CSF rinorrhea johtuu epänormaalista kommunikaatiosta subaraknoidaalitilan ja kallonpohjan vian välillä, mikä johtaa CSF:n menetykseen nenäontelon kautta . Spontaani tai ei-traumaattinen CSF-rinorrhea on erittäin harvinaista, ja sen osuus kaikista raportoiduista CSF-rinorrheatapauksista on vain 4 % . Spontaani CSF-rinorrhea on yhdistetty kohonneeseen BMI:hen ja kallonsisäiseen hypertensioon (ICH) . CSF-rinorrean patogeneesi on epäselvä, mutta aiemmissa tutkimuksissa on esitetty hypoteesi, jonka mukaan pitkittynyt ICH voi ajan mittaan johtaa kallonpohjan vioittumiseen. Nämä defektit yhdessä ICH:n kanssa voivat aiheuttaa dura materin tyrähtämisen luisiin defekteihin, mikä heikentää dura materia ja tekee siitä alttiimman duraalirepeämille ja johtaa siten duraalisen ja limakalvon väliseen fistelin muodostumiseen . Vastaavasti liikalihavuus aiheuttaa lisääntynyttä vatsaontelon sisäistä painetta, mikä johtaa pallean kohoamiseen ja siten pleuran ja sydämen paineen nousuun, mikä vähentää laskimopaluuta aivoista sydämeen ja aiheuttaa ICH:n . Tässä tapauksessa potilaalla oli kohonnut BMI ja hän valitti päänsärkyä, joka paheni kumartuessa, mikä viittasi mahdolliseen ICH:hen, vaikka potilaalla ei ollut tutkimuksissa merkkejä ICH:stä.

Kultainen standardi aivoselkäydinnesteen havaitsemiseksi on testata beeta-2-transferriiniä tai beeta-2-hivenproteiinia . Beeta-2-transferriiniä esiintyy yksinomaan CSF:ssä, perilymfaattisessa nesteessä ja silmän lasiaisnesteessä, ja sen raportoitu herkkyys on 100 % ja spesifisyys 95 % . Potilaamme tapauksessa emme pystyneet arvioimaan beeta-2-transferriinin testausta ja turvauduimme käyttämään vertailevia veren glukoosipitoisuuksia valuvan nesteen ja veren välillä. Glukoosin esiintyminen eritteessä osoittaa nestemäisen verenkierron olemassaolon. Glukoosin havaitsemista eritteistä ei kuitenkaan suositella varmistavaksi testiksi alhaisen diagnostisen spesifisyyden ja herkkyyden vuoksi sekä väärien negatiivisten tulosten vuoksi bakteerikontaminaation tapauksessa tai väärien positiivisten tulosten vuoksi diabeettisilla potilailla . Näin ollen glukoosin havaitsemista aivoselkäydinnesteestä ei voida yksinään käyttää aivoselkäydinnestevuodon diagnosoimiseen, vaan se edellyttää samanaikaista kliinistä ja radiologista näyttöä .

Radiologisiin diagnoositekniikoihin kuuluu korkearesoluutioisten tietokonetomografia- ja magneettikuvausten käyttö. Korkearesoluutioiset CT- ja MRI-kuvaukset ovat luotettavin keino erottaa toisistaan spontaani ja ei-spontaani CSF-rinorrea. CT- ja MRI-kuvaukset voivat auttaa vuotojen paikallistamisessa erityisesti silloin, kun niihin liittyy ympäröivän luun murtumia tai kasvaimia, mutta ne eivät osoita itse vuotoa . CT/MR-sisternografia on kultainen standardi aivoselkäydinvuotojen havaitsemisessa, sillä sen avulla voidaan tunnistaa vuodon koko, sijainti ja määrä, mutta se on invasiivinen toimenpide, joten sitä ei pidetä tarpeellisena, jos diagnoosia tukevat sekä kliininen oirekuva että tietokonetomografian ja magneettikuvauksen kuvantamislöydökset . Potilaamme tapauksessa CT-kuvaus ei ollut diagnostinen. Vuodon tunnistamiseksi tarvittiin magneettikuvaus, jossa oli gadoliniumvahvistus, ja aivoselkäydinnesteen nuhakuumeen diagnoosi vahvistettiin magneettikuvauslöydösten ja aivoselkäydinnesteen glukoosin esiintymisen perusteella.

Virtsanesteen nuhakuumeen hoitoon kuuluu tavallisesti aluksi konservatiivinen lähestymistapa, jota seuraa, jos se ei onnistu, kirurginen lähestymistapa. CSF-vuodon konservatiivinen hoito koostuu asetatsolamidin käytöstä yhdessä pitkäkestoisen vuodelevon ja pään kohottamisen kanssa, mikä voi alentaa kallonsisäistä painetta . Kirurgiseen toimenpiteeseen voi kuulua joko endoskooppinen/ulkokallonsisäinen lähestymistapa tai kallonsisäinen lähestymistapa. Kallonsisäiseen lähestymistapaan liittyy lisääntynyt sairastuvuus ja 20-40 prosentin epäonnistumisprosentti, kun taas endoskooppiseen lähestymistapaan liittyy vähemmän sairastuvuutta ja onnistumisprosentti on 90-100 prosenttia . Tutkimuksessa, jossa tarkasteltiin 193:aa hoidettua aivoselkäydinvuototapausta 21 vuoden aikana, todettiin, että endoskooppisen korjauksen onnistumisprosentti oli kaiken kaikkiaan 98 %, mikä yhdessä vähäisen sairastuvuuden kanssa vahvisti endoskooppisen korjauksen asemaa aivoselkäydinvuotojen korjauksen standardihoitona. On kuitenkin huomattava, että kallonsisäisellä lähestymistavalla on omat etunsa, kuten vuotokohdan laaja näkyvyys, ja se mahdollistaa vuodon suoran korjauksen. Nykyisissä suosituksissa ehdotetaan, että aivoverenkiertohäiriöitä hoidetaan aluksi endoskooppisesti ja että kallonsisäinen korjaus varataan, jos se on aiheellista tai jos endoskooppinen korjaus epäonnistuu . Leikkausta täydentäviä tekniikoita, joita käytetään yleisesti sairastuvuuden vähentämiseksi ja onnistumisprosentin lisäämiseksi, ovat antibioottien, diureettien, lannerangan tyhjennysten ja pitkäkestoisen vuodelevon käyttö päätä kohottaen . Tässä tapauksessa suoritimme aluksi endoskooppisen korjauksen käyttämällä transnasaalista transsphenoidaalista lähestymistapaa ja asettamalla autologisen siirteen optikokarotidikolmion päälle. Tätä seurasi avokirurginen lähestymistapa, kun potilas edusti viikkoa myöhemmin molemminpuolisen CSF-nuhan vuoksi, jolloin skenoidaluussa oleva vika korjattiin fascia lata -siirteellä. Emme pystyneet tunnistamaan syytä, joka aiheutti aivoselkäydinvuodon uusiutumisen alkuperäisen endoskooppisen korjauksen jälkeen.

Varhainen diagnoosi ja nopea hoito aivoselkäydinvuodon nenäverenvuodossa ovat tärkeitä, jotta voidaan ehkäistä komplikaatioita, kuten aivokalvontulehdusta, kallonsisäistä verenmyrkytystä (sepsis) ja abskesseja, joihin liittyy korkea kuolleisuus. Nesteen vuotoon liittyvän nousevan aivokalvontulehduksen yleinen osuus on 19 % . Tällä hetkellä ei ole näyttöä profylaktisten antibioottien käytöstä aivokalvontulehduksen ehkäisyssä . Kun aivoverenkiertohäiriön kirurginen korjaus onnistuu ja leikkauksen jälkeinen ajanjakso on rauhallinen, potilaiden ennuste on yleensä suotuisa. On tärkeää huomata, että potilaille, joilla on aivoselkäydinvuoto, on annettava 13-valenttinen pneumokokkikonjugaattirokote (PCV-13) ja 23-valenttinen pneumokokkipolysakkaridirokote (PPSV-23) kahdeksan kuukauden välein erityisesti kraniaalisten aivoselkäydinvuotojen tapauksessa, koska aivojen ja ympäröivien rakenteiden sekä suu- ja nenänielun ja nenäontelon välillä on kommunikaatio .

.