• Medicare on tehnyt muutoksia hoidon parantamiseen tähtäävään niputettuihin maksuihin (Bundled Payments for Care Improvement Advanced) -malliin, mukaan lukien vaatimukset laajemmasta palvelulinjaosallistumisesta.
• Pakollinen osallistuminen on suunniteltu vuodeksi 2024.
• Jotkut osallistujat todennäköisesti lähtevät pois niiden kustannusten vuoksi, joita uudet vaatimukset aiheuttaisivat pandemian koettelemille sairaaloille.

Medicare kertoi hiljattain suurimman niputettujen maksujen ohjelmansa osallistujille suurista muutoksista, jotka astuvat voimaan vajaan neljän kuukauden kuluttua. Neuvonantajat varoittavat, että muutokset voivat saada jotkut luopumaan ohjelmasta.

Syyskuun 10. päivänä Medicare ilmoitti BPCI-A-ohjelman (Bundled Payments for Care Improvement Advanced) osallistujille joukosta muutoksia, jotka tulevat voimaan tammikuussa. 1. tammikuuta voimaan tulevat muutokset, mukaan lukien:

• Toteutuneen-trendikorjausta (RTA)
• Velvoitetaan osallistumaan kliinisten jaksojen palvelulinjaryhmiin yksittäisten jaksojen sijaan
• Kliinisten jaksojen päällekkäisyyteen liittyvien menetelmien käsittely
• Lääkäriyhtymäkäytäntöjen kompensaation poistaminen
• Lisäisten riskikorjausten käyttöönotto suurten tekonivelleikkausjaksojen kohdalla

CMS:n suunnitelmissa on myös ottaa käyttöön pakollinen nivellettyihin maksuihin sovellettava malli sen jälkeen, kun BPCI-A:n toiminta päättyy vuonna 2024.

Muutosten tarkoituksena on ”parantaa tavoitehinnan tarkkuutta sekä CMS:n että mallin osallistujien kannalta”, kirjoitti Brad Smith, Center for Medicare and Medicaid Innovationin (CMMI) johtaja, mallin osallistujille.

Vaikutukset BPCI-A:n osallistujiin voivat olla vaihtelevia

Joidenkin muutosten, kuten riskien mukauttamiseen liittyvien muutosten, kannattivat ohjelmaan osallistuvien sairaaloiden neuvonantajat.

Suurimmat huolenaiheet johtuivat vaatimuksesta, jonka mukaan osallistujien on valittava kliinisten episodien palvelulinjaryhmät (CESLG) kliinisten episodiluokkien sijasta.

”Tämä on suuri muutos tässä ohjelmassa”, sanoi John Kalamaras, DataGen-yhtiön liiketoimintatiedon analysointipäällikkö. ”Se edellyttää, että osallistujien on oltava riskissä useiden episodiluokkien osalta.”

Esimerkiksi palveluntarjoajien, jotka aiemmin olivat riskissä sepsiksen tulosten osalta, on lisättävä riskiä neljän kliinisen kategorian lisäksi.

Huolta herätti se, että uusi vaatimus edellyttää ohjelmaan osallistuvien kliinisten lääkäreiden ja henkilökunnan lukumäärän kasvattamista, lisää koulutus- ja tiedonkeruutarpeita ja nostaa osallistumiskustannuksia.

Vaadittujen luokkien suurempi määrä lisäisi myös rahamäärää, josta palveluntarjoajat ovat vaarassa.

”Palveluntarjoajat käsittelevät edelleen vastauksiaan pandemiaan, ja nyt sanotaan, että tietojen saaminen lokakuussa ja päätösten tekeminen marraskuussa sellaisten lisäjaksojen ottamisesta, joita he eivät ehkä olisi ottaneet vastaan, on haastavaa toteuttaa 1. tammikuuta mennessä”, sanoi Premierin politiikasta vastaava varatoimitusjohtaja Aisha T. Pittman. ”

Palveluntarjoajat suunnittelivat yleensä pysyvänsä BPCI-A:ssa ennen viimeisimpiä muutoksia, sanoi Pittman, jonka yritys neuvoo noin 120 organisaatiota niputetuissa maksuissa.

”Kaikille, jotka olivat epävarmoja siitä, pysyvätkö he mukana, tämä saattaa työntää heidät eteenpäin”, Pittman sanoi.

CMMI totesi, että muutos ei edellytä osallistumista CESLG:n sisällä oleviin jaksoluokkiin, jotka eivät täytä vähimmäisvolyymikynnystä perusjakson aikana.

Neuvojat eivät olleet yhtä yllättyneitä siitä, että Medicare päätti mukauttaa lopullisia tavoitehintoja täsmäytyksen yhteydessä käyttäen vertaisryhmien suuntauksia kliinisten jaksojen menoissa suoritusjakson aikana. Muutosta lievennettiin sisällyttämällä 10 prosentin yläraja toteutuneiden ja alustavien vertaisryhmien trendikertoimien väliselle erolle.

CMS:n kustannusongelmat aiheuttavat muutoksia

Muutoksia tarvitaan, koska CMMI maksoi 567 miljoonaa dollaria BPCI-A-bonusmaksuja, kun se käytti prospektiivisia trendejä sen sijaan, että se olisi käyttänyt todellisia trendejä, jotka toteutuivat kahden ensimmäisen suorituskykykauden aikana, Smith kirjoitti osallistujille.

”Arvioimme, että ilman muutoksia malli on menettämässä lähes 2 miljardia dollaria mallin kymmenen suoritusjakson aikana”, Smith sanoi. ”Tämä tappion määrä on kestämätön, erityisesti BPCI Advancedin kaltaisessa toisen sukupolven mallissa.”

Kalamaras oli samaa mieltä siitä, että RTA:n puuttuminen hyödytti todennäköisesti palveluntarjoajia kahden ensimmäisen vuoden aikana, mutta sanoi, että on epäselvää, vaikuttaako muutos haitallisesti taloudelliseen tulokseen BPCI-A:ssa. Mutta kun tähän lisätään vaatimus ottaa riskejä CESLG:n osalta, RTA saattaa hapattaa palveluntarjoajia ohjelmasta.

”Ihmiset katsovat sitä ja sanovat: ’CMS aikoo antaa meille kovemman tavoitteen'”, Kalamaras sanoi. ”Näiden tekijöiden yhteisvaikutuksesta osallistuminen voi vähentyä.”

Smith viittasi CMMI-malleille asetettuihin lakisääteisiin vaatimuksiin, joiden mukaan niiden on leikattava menoja tai pidettävä menot ennallaan.

”Kun otetaan huomioon BPCI Advancedin tämänhetkinen suorituskyky, meidän mielestämme on tarpeen muuttaa mallia näiden tavoitteiden saavuttamiseksi”, Smith sanoi.

Seuraava niputettu maksumalli on todennäköisesti pakollinen

Smith sanoi CMMI:n ennakoivan uuden pakollisen niputetun maksumallin perustamista BPCI-A:n päättymisen jälkeen.

”Koska malli on pakollinen, olemme optimistisia, että tämä tuleva malli lieventää monia valintatilanteen vaikutuksia, joita olemme havainneet sekä BPCI:ssä että BPCI Advanced -mallissa”

. ”Kun otetaan huomioon ne opetukset, joita olemme oppineet niputetuista maksuista viimeisten kahdeksan vuoden aikana, pidämme pakollista mallia loogisena seuraavana askeleena matkallamme kohti arvoperusteista hoitoa.”

Premier on kehottanut CMS:ää siirtymään vapaaehtoisiin malleihin, jotta palveluntarjoajat voivat arvioida niiden menestymismahdollisuuksia. Premier on kuitenkin jo pitkään varoittanut palveluntarjoajia siitä, että pakollisia malleja on tulossa lisää.

”Kun otetaan huomioon COVIDin jälkeiset budjettipaineet, on todennäköistä, että pakollisia malleja tulee lisää”, Pittman sanoi.

Suunnitelma pakollisen mallin käyttöönotosta voi antaa epäröiville palveluntarjoajille syyn pysyä BPCI-A:ssa, Kalamaras sanoi.

”Heillä olisi etulyöntiasema muihin pakollisessa mallissa oleviin laitoksiin verrattuna – mikä tarkoittaa, että kaikki heidän kova työnsä ei menisi hukkaan”, Kalamaras sanoi.