Author	Affiliation
Stacia B. Shipman, DO	Integris Southwest Medical Center, Department of Emergency Medicine, Oklahoma City, Oklahoma
Chelsea R. Risinger, DO	Norman Regional Health System, päivystyslääketieteen osasto, Norman, Oklahoma
Crystalle M. Evans, DO	Chickasaw Nation Medical Center, päivystyslääketieteen osasto, Ada, Oklahoma
Chelsey D. Gilbertson, DO, MBA	Integris Southwest Medical Center, ensihoidon osasto, Oklahoma City, Oklahoma
David E. Hogan, DO, MPH	Integris Southwest Medical Center, ensihoidon osasto, Oklahoma City, Oklahoma

Esittely
Menetelmät
Tulokset
Keskustelu
Limiitit
Johtopäätökset
Loppupäätelmät

TOIMINTA

Seksuaaliteitse tarttuvia infektioita sairastavat potilaat ovat yleisiä päivystyspoliklinikoilla (Emergency Department, ED). Centers for Disease Control and Prevention (CDC) arvioi, että vuosittain ilmaantuu lähes 20 miljoonaa uutta sukupuolitautitartuntaa.1 Potilaat, joille tehdään arviointi mahdollisten sukupuolitautien varalta, ovat usein saaneet kattavan arvioinnin, johon sisältyy gonokokki- ja klamydiatestaus, märkävalmistelu, virtsaeritys ja virtsaviljely. Sukupuolitautien ja virtsatieinfektioiden kliiniset oireet voivat olla päällekkäisiä, ja dysurian ja virtsaamistiheyden/virtsankarkailun oireita esiintyy sekä sukupuolitautien että virtsatietulehdusten yhteydessä.2,3,4 Leukosyyttiesteraasin ja pyurian poikkeavat virtsa-analyysilöydökset ovat yleisiä sekä virtsatietulehduksissa että sukupuolitauteja sairastavilla potilailla.3,5,5-9 Sukupuolitietulehdusten on aiemmin todettu liittyvän pyuriaan, johon ei kuitenkaan ole liittynyt bakteriuriaa.2,10-11. Lisäksi on raportoitu korkeita sukupuolitautien osuuksia naisilla, jotka on arvioitu kaupunkien päivystyspoliklinikoilla ja joilla on diagnosoitu virtsatietulehdus.12-14

Edunvalvontalääkärit joutuvat tekemään päätöksiä siitä, pitäisikö virtsatietulehdus hoitaa empiirisesti pelkkien alkuvaiheen virtsanäytteen tuloksien perusteella, koska virtsanviljelytutkimusten tulokset eivät ole helposti saatavissa useisiin päiviin päivystyspoliklinikan käynnin jälkeen. Näillä potilailla todettu merkittävä UA-pyuria saattaa johtaa siihen, että päivystäjät hoitavat potilasta oletetun ”virtsatietulehduksen” vuoksi potilailla, joilla saattaa todellisuudessa olla sukupuolitauti ja virtsaviljelyt ovat negatiivisia.15,16 Lisäksi nitriittipositiivisten koeputkien spesifisyys virtsatietulehdusten varalta on aiemmin osoittautunut korkeaksi,17-19 mutta tätä ei ole tutkittu nimenomaan sukupuolitautialtistusta sairastavilla potilailla. Positiiviset virtsaviljelyt on aiemmissa tutkimuksissa määritelty bakteeripatogeenin kasvuksi >100 000 (105) pesäkettä.6,10 Steriiliksi pyuriaksi luokitellaan yli 5-8 leukosyytin esiintyminen mikroskopiassa suuritehokenttää kohti negatiivisten virtsaviljelyjen yhteydessä.4,20-21.

Steriiliä pyuriaa sairastavan potilaan hoitamisella virtsatietulehduksen vuoksi voi olla kielteisiä vaikutuksia, kuten antibioottiresistenssi ja tarpeettomat kustannukset potilaalle.7 Antibioottiresistenssi ja antibioottivalikoiman rajallisuus ovat maailmanlaajuinen kansanterveydellinen ongelma. Tarpeetonta antibioottia käyttävällä potilaalla voi olla mahdollisia haittavaikutuksia, kuten allerginen reaktio, anafylaksia tai sekundaarinen, antibioottien aiheuttama infektio, kuten C.difficile.22 Antibioottien käytöstä on tullut terveydenhuoltolaitosten ja antibioottien määrääjien vastuualue, ja siitä on hiljattain tullut Joint Commissionin vaatimusten uusi standardi.23,24 CDC on todennut, että 20-50 prosenttia kaikista Yhdysvaltojen akuuttisairaaloissa määrätyistä antibiooteista on joko tarpeettomia tai epäasianmukaisia.23 Toisaalta virtsatietulehduksen hoitamatta jättäminen voi johtaa pyelonefriittiin tai jopa sepsikseen.25-27 Tämä aiheuttaa dilemman EP:lle, joka yrittää hoitaa näitä potilaita parhaalla mahdollisella tavalla.

Edelliset tutkimukset päivystyspoliklinikoilla ovat osoittaneet virtsatietulehdusten ylidiagnosoinnin ja sukupuoliteitse tarttuvien tautien alidiagnosoinnin.3,13 Aikaisemmissa tutkimuksissa ei ole kuitenkaan arvioitu nimenomaan steriiliä pyuriatautia potilailla, joilla on todettu sukupuoliteitse tarttuva tauti. Jotta EP:t voisivat antaa potilailleen optimaalisen empiirisen antibioottihoidon, voi olla hyödyllistä selvittää, onko vahvistettuja sukupuolitauteja sairastavilla potilailla yleisesti siihen liittyviä viljelypositiivisia virtsatietulehduksia. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli määrittää steriilin pyurian esiintymistiheys potilailla, joilla on todettu sukupuolitauti (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis ja Trichomonas vaginalis) ja jotka on tavattu yhdyskuntasairaalan päivystyspoliklinikalla. Lisäksi tarkastelimme niiden STI-positiivisten potilaiden virtsaviljelyjä, joille oli määrätty antibiootti oletetun virtsatietulehduksen vuoksi, ja määrittelimme, kuinka moni näistä potilaista todella tarvitsi antibiootteja positiivisten virtsaviljelyjen vuoksi.

Väestöterveystutkimuksen tutkimuskapselit

Mitä tiedämme jo nyt tästä asiasta?

Naisten sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden (STI:t, sexually transmitted infections) ja virtsatietulehdusten (UTI:t, urinary tract infections) kliiniset esiintymismuodot ovat usein päällekkäisiä. Lääkärit saattavat hoitaa potilaita empiirisesti virtsatietulehdusten vuoksi heidän ensimmäisten virtsaamistulostensa perusteella, vaikka sukupuolitauti olisi vahvistettu tai sitä epäiltäisiin vahvasti.

Mikä oli tutkimuskysymys?

Mikä on steriilin pyurian esiintyvyys naisilla, joilla on vahvistettu sukupuolitauti?

Mikä oli tutkimuksen tärkein tulos?

Tässä tutkimuksessa todettiin, että positiivisten virtsaviljelyiden esiintyvyys oli kaiken kaikkiaan hyvin pieni naisilla, joilla oli varmistettu sukupuolitauti, huolimatta pyuriasta tai positiivisesta nitriittipitoisuudesta alkuperäisessä virtsanäytteessä.

Miten tämä parantaa väestön terveyttä?

Tämän havainnon avulla voidaan vähentää tarpeettomia antibioottimääräyksiä ja yleisesti parantaa antibioottien hallintaa.

Hypoteesimme, että sukupuolitautitartunnan saaneilla vahvistetuilla potilailla, joilla on pyuriaa alkuperäisessä virtsa-analyysissä, olisi suuri steriilin pyurian esiintyvyys, sillä virtsa-analyysin tulokset olivat todennäköisesti kontaminoituneita. Hypoteesimme myös, että virtsatietulehdusantibioottien määrääminen potilaille, joilla epäillään STI:tä, on tarpeetonta ja että suurimmalla osalla näistä potilaista virtsaviljelyt ovat negatiivisia.

MENETELMÄT

Tutkimusasetelma

Toteutimme retrospektiivisen sairauskorttikatsauksen sukupuolitautiin sairastuneista aikuisista naispuolisista STI-positiivisista potilailta, jotka tulivat ensiapupoliklinikalle tammikuun 2008 ja joulukuun 2012 välillä. Kaavioiden abstraktoijia ei sokeutettu tutkimushypoteesille. Laitoksen keskeinen institutionaalinen arviointilautakunta hyväksyi tutkimuksen ja myönsi vapautuksen tietoon perustuvasta suostumuksesta.

Tutkimusasetelma ja väestö

Kaikki läpikäydyt kaaviot olivat peräisin urbaanin, yhteisöllisen, opetussairaalan päivystyksestä, jossa on vuosittain yli 85 000 potilaskäyntiä ja johon liittyy hätälääketieteen erikoistumisohjelma.

Sisäänottokriteerit

Suljimme naiset mukaan retrospektiiviseen sairauskorttien tarkasteluun, jos he olivat iältään 18-50-vuotiaita, heille oli tehty virtsa- ja lantiotutkimus päivystyspoliklinikalla (mukaan lukien kohdunkaulan viljelmät) ja heidän testinsä oli positiivinen Neisseria gonorrhoeae:n, Chlamydia trachomatis:n ja/tai Trichomonas vaginalis:n suhteen. EP:n kliininen harkinta ratkaisi, suoritettiinko potilaalle tämä alkututkimus hänen tullessaan.

Tietojen keruu

Kaikki kohdunkaulan endokervikaaliviljelyt otettiin tippurin ja klamydian testausta varten käyttäen polymeraasiketjureaktio (PCR) -nukleiinihappomonistusta ja nukleiinihappohybridisaatiota COBAS AMPLI-COR -analysaattorilla (Roche, Indianapolis, IN). Näytteet emättimen eritteistä otettiin märkäkiinnitysvalmistetta varten Trichomonas-taudin osoittamiseksi valomikroskoopilla laboratoriossa. Virtsa-analyysi tehtiin Clinitek ATLAS -virtsan automaattisella kemian analysaattorilla (Bayer Healthcare, Tarrytown, NY). Laboratorioteknikko suoritti automaattisesti sentrifugoidun virtsanäytteen mikroskopoinnin sekä virtsaviljelyt, jos näytteessä esiintyi proteiinia, verta, nitriittiä tai leukosyyttiesteraasia enemmän kuin pieniä määriä. Virtsaviljelmät viljeltiin 0,001 ml:n silmukalla MacConkey-agarille.

Määritelmät

Positiivinen virtsaviljelmä määriteltiin tunnetun uropatogeenin kasvuksi ≥ 105 CFU/ml. Pyuria määriteltiin yli viideksi leukosyytiksi suuritehokenttää kohti sentrifugoidussa virtsanäytteessä.

Tulokset

Tutkimuksen ensisijainen tulos oli määrittää steriilin pyurian esiintyvyys potilailla, joilla oli varmistettu sukupuolitauti. Toissijaisiin lopputuloksiin kuului positiivisten virtsaviljelyjen osuus naisilla, joiden nitriittipositiivinen testi tutkimusjoukossa oli positiivinen. Lisäksi pyrimme määrittämään niiden potilaiden määrän, joille annettiin antibiootteja virtsatietulehdusepäilyn vuoksi ja joiden virtsaviljelyt olivat negatiivisia.

Tietojen analysointi

Syötimme tiedot ilman potilastunnisteita Microsoft Excelissä (versio 14.0.7140.5002. ©Microsoft Corp. 2010) rakennettuun mukautettuun tietokantaan ja suoritimme analyysin tilastollisella lisäpakettipaketilla Analyze-it, Versio 2.26, versio 2.26, excel 12+. Etsimme assosiaatioita eri havaintojen välillä käyttämällä Fisherin tarkkaa testiä kategoristen muuttujien osalta. Suhteiden vertailu laskettiin käyttämällä N-1-khiin neliöanalyysiä. Asetimme merkitsevyydeksi p<0.05 koko ajan.

TULOKSET

Tutkimusjakson aikana kirjasimme tietokantaan 1052 tapausta. Kaikki tapaukset olivat naispotilaita, joiden Neisseria gonorrhoeae-, Chlamydia trachomatis- ja/tai Trichomonas vaginalis -testi oli positiivinen. Keski-ikä oli 22,9 vuotta ja vaihteluväli 14-51 vuotta. Kunkin taudin esiintyvyys aineistossa oli seuraava: tippuri 351/1 052, 33 % (95 %:n luottamusväli ) klamydia 853/1 052, 81 % (95 %:n luottamusväli ); trikomonas 176/1 052, 17 % (95 %:n luottamusväli ).

Pyurian esiintyvyys kaikissa tietokantaan syötetyissä tapauksissa oli 394/1 052, 37 % (95 %:n luottamusväli ). Tapauksista, joissa esiintyi pyuriaa, 293/394:llä eli 74 %:lla (95 % CI ) oli steriili pyuria, jonka virtsaviljelyt olivat negatiivisia. Positiivisten virtsaviljelyjen esiintyvyys koko tutkimuspopulaatiossamme oli 101/1 052, 9,6 % (95 % CI ) (kuva). STI-positiivisten potilaiden, joilla oli pyuria, alkuperäisten virtsamikroskopiatulosten tarkempi tarkastelu osoitti, että sekä virtsaviljelypositiivisten että virtsaviljelynegatiivisten virtsojen leukosyyttipitoisuus vaihteli 6-100 leukosyytin välillä korkean tehon kentässä. Viljelypositiivisissa virtsoissa oli keskimäärin 34 leukosyyttiä suuritehokenttää kohti ja viljelynegatiivisissa virtsoissa keskimäärin 24 leukosyyttiä suuritehokenttää kohti, ja ero oli 10 (95 % CI ), mikä oli tilastollisesti merkitsevä (p=0,003).

Katsoimme lisäksi tiedot läpi tutkiaksemme, korreloiko näiden sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden suhteen positiivisten viljelytulosten kanssa näiden sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden kanssa. Vain 123 tapausta testattiin positiivisesti nitriitin suhteen virtsanäytteen mittatikulla; 50/123:lla, 41 %:lla (95 % CI ), oli positiiviset virtsaviljelmät, ja 73/123:lla, 59 %:lla (95 % CI ), oli negatiiviset virtsaviljelmät. Nitriittipositiiviseen virtsaan liittyi itse asiassa 18 % todennäköisemmin negatiivisia virtsaviljelyjä positiivisten STI-tapausten yhteydessä (95 % CI , p=0,0048).

1052 tapauksen retrospektiivisessä tarkastelussamme 295 potilaalle määrättiin antibiootteja virtsatietulehdusepäilyn vuoksi. Näitä antibiootteja olivat kefaleksiini (206), siprofloksasiini (50), nitrofurantoiini (36), sulfametoksatsoli/trimetopriimi (2) ja amoksisilliini (1). Näistä 195/295:llä eli 66 %:lla (95 % CI ) oli negatiiviset virtsaviljelyt ja 100/295:llä eli 34 %:lla (0,33, 95 % CI ) positiiviset virtsaviljelyt. Khiin neliö -analyysin tuloksena näiden osuuksien ero oli 32 % (95 % CI ,62, p<0,0001). Niistä 100 potilaasta, joilla oli positiiviset virtsaviljelyt, kuudessa kasvoi virtsatietulehdukseen annetulle antibiootille vastustuskykyinen taudinaiheuttaja.

KESKUSTELU

Varhemmissa tutkimuksissa on todettu, että virtsaamisoireista kärsivillä naisilla diagnosoidaan liikaa virtsatietulehduksia ja liian vähän sukupuoliteitse tarttuvia nisäkkäitä-infektioita,3,13,28 mutta missään aiemmassa tutkimuksessa ei ole analysoitu nimenomaan sukupuoliteitse tarttuvia nisäkkäitä-infektioita sairastavien, tunnettujen potilailla esiintyviä positiivisia naisia. Tässä retrospektiivisessä katsauksessa naisista, jotka testattiin positiivisesti Neisseria gonorrhoeae:n, Chlamydia trachomatis:n ja/tai Trichomonas vaginalis:n varalta viiden vuoden aikana suuressa suurkaupungin päivystyspoliklinikassa, havaitsimme, että tapauksista, joissa esiintyi pyuriaa, 74 prosenttia oli steriiliä pyuriaa. Tutkimuksessamme todettiin, että positiivisten virtsaviljelyjen kokonaisesiintyvyys oli hyvin alhainen (9,6 %) sellaisten naisten kohdalla, joilla oli positiivinen sukupuolitauti. Niistä potilaista, joilla oli pyuria, virtsaviljelypositiivisten ja virtsaviljelynegatiivisten potilaiden virtsan leukosyyttien vaihteluväli oli identtinen (6-100 leukosyyttiä korkean tehon kenttää kohti), mutta keskimääräiset leukosyytit olivat korkeammat virtsaviljelypositiivisten ryhmässä (33 842 leukosyyttiä korkean tehon kenttää kohti verrattuna 24 034 leukosyyttiin).

Aikaisemman kirjallisuuden mukaan yleisväestössä virtsan nitriittireaktion herkkyys on alhainen mutta spesifisyys erittäin korkea, minkä vuoksi positiivinen tulos on hyödyllinen varmistettaessa virtsatietulehduksen diagnoosia, jonka aiheuttajina ovat elimistöt, jotka pystyvät muuttamaan nitraatteja nitriitiksi, kuten Escherichia coli15,17,21. Virtsan nitriittitestiä ei kuitenkaan ole tutkittu STI-positiivisilla potilailla. Havaitsimme, että STI-positiivisten tapausten yhteydessä positiivinen nitriittitesti virtsan mittatikulla ei ole hyvä osoitus virtsatietulehduksesta. Tuloksemme osoittivat, että STI-positiivisissa tapauksissa nitriittipositiiviseen virtsaan liittyi itse asiassa 18 prosenttia todennäköisemmin negatiivisia virtsaviljelyjä.

Nykyaikaisessa tieteellisessä kirjallisuudessa korostetaan tarvetta vähentää epätarkoituksenmukaisten mikrobilääkkeiden käyttöä kaikissa terveydenhuollon toimintaympäristöissä ensisijaisesti mikrobilääkeresistenssin vuoksi, mutta myös niihin liittyvien kustannusten ja mahdollisten haittavaikutusten (mukaan lukien allergiset reaktiot ja antibioottien aiheuttamien sekundaaristen infektioiden, kuten C.difficile).22-24, 29,30 Tutkimuksessamme havaittiin, että niistä 295 potilaasta, joilla oli todettu sukupuolitauti ja joille oli määrätty antibiootti myös oletetun virtsatietulehduksen vuoksi, 66 prosenttia oli tarpeettomia, koska virtsaviljelyt olivat negatiivisia.

RAJOITUKSET

Tutkimuksen ensisijaiset rajoitukset olivat sen retrospektiivinen luonne ja se, että se suoritettiin yhdessä ainoassa tutkimuskeskuksessa; saimme kuitenkin riittävästi tapauksia, joilla oli täydet tietokokonaisuudet ja joiden osalta saimme pidettyä tietojen laadun luotettavana. Kaikki tutkimuksen tapaukset olivat myös positiivisia sukupuolitautien suhteen, koska se oli retrospektiivinen, ja kaikki niiden viljelytulokset vahvistettiin. Tämä rajoittaa EP:n mahdollisuutta soveltaa tuloksia yleisesti tiettyyn väestöön (esim. naiset, joilla on dysuria tai lantiokipu), koska he eivät välttämättä tiedä, että potilaalla on sukupuolitauti käynnin aikana. Toinen rajoitus on se, että määrittelimme virtsatietulehduksen käyttämällä aiemmin määriteltyä ”mikrobiologista määritelmää” >100 000 pesäkettä muodostavaa yksikköä.6,10,31 Joissakin muissa tutkimuksissa virtsatietulehdus on määritelty ”alhaisen pesäkeluvun” kriteereillä, jotka ovat 102-103 CFU/ml;3,28 jos olisimme käyttäneet alempaa raja-arvoa, olisimme ehkä laskeneet useampia ”viljelyn positiivisia” virtsoja. Lisäksi tutkimuskorttien abstraktoijia ei oltu sokeutettu tutkimushypoteesille, mikä olisi saattanut aiheuttaa mahdollista harhaa.

YHTEENVETO

Tämä tutkimus osoittaa, että sukupuoliteitse tarttuvia tauteja sairastavilla naispuolisilla potilailla, joilla on pyuria, steriiliä pyuriaa esiintyy hyvin yleisesti. Tuloksemme viittaavat siihen, että luottaminen pyuriaan tai positiiviseen nitriittipositiivisuuteen päätettäessä mikrobilääkehoidon lisäämisestä empiirisesti oletetun virtsatietulehduksen hoitoon tapauksissa, joissa sukupuolitauti on varmistettu tai sitä epäillään vahvasti, johtaa todennäköisesti huomattavaan ylihoitoon.

Alaviitteet

Jakson toimittaja: Michael Abraham, MD

Täydellinen teksti saatavilla avoimesti osoitteessa http://escholarship.org/uc/uciem_westjem

Address for Correspondence: Stacia B. Shipman, DO, Integris Southwest Medical Center, 4200 S. Douglas, Suite 306, Oklahoma City, OK, 73109. Sähköposti: [email protected]. 3 / 2018; 19:282 – 286

Submission history: Muutos vastaanotettu 6. heinäkuuta 2017; Toimitettu 31. lokakuuta 2017; Hyväksytty 10. joulukuuta 2017

Interressiristiriidat: WestJEM-artikkelin toimittamista koskevan sopimuksen mukaan kaikkien kirjoittajien on ilmoitettava kaikki sidonnaisuudet, rahoituslähteet ja taloudelliset tai johtosuhteet, jotka voitaisiin havaita mahdollisiksi puolueellisuuden lähteiksi. Yhdelläkään kirjoittajalla ei ole ammatillisia tai taloudellisia suhteita tämän tutkimuksen kannalta merkityksellisiin yrityksiin. Ilmoitettavia eturistiriitoja tai rahoituslähteitä ei ole.

1. Sukupuolitautien seuranta 2012. 2013. Saatavilla osoitteessa: http://www.cdc.gov/std/stats12/surv2012.pdf. Viitattu 1.3.2015.

2. Ronald RA. Virtsatieinfektiot aikuisilla. Asiantuntijoiden opas yleisten tartuntatautien hoitoon. 2002:229-50.

3. Tomas ME, Getman D, Donskey CJ ym. virtsatieinfektion ylidiagnosointi ja sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden alidiagnosointi päivystyspoliklinikalle tulevilla aikuisilla naisilla. J Clin Microbiol. 2015;53(8):2686-92.

4. Glen P, Prashar A, Hawary A. Steriili pyuria: käytännön hoito-opas. Br J Gen Pract. 2016;66(644):e225-7.

5. Huppert JS, Biro F, Lan D, et al. Urinary symptoms in adolescent females: STI vai virtsatietulehdus? J Adolesc Health. 2007;40(5):418-24.

6. Hooton TM, Besser R, Foxman B, et al. Akuutti komplisoitumaton kystiitti lisääntyvän antibioottiresistenssin aikakaudella: ehdotettu lähestymistapa empiiriseen hoitoon. Clin Infect Dis. 2004;39(1):75-80.

7. O’Connell CM, Ferone ME. Sukupuolielinten infektiot. Microb Cell. 2016;3(9):390-403.

8. Pezzlo MT, Wetkowski MA, Peterson EM, et al. Bakteriurian ja pyurian toteaminen kahdessa minuutissa. J Clin Microbiol. 1985;21(4):578-81.

9. Tambyah PA, Maki DG. Pyurian ja infektioiden välinen suhde potilailla, joilla on kiinteä virtsakatetri: 761 potilaan prospektiivinen tutkimus. Arch Intern Med. 2000;160(5):673-7.

10. Stamm WE, Wagner KF, Amsel R, et al. Akuutin virtsaputkioireyhtymän syyt naisilla. N Engl J Med. 1980;303(8):409.

11. Singh D, Marrazzo JM. Sukuelinten klamydiainfektioiden seulonta ja hoito. Infect Dis Clin North Am. 2013;27(4):739-53.

12. Wilbanks MD, Galbraith JW, Geisler WM. Dysuria päivystysosastolla: unohdettu diagnoosi . West J Emerg Med. 2014;15(2):227-30.

13. Berg E, Benson DM, Haraszkiewicz P, et al. Sukupuoliteitse tarttuvien tautien suuri esiintyvyys naisilla, joilla on virtsatieinfektioita. Acad Emerg Med. 1996;3:1030-4.

14. Paavonen J, Vesterinen E. Chlamydia trachomatis naisten kohdunkaulan ja virtsaputken tulehduksissa. Scan J Infect Dis Suppl. 1982;32:45-54.

15. Leman P. Virtsa-analyysin ja mikroskopian pätevyys virtsatieinfektion toteamisessa päivystyspoliklinikalla. Eur J Emerg Med. 2002;9(2):141-7.

16. Ohjeiden synteesi: Alempien virtsateiden infektioiden diagnostiikka ja hoito. National Guideline Clearinghouse (NGC). 2008.

17. Deville W. Virtsan mittatikkutesti hyödyllinen infektion poissulkemisessa. Meta-analyysi tarkkuudesta. BMC Urol. 2004;4:4.

18. Kunin CM, White LV, Hua TH. Uudelleenarviointi ”vähäisen” bakteriurian merkityksestä nuorilla naisilla, joilla on akuutteja virtsaamisoireita. Ann Intern Med. 1993;119:454-60.

19. Stamm WE, Counts GW, Running KR, et al. Coliformisen infektion diagnostiikka akuutisti virtsaamishäiriöisillä naisilla. N Engl J Med. 1982;307:463.

20. Eisenstadt J, Washington JA. Virtsatieinfektioita aiheuttavien bakteerien ja hiivojen diagnostinen mikrobiologia. Virtsatietulehdukset: Molecular Pathogenesis and Clinical Management. 1996:29.

21. Pappas PG. Laboratorio virtsatieinfektioiden diagnostiikassa ja hoidossa. Med Clin North Am. 1991;75:313.

22. May L, Cosgrove S, L’Archeveque M, et al. Antimicrobial stewardship in the emergency department and guidelines for development. Ann Intern Med. 2013;62(1):10.

23. Antibiotic stewardship statement for antibiotic guidelines-Recommendations of the healthcare infection control practices advisory committee. 2016. Saatavilla osoitteessa: http://www.cdc.gov/hicpac/Pubs/Antibiotic-Stewardship-Statement.html. Luettu 26. helmikuuta 2017.

24. Joint Commissionin vaatimukset: New Antimicrobial Stewardship Standard. Jt Comm Perspect. 2016;36(7):13-48.

25. Hodges TL, Zighelboim-Daum S, Eliopoulos GM. Enterococcus faecalis -bakteerin mikrobilääkeherkkyyden muutokset erilaisten penisilliinialtistusohjelmien jälkeen. Antimicrob Agents Chemother. 1992;36:121.

26. Kalra OP, Raizada A. Lähestymistapa urosepsistä sairastavalle potilaalle. J Glob Infect Dis. 2009;1(1):57-63.

27. Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, ym. onko tällä naisella akuutti komplisoitumaton virtsatietulehdus. JAMA. 2002;287(20):2701.

28. Shapiro T, Dalton M, Hammock J, et al. Virtsatietulehduksen ja sukupuolitautien esiintyvyys naisilla, joilla on yksinkertaisen virtsatietulehduksen oireita ja jotka on kerrostettu matalan pesäkeluvun kriteerien mukaan. Acad Emerg Med. 2005;12(1):38-44.

29. Jenkins TC, Knepper BC, Shihadeh K, et al. Long-term outcomes of an antimicrobial stewardship program implemented in a hospital with low baseline antibiotic use. Infect Control Hosp Epidemiol. 2015;36(6):664-72.

30. Hamilton KW, Gerber JS, Moehring R, et al. Point-of-prescription interventions to improve antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis. 2015;60(8):1252-8.

31. Kline KA, Lewis AL. Grampositiiviset uropatogeenit. polymikrobinen virtsatieinfektio ja virtsateiden kehittyvä mikrobisto. Microbiol Spectr. 2016;4(2):10.