauden ajan. Näyttö on heikompi niiden potilaiden osalta, joilla on ei-iskeeminen sydämen vajaatoiminta. Useimmat näistä potilaista eivät saa laitteesta kotiutuksia, ja siksi on edelleen ensisijaisen tärkeää tutkia tehokkaampia menetelmiä niiden potilaiden valitsemiseksi, jotka voisivat hyötyä implantoitavasta kardioverteri-defibrillaattorista.

Ei-kardiovaskulaarisista syistä johtuvien kuolemantapausten suuri osuus (6,9 % Grigorian-Shamagianin ym. tutkimuksessa 6,9 %, 5,4 % MUSICin tutkimuksessa 5,4 % ja 9,8 % Ponsin ym. tutkimuksessa 9,8 %) heijastelee sydän- ja verenkiertohäiriöpotilaiden korkeaa liitännäisriskiä, sillä nämä potilaat – kuten jo aiemmin on todettu – ovat yhä iäkkäämpiä ja hauraampia. Tämä merkitsee, että yksittäisten potilaiden kokonaisvaltaisempaa hoitoa ja parempaa koordinointia terveydenhuollon eri tasojen välillä tarvitaan, jotta voidaan havaita varhaisessa vaiheessa tilat, jotka voivat ilmetä HF-potilaiden kliinisen kulun aikana.

YHTEENVETO

Historiallisesti Espanjassa ei ole ollut luotettavia valtakunnallisia, väestöpohjaisia tutkimuksia, joiden avulla HF:n vaikutuksia olisi voitu mitata tarkasti. Muissa Euroopan maissa ja Yhdysvalloissa HF:n esiintyvyys on noin 2 %, mutta espanjalaisissa tutkimuksissa se on 5 % tai enemmän. Tämä ero ei todennäköisesti vastaa todellisuutta, ja se johtuu todennäköisemmin Espanjassa tehtyjen tutkimusten metodologisista rajoituksista.

Korkea-asteista sydänsairautta sairastavien potilaiden kliiniset ominaisuudet muodostavat kaksi tyypillistä mallia: toinen liittyy säilyneeseen systoliseen toimintakykyyn, joka liittyy läheisemmin korkeassa iässä oleviin naisiin, joilla on aiemmin ollut korkeaa verenpainetta, ja joita seurataan tavallisesti yksityislääkäreiden vastaanotolla, ja toinen liittyy heikentyneeseen systoliseen toimintakykyyn, joka liittyy läheisimmin keski-ikäisillä miehillä esiintyvään sepelvaltimotautiin, ja näitä miehiä seurataan tavallisimmin sydäntutkimuslaitoksessa.

Korkean verenpaineen vuoksi tehtyjen sairaalahoitojen määrä on lisääntynyt Espanjassa viimeisten 20 vuoden aikana, erityisesti yli 65-vuotiailla henkilöillä. HF-sairaalahoitoon liittyvä kuolleisuus on suuri, ja sen esiintyvyys ulottuu kuukausien tai vuosien päähän kotiutumisen jälkeen.

Vuonna 2010 HF aiheutti 3 % kaikista kuolemantapauksista miehillä ja 10 % kaikista kuolemantapauksista naisilla. HF-kuolleisuus on vähitellen laskenut viime vuosina. Hoitoonottojen lisääntyminen ja HF-kuolleisuuden väheneminen voidaan osittain selittää diagnoosikoodausjärjestelmien rajoituksilla. Toinen tekijä, joka olisi voinut vähentää kuolleisuutta, on kliinisten ohjeiden noudattaminen.

Koska sydän- ja verisuonitautien aiheuttamat terveydenhuollon ja yhteiskunnan kustannukset ovat valtavat ja koska tämän sairauden ennaltaehkäisy ja sen vaikutusten rajoittaminen on ulottuvillamme, ehdotamme sellaisen laitoksen tai keskuksen perustamista, joka terveydenhuollon suunnittelijoiden, epidemiologien ja lääketieteen ammattilaisten ponnistelujen avulla pystyisi valtakunnallisten tutkimusten avulla kartoittamaan sydän- ja verisuonitautien (ja muiden sydän- ja verisuonitautien) todellisuuden ja suunnittelemaan riittävät voimavarat, jotka vähentäisivät sairauden vaikutuksia yhteiskunnassamme.

KIINNOSTUNEET RIIPPUVUUDET

Ei ole ilmoitettu.

Ei ole ilmoitettu.