Case Presentation (Michael H. Kim, MD)

55-vuotias nainen, jolla oli systeeminen lupus erythematosus (SLE) ja verenpainetauti, otettiin sairaalaan arvioitavaksi, koska hänellä oli ollut yhden viikon ajan hengenahdistusta ja keuhkoputkentulehdusta. SLE diagnosoitiin 3 vuotta sitten, ja se ilmeni ihottumana, toistuvana angioedeemana ja niveltulehduksena. Ylläpitohoito jatkuvalla prednisonilla (10-50 mg/d) ja lyhytaikaisesti metotreksaatilla 1 vuoden ajan piti taudin ilmenemismuodot hallinnassa.

Kaksi kuukautta ennen sisäänpääsyä hänellä oli lisääntyvää väsymystä ja huonovointisuutta. Viikkoa ennen sisäänpääsyä todettiin lievää, ei-tuotannollista yskää ja vilunväristyksiä. Seuraavien päivien aikana hän sai asteittain lisääntyvää hengenahdistusta rasituksessa ja molemminpuolista, terävää rintakehän etuosan kipua, joka paheni sisäänhengityksessä, makuuasennossa ja liikkeessä.

Aiemmasta sairaushistoriasta voidaan mainita vain keskenmeno. Perhehistoria oli merkityksetön. Potilas oli eläkkeellä oleva kirjanpitäjä. Hän oli polttanut 20 vuoden ajan puoli askia savukkeita päivässä ja nauttinut yhden alkoholijuoman päivässä. Laittomien huumeiden väärinkäyttöä ei ollut todettu. Lääkitys sisäänottohetkellä oli prednisonia 10 mg ja pitkävaikutteista nifedipiiniä 60 mg päivittäin. Potilas oli allerginen penisilliinille.

Fyysisessä tutkimuksessa potilaalla oli kohtalainen hengitysvaikeus. Verenpaine oli 160-180 yli 90-105 mmHg, syke 120 lyöntiä minuutissa, hengitystaajuus 30-40 hengitystä minuutissa ja lämpötila 99,1 °F. Kaulan suonet olivat litteät. Keuhkoäänet olivat vähentyneet vasemmalla puolella ylöspäin ja oikealla kolmanneksella ylöspäin. Merkkejä konsolidaatiosta ei havaittu. Kuului kova, 3-komponenttinen sydänpussin kitkahieronta. Mitään sivuääntä tai galluppia ei havaittu. Pulsus paradoxusta ei esiintynyt. Aktiivista niveltulehdusta tai nivellöydöksiä ei havaittu. Merkitykselliset laboratoriolöydökset sairaalaan tullessa on esitetty taulukossa. Vastaanoton EKG:ssä todettiin sinustakykardia, jonka nopeus oli 120 lyöntiä minuutissa.

Sairaalajakso

Potilaalle annettiin happea 4 L:n nenäkanyylin avulla, ja happisaturaatio oli 96 %. Thoracentesi paljasti 672 valkosolua, joista 95 % oli neutrofiilejä, 162 punasolua, laktaattidehydrogenaasi 805, kokonaisproteiini 5,3, pH 7,39 ja Gram-värjäys negatiivinen organismeille. Hänellä todettiin serosiitti, joka koski sydänpussia ja keuhkopussia, ja hänelle annettiin suonensisäisesti Solu-Medrolia 6 tunnin välein. Empiirinen erytromysiini 500 mg infuusiona 6 tunnin välein aloitettiin.

Toisena sairaalapäivänä tranthorakaalinen kaikukuvaus paljasti keskivaikean perikardiaalisen effuusion, joka ympäröi pääasiassa oikeaa eteistä ilman viitteitä hemodynaamisista häiriöistä. Vasemman kammion hypertrofia, normaalit kammiot ja toiminta, eikä merkittäviä läppämuutoksia todettu. Oikean kammion systolinen paine oli 40 mmHg. Toistettu thoracentesis otettiin solulaskentaa varten, ja siinä todettiin 15 250 valkosolua ja 5250 punasolua, joista 97 % oli neutrofiilejä. Potilaan hengenahdistus ja keuhkoputkentulehdus olivat ennallaan. Erytromysiini lopetettiin. Laboratorioarviossa todettiin positiivinen antikardiolipiinivasta-aine. Veriviljelyt ja pleuranesteen sytologia olivat negatiivisia.

Kolmantena sairaalapäivänä alkuperäisessä pleuranesteviljelyssä todettiin harvinaisia grampositiivisia kookkeja. Potilaalle kehittyi akuutti paheneva hengenahdistus ja keuhkopussin aiheuttama rintakipu, minkä vuoksi hänet siirrettiin tehohoitoyksikköön. Elintoiminnot ja fyysinen tutkimus olivat muuttumattomat lukuun ottamatta bradykardiaa, joka oli 58 lyöntiä minuutissa. EKG:ssä todettiin syviä T-aaltoinversioita johtimissa V1-V3. Annettiin aspiriinia ja antibiootteja (ofloksasiinia ja erytromysiiniä). Ventilaatio-perfuusiokuvaus oli epämääräinen. Kaksi sinusbradykardiajaksoa, joiden nopeus oli 40 lyöntiä minuutissa, johti atropiinihoitoon. Keuhkoangiografia ei osoittanut viitteitä keuhkoemboliasta. Toistettu tranthorakaalinen kaikukuvaus ja rintakehän röntgenkuvaus olivat muuttumattomat. Sydänentsyymiarvot olivat normaaleissa rajoissa. Pieni annos morfiinia ja Toradolia annettiin, ja rintakipu lievittyi.

Neljäntenä sairaalapäivänä alkuperäisissä pleuranesteviljelmissä kasvoi Streptococcus pneumoniae. Potilaan todettiin voivan hyvin ja olevan vaivaton. Kymmenen minuuttia myöhemmin hänelle kehittyi sinusbradykardia 38 lyöntiin minuutissa minuutissa ja hänestä tuli reagoimaton. Pulssit eivät olleet tunnusteltavissa. Huolimatta aggressiivisista elvytystoimenpiteistä pulssittoman sähköisen toiminnan vuoksi potilas kuoli.

Kim A. Eagle, MD: ”Tehtiinkö elvytysyrityksen yhteydessä perikardiocentesis ja mikä oli rytmi?”

Michael H. Kim, MD: ”Kyllä, perikardiocentesis tehtiin, ja se paljasti kirkkaanpunaista verta. Rytmi oli aluksi sinusrytmi, sitten junktionaalinen bradykardia.”

Röntgenlöydökset (Perry G. Pernicano, MD)

Rintakehän röntgenkuvassa (kuva 1) näkyy selvästi lisääntynyttä peittävyyttä vasemmassa puoliskossa, jossa vasemman sydämen rajan ja vasemmanpuolisen hemidiafragman siluetti hämärtyy ja vasemman puoliskon costophreniskulma peittyy. Myös oikeanpuoleinen costophrenikulma on lievästi tylsistynyt. Nämä löydökset sopivat yhteen pienen oikean keuhkopussin effuusion ja suuren vasemman keuhkopussin effuusion kanssa, jotka peittävät vasemman keuhkon näkyvyyden. Oletuksena on, että kyseessä on ainakin passiivinen (kompressiivinen) atelektaasi, mutta muita taustalla olevia patologioita, kuten kasvainta tai keuhkokuumetta, ei voida sulkea pois. Rintakehän molemminpuoliset dekubituskuvaukset eivät paljastaneet merkittävää vapaasti virtaavaa komponenttia verenpurkaumissa, mikä viittaa siihen, että ne ovat paikallistuneet. Thoraxin ultraäänitutkimus, joka auttoi ohjaamaan thoracentesis-menetelmää, vahvisti useita septatioita ja lokulaatioita pleuraeffuusioissa.

Vasemman puoleinen pleuraeffuusio peittää vasemmanpuoleisen sydämen rajan, mutta useista näkymistä käy ilmi, että kardio-operikardiaalinen siluetti on laajentunut. Tämä voi johtua todellisesta sydämen laajentumisesta tai sydänpussinesteestä. Keuhkojen verisuonitukoksesta tai turvotuksesta ei ole viitteitä.

Yhteenvetona voidaan todeta, että tämän potilaan kliinisten, laboratorio- ja röntgenlöydösten perusteella SLE:n ilmenemismuodot, joihin liittyy infektio (keuhkokuume, keuhkolaajentuma ja/tai sydänpussitulehdus), vaikuttavat todennäköisimmiltä.

Kliininen keskustelu (Kim A. Eagle, MD)

Yleisesti erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon laajat kategoriat, kuten synnynnäinen sairaus, pahanlaatuisuus, immunologiset häiriöt, kollageenin ja verisuonten häiriöt, infektiosairaudet, iatrogeeniset häiriöt, aineenvaihduntahäiriöt ja niin edelleen. On selvää, että tämän potilaan kohdalla näyttäisi olevan kyse lupukseen liittyvästä immunologisesta prosessista, mahdollisesta infektiosta ja niiden välisestä suhteesta. Kliininen taudinkuva herättää lupukseen liittyvien sairauksien, kuten keuhkopussitulehduksen, sydänpussitulehduksen, sydänlihastulehduksen ja niihin liittyvien sepelvaltimoiden anomalioiden uhan. Lisäksi on harkittava merkittävän infektioprosessin, kuten empyeeman tai keuhkokuumeen, esiintymistä.

Lupuspotilailla on kuvattu haimatulehdus.1 Sydänlihastulehdus on yleensä subkliininen ja kliinisiltä ilmenemismuodoiltaan melko harvinainen. Se nähdään kuitenkin ruumiinavauksessa jopa 40 prosentissa tapauksista. Lupus-myokardiitin aiheuttama sydämen vajaatoiminta on melko harvinaista. Perikardiitti on yleisin sydänoire. Sitä esiintyy kliinisesti 20-30 prosentissa tapauksista. Ruumiinavauksessa jopa 75 prosentilla potilaista on merkkejä aiemmin aktiivisesta sydänpussin tulehduksesta. Mielenkiintoista on, että tulehdus voi levitä sinusolmukkeeseen tai AV-solmukkeeseen ja aiheuttaa rytmihäiriöitä. Suuria effuusioita ja tamponaatiota voi esiintyä.2 Märkivää sydänpussitulehdusta voi esiintyä erityisesti kapseloituneilla organismeilla, kuten streptokokilla.

Lupuksen aiheuttama endokardiitti on hyvin mielenkiintoinen. Libman-Sacksin endokardiitti on kuvattu,1 jossa on verrucous, syylämäisiä rakenteita, jotka sijaitsevat erityisesti trikuspidaali-, mitraali- ja aorttaläpissä. Nämä vauriot aiheuttavat harvoin niin paljon läppähäiriöitä, että ne ilmenevät kliinisesti. Ne emboloivat harvoin. Vaikka Libman-Sacksin endokardiitti on tärkeä löydös lupuksessa, se on harvinainen.

Muut sydän- ja verisuonisairaudet on mainittava. Lupuspotilaat, joilla tauti on aktiivinen ajan kuluessa, sairastuvat todennäköisemmin ennenaikaiseen sepelvaltimotautiin. Tämä johtuu useista tekijöistä, erityisesti pitkäaikaiseen steroidien käyttöön liittyvistä sepelvaltimoriskitekijöistä. Niinpä verenpainetauti, liikalihavuus ja diabetes yhdessä lipidipoikkeavuuksien kanssa ovat yleisiä. Suurten lupuspotilasryhmien tutkimukset verrattuna ikään ja sukupuoleen verrattaviin kontrollihenkilöihin ovat selvästi osoittaneet, että lupuspotilaiden sepelvaltimoriskiprofiili on perinteisten riskitekijöiden perusteella paljon korkeampi.3 Verenpainetauti on hyvin tärkeä ja yleinen ilmentymä pitkälle edenneessä lupuksessa.

Jos tarkastellaan sydäninfarktin syitä lupuksessa, infarktin saaneilla potilailla on usein sepelvaltimotromboosi, kun heillä on fosfolipidi- tai kardiolipiinivasta-aineita.456 Sepelvaltimotromboosi on mielenkiintoinen kokonaisuus lupuksessa. Joillekin potilaille kehittyy sepelvaltimotromboosi ilman ilmeisiä taustalla olevia sepelvaltimoiden plakkileesioita, joilla ei ole minkäänlaista vaikeusastetta.47 Lupuksen aiheuttama sepelvaltimotulehdus on harvinainen, mutta sepelvaltimotulehdusta voi esiintyä.89 Potilaan sepelvaltimotulehduksen todennäköisyys heijastelee usein hänen SLE:nsä kestoa ja vaikeusastetta. On ajateltu, että pienten verisuonten arteriitti voi olla syynä sydämen vajaatoimintaan, ja pienten verisuonten arteriitin ja sydänlihastulehduksen välillä on sekoittumista. Vaikeaa sepelvaltimotautia ja siihen liittyvää sydäninfarktia, usein nuorella iällä, on kuvattu.101112

Lupuspotilaiden äkillinen kuolema on kirjallisuudessa harvinaista. Muutama äkkikuolematapaus, joka ei johtunut sydäninfarktista, on raportoitu.1314 Yksi niistä oli potilas, jolla oli sekä sydänlihastulehdus että kilpirauhastulehdus ja jolla oli ilmeisesti sydänlihaksen vajaatoiminta ja kuolemaan johtaneet rytmihäiriöt.13 Yhdellä potilaalla oli kuolemaan johtanut sydämen tamponaatio, jonka oletettiin johtuvan antikoagulaatiosta ja sydänpussin aktiivisesta tulehduksesta.14

Yksi tämän tapauksen ongelmista on se, että potilaalla oli näyttöä S pneumoniae -bakteerin esiintymisestä sairaalahoitoon otetussa pleuranäytteessä. Antibioottien aikakaudella märkivä perikardiitti on hyvin harvinaista. Purulenttisen perikardiitin patofysiologia on joko paikallisen infektion, kuten keuhkokuumeen tai keuhkolaajentuman, suora leviäminen sydänpussitilaan tai joillakin potilailla endokardiitin leviäminen. Perivalvulaarinen paise voi purkautua sydänpussitilaan aiheuttaen märkivän perikardiitin. Toinen mekanismi on leviäminen korkea-asteisesta bakteremiasta, erityisesti potilailla, joilla on nestevajaus. Riskitekijöitä ovat jatkuva infektio, palovammat, rintakirurgia, jo olemassa oleva effuusio, uremia ja immuunijärjestelmän häiriöt, lupus mukaan lukien.

SLE on selvästi tunnistettu riskitekijäksi märkivälle perikardiitille, mikä johtuu oletettavasti pleuraeffuusion, perikardiaalisen effuusion, infektioille altistumisen ja heikentyneen immuunivasteen yhdistelmästä. Märkivän perikardiitin hoidon on oltava aggressiivista. Tehokkaat suonensisäiset antibiootit ovat luonnollisesti välttämättömiä. Sydänpussin tyhjennys, joka voi vaatia thorakotomiaa, on usein välttämätöntä tämän infektion parantamiseksi. Tuoreessa märkivästä perikardiitista tehdyssä potilassarjassa yleisimmin esiintyneet organismit olivat streptokokkeja, pneumokokkeja ja Staphylococcus aureus -bakteeria.15 Keuhkokuume oli paikallisesti yleisin syy. Purulenttisen perikardiitin komplikaatioita ovat tamponaatio, ahtauma ja kuolema. Toisessa 12 potilaan tapaussarjassa S aureus oli yleisin organismi, ja tuossa sarjassa todettiin usein stafylokokkipneumonia.16 Yksi näistä potilaista menehtyi infektioon.

Uudemmat tapausselostukset1718181920212223242525262727282930 märkivästä perikardiitista, joissa kuvataan potilastyyppejä ja organismeja, ovat hyvin mielenkiintoisia. Kapseloituneet organismit, kuten gonokokki, streptokokki, neisseria, meningokokki, candida ja Hemophilus influenzae, näyttävät olevan yleisimmin mukana märkivässä perikardiitissa. Lupus esiintyy useita kertoja altistavana sairautena. Palovammat, keuhkotuberkuloosi ja munuaissiirrot ovat muita raportoituja sairauksia. Useimmat näistä potilaista selvisivät hengissä, vaikka useat heistä tarvitsivat hätätorakotomian sydäntä ympäröivän infektoituneen nesteen poistamiseksi.

Väsymyksen ja huonovointisuuden jakso, joka kesti tällä potilaalla kaksi kuukautta, oli luultavasti lupus-puuska. Epäproduktiivisen yskän ja vilunväristysten kehittyminen edusti hyvin todennäköisesti päällekkäistä hengitystieinfektiota. Hengenahdistus, keuhkoputkentulehdus ja rintakipu viittaavat siihen, että potilaalla oli lupuksen aiheuttama sydänpussitulehdus ja keuhkopussitulehdus, mutta lisäksi uskon, että kyseessä oli sekundaarinen bakteerikylvö pneumokokilla. Potilaalta otettiin keuhkoputkitutkimus, jossa todettiin nestettä, jossa oli valkosoluja, jotka olivat pääasiassa polymorfonukleaarisia soluja. Sanotaan, että lupuspleuriitin pleuranesteessä on yleisemmin monosyyttejä ja lymfosyyttejä, ja siksi valkosolujen esiintyminen tämän potilaan varhaisessa vaiheessa herätti epäilyn samanaikaisesta infektiosta. Potilaalla, joka käytti steroideja ja jolla oli empyeeman mahdollisuus, olisi voitu harkita hyvin aggressiivista hoitoa, mukaan lukien keuhkopussin avoimen tyhjennyksen mahdollisuus, erityisesti koska keuhkopussin tila oli paikallistettu. Hänen antibioottivalintansa oli aluksi vain erytromysiini. Hänen tilansa huononi äkillisesti ≈1 päivä antibiootin lopettamisen jälkeen. Pahentunut hengenahdistus ja hengenahdistus edustivat hyvin todennäköisesti infektion voimistumista. Emme voi olla varmoja siitä, että potilaalla ei ollut myös jonkinasteista sydänlihasiskemiaa, kuten T-aaltoinversiot osoittivat. Tämä voisi johtua vasemman etummaisen laskevan valtimon tromboosista johtuvasta iskemiasta, taustalla olevasta ateroskleroosista, joka sitten ilmeni hyvin stressaantuneella potilaalla, tai mahdollisesti sepelvaltimotulehduksesta.

Kätkytkuoleman mekanismiin kuuluvat potentiaalisesti akuutti sydäninfarkti, sydämen tamponaatio ja, mikä on epätodennäköisempää, keuhkoembolia tai ylivoimainen septikemia. Perikardiocentesiasta saatujen löydösten perusteella potilas näyttää kuolleen sydämen tamponaatioon, joka mahdollisesti liittyi lupusperikardiitin ja pneumokokin aiheuttaman märkivän perikardiitin yhdistelmään.

Patologiset löydökset (Gerald D. Abrams, MD)

Kuten keskustelussa ennakoitiin, potilaan taustalla oleva SLE ilmeni pääasiassa aktiivisena sydänpussin perikardiittina ja keuhkopussitulehduksena. Kuvassa 2 esitetään sydänpussin mikroskooppinen ulkonäkö. Perikardiitille on ominaista tiheä, krooninen tulehdusinfiltraatti, joka koostuu pääasiassa lymfosyyteistä ja plasmasoluista ja jonka alla on järjestäytyvä eksudaattikerros. Tässä tapauksessa erite on puhtaasti fibriinipitoinen (eli ei-purulenttinen). Tämä melko mauton krooninen sydänpussitulehdus on tyypillinen lupukselle.

Potilaan SLE:stä johtuva samankaltainen krooninen tulehdusprosessi koski keuhkopussin keuhkopussin aluetta, mutta kuten ennakoitiin, löysimme päällekkäisen infektioprosessin. Vasemmassa keuhkopussin ontelossa todettiin pinnallisempi eksudaatti. Leukosyytit olivat lähes yksinomaan neutrofiilejä, toisin kuin kroonisempaan lupuspleuriittiin liittyvät lymfosyytit ja plasmasolut; itse asiassa joissakin eritteen osissa oli havaittavissa kokkeja. Oletettavasti tämä S pneumoniae -infektio pääsi keuhkotilaan keuhkojen kautta.

Ainoa muu löydös, joka heijasti suoraan potilaan SLE:tä, oli vähäpätöinen, nimittäin pernassa havaittu periarteriolaarinen periarteriolaarinen fibroosi eli ”sipulinahka”. Potilaan kuolinhetkellä munuaiset eivät olleet mukana lupusnefriitissä. Niissä näkyi vain nefroskleroosin muutoksia, jotka korreloivat potilaan pitkäaikaisen verenpainetaudin kanssa.

Kuten odotettiin, välittömäksi kuolinsyyksi todettiin hemoperikardiumin aiheuttama sydämen tamponaatio. Kuvassa 3 esitetään sydämen ja aortan pintakuva hemoperikardiumin tyhjennyksen jälkeen. Paikoittainen, organisoituva verenvuoto ympäröi aortan pohjaa ja ulottuu sydämen yläosaan. Sydämen seinämä oli ehjä, eikä tuoreesta sydäninfarktista ollut karkea- tai mikroskooppisia merkkejä. Sepelvaltimot olivat ateroskleroottisia, ja vasemman pääsepelvaltimon ahtauma oli ≈75 % ja vasemman etummaisen laskevan valtimon ahtauma 50 %. Mikroskooppisesti ei ollut viitteitä arteriitista tai sydänlihastulehduksesta.

Kuolemaan johtaneen hemoperikardiumin alkuperä voitiin sen sijaan jäljittää proksimaaliseen aorttaan. Kuvassa 4 on avattu aortta. Aivan aorttaläpän yläpuolella on kaksi rosoista intimarepeämää, jotka näyttivät olevan yhteydessä paikalliseen periaortan verenvuotoon. Nämä olivat itse asiassa sisääntulorepeämiä, jotka johtivat dissekaatioon, joka ulottui koko aortan pituudelta suoliliekkavaltimoihin, ja ne koskivat myös ylempää suoliliekkuvaltimoa ja munuaisvaltimoita. Aortan aiemmasta tulehduksesta ei ollut viitteitä, mutta leukosyyttireaktio dissekaatioreitin varrella sekä todisteet periaortan hematooman varhaisesta järjestäytymisestä viittasivat siihen, että potilas sai aortan dissekaation useita päiviä ennen kuolemaansa, jolloin periadventiaalinen verenvuoto oli aluksi rajoittunut ja lopulta puhjennut sydänpussin sisään.

Yhteenvetona voidaan todeta, että potilaalla oli SLE, joka ilmeni pääasiassa lupusperikardiittina ja keuhkopussitulehduksena, johon liittyi sekundaarinen pneumokokki-infektio kuolemaa edeltävinä päivinä. Kuolemaan johtanut sydämen tamponaatio johtui aortan dissekaatiosta. Tämä erittäin harvinainen SLE:n päätetapahtuma on kuvattu aiemmin.31323334. Mielenkiintoista on, että kuten käsittelemämme potilaan kohdalla, myös näissä aiemmissa tapauksissa on ollut kyse lupuspotilaista, jotka olivat verenpainetautisia ja joita oli hoidettu kortikosteroideja sisältävillä hoitomuodoilla.

Kliininen diagnoosi

Sydämen tamponaatio.

Lupusperikardiitti ja keuhkopussitulehdus yhdistettynä pneumokokin aiheuttamaan märkivään sydänpussitulehdukseen.

Loppudiagnoosi

Sydämen tamponaatio.

Aortan dissektio.

Lupusperikardiitti ja pleuriitti.

Pneumokokki-infektio.

Esiintynyt 17.1.1996 Michiganin yliopiston lääketieteellisessä keskuksessa Ann Arborissa, Mich.

Klinikkapatologisten konferenssien päätoimittaja on Herbert L. Fred, MD, St Luke’s Episcopal Hospital/Texas Heart Institute, 6720 Bertner Ave, Room B524 (MC1-267), Houston, TX 77030-2697.

Footnotes

.