Spontaani hemopneumothorax: Selittämättömän hemodynaamisen epävakauden harvinainen syy nuorella potilaalla
Abstract
Spontaani hemopneumothorax on harvinainen ja potentiaalisesti henkeä uhkaava häiriö, joka komplikaatioita aiheuttaa noin 1-12 prosentilla potilaista, joilla on spontaani pneumothorax, ja sillä on huomattava mieltymys miespuolisille potilaille. Se voi ilmetä hypovolemisen sokin merkkeinä ilman ilmeistä syytä. Vaikka tällaisten potilaiden hoidosta ei ole olemassa erityisiä ohjeita, kirjallisuudessa käydään laajaa keskustelua potilaiden valinnasta leikkaukseen, ja viime aikoina näyttää olevan havaittavissa suuntaus, joka suosii yhä enemmän varhaista kirurgista toimenpidettä. Videoavusteinen rintakehäkirurgia on osoittautunut erinomaiseksi vaihtoehdoksi vakaassa tilassa oleville potilaille, ja sitä on nyt pidetty spontaanin hemopneumothoraxin kultaisena standardihoitona. Raportoimme tapauksesta, jossa 17-vuotias miespotilas saapui päivystyspoliklinikalle äkillisen rintakivun ja hengenahdistuksen vuoksi, eikä hänellä ollut aiempia merkkejä traumasta. Vastaanotolla potilaalla oli hypotensio, takykardia ja ihon kalpeus. Rintakehän röntgenkuvassa todettiin hydropneumothorax vasemmassa hemitoraxissa, minkä jälkeen asetettiin rintaputki, josta poistettiin aluksi 2000 ml verta.
1. Johdanto
Viimeisen puolentoista vuosisadan aikana spontaani hemopneumothorax (SHP) on noussut kirjallisuudessa esiin harvinaisena, hyvin dokumentoituna yksikkönä, jonka Laënnec kuvasi ensimmäisen kerran vuonna 1828, ja se komplisoi noin 1-12 % kaikista spontaaneista pneumothoraxeista. Vaikka SHP on harvinainen, se on potentiaalisesti hengenvaarallinen tila, ja siksi se on muistettava äkillisesti ilmenevän selittämättömän hemodynaamisen epävakauden yhteydessä, erityisesti nuorilla miehillä, koska asianmukainen ja välitön hoito näissä tapauksissa on ratkaiseva tekijä sekä hoidon onnistumisen että ennusteen parantamisen kannalta.
Vaikka eri kirurgisten menetelmien merkitys SHP:n hoidossa on kasvanut viime vuosina, kirjallisuudessa on edelleen erimielisyyksiä sen käyttöaiheesta, sen toteuttamisen ihanteellisesta ajankohdasta ja mahdollisuudesta yksittäiseen konservatiiviseen hoitoon tietyissä tapauksissa .
Kuvaamme tapauksen 17-vuotiaasta potilaasta, joka esitti äkillisesti alkavaa hengitysvaikeutta ja hypovolemian merkkejä, ja keskustelemme tällaisen tilan nykytilasta.
2. Tapauksen esittely
17-vuotias miespuolinen potilas saapuu ensiapupoliklinikalle, ja hänellä on ollut kahden tunnin ajan äkillisesti alkanut vasemmanpuoleinen rintakehän kipu, joka on pahentunut hengityksen myötä, ei ole säteillyt muihin kohtiin ja johon on liittynyt hengenahdistusta. Potilas ei ilmoittanut, että hänellä olisi ollut äskettäinen trauma, ja hänen aiempi sairaushistoriansa oli merkityksetön. Potilaan elintoiminnot osoittivat, että hänen ruumiinlämpönsä oli 34,5 °C, verenpaineensa 80/40 mmHg, sydämen lyöntitiheyden 125 lyöntiä/min, hengitystaajuuden 24 henkeä/min ja happisaturaation 98 % huoneilmassa. Fyysisessä tutkimuksessa potilas oli hengenahdistusta aiheuttava ja hänellä oli merkittävää kivuliasta ahdistusta. Kardiopulmonaalisessa tutkimuksessa todettiin merkittävät vaimeat sydänäänet mitraalipesäkkeessä ja hävinneet hengitysäänet vasemmassa hemitoraxissa. Elektrokardiografia (EKG) osoitti normaalia sinusrytmiä, ja ensimmäiset laboratoriotulokset olivat merkittäviä ainoastaan hemoglobiinipitoisuuden ollessa 8 mg/dl. Rintakehän röntgenkuvauksessa (CXR) todettiin vasemmanpuoleinen hydropneumothorax (kuva 1).
Rintakehän tietokonetomografiassa (TT) todettiin vasemman keuhkon kollapsi, johon liittyi merkittävä välikarsinan poikkeama oikealle puolelle (kuva 2). Thoracentesis vahvisti veren esiintymisen pleuraontelossa. Tämän jälkeen rintaputki asetettiin viidenteen rintakehän väliseen tilaan, josta poistettiin ilmaa ja 2000 ml verta. Potilaalle annettiin kaksi yksikköä punasolupakkausta, ja hänen elintoimintonsa vakiintuivat ja oireensa lievittyivät. Potilas ohjattiin tertiääriseen kardiopulmonaaliseen yksikköön lopullisen hoidon arviointia varten.
Seuraavien tuntien aikana palveluumme tuloon asti tyhjennettiin vielä 800 ml verta. Uusi CXR-kuva osoitti, että keuhkot laajenivat riittävästi putken asettamisen jälkeen (kuva 3), ja rintakehäkirurgian tiimi päätti olla tekemättä hätätorakotomiaa. Potilas otettiin hoitoon, ja seuraavan vuorokauden aikana rintaputkesta valui ulos vielä 200 ml verta. Potilaalle siirrettiin vielä yksi yksikkö pakattuja punasoluja, eikä hemodynaamisen epävakauden merkkejä esiintynyt uudelleen sairaalahoidon aikana. Jatkuvan verenvuodon vuoksi hoitotiimi päätti osoittaa videoavusteisen rintakehäkirurgian (VATS) verenvuotolähteen lopullisen hemostaasin saavuttamiseksi.
Kolmantenä sairaalahoitopäivänä suoritettiin VATS yleisanestesian induktion jälkeen siten, että kamera työnnettiin jo olemassa olevan thorakostomiaputken viillon kautta ja konfiguroitiin portaali 4. interkostaalitilaan. Pleuraontelon tutkiminen paljasti suuren määrän jäljellä olevaa verihyytymää, johon liittyi pleuran kiinnittymiä, joissa oli merkkejä äskettäisestä verenvuodosta. Vasemman ylälohkon kärjessä, lähellä kohtaa, jossa keuhkopussin kiinnittymä repesi, todettiin pieni pullistuma (kuvat 4 ja 5). Verihyytymät poistettiin kokonaan, pleuraontelo huuhdeltiin, vuotava kiinnittymä kauterisoitiin sähköisesti, bullektomia ja hankaava pleurodesiitti suoritettiin. Uusi portti tehtiin 7. interkostaaliväliin rintaputken asettamista varten ja edellinen suljettiin.
Histopatologiassa todettiin reaktiivinen eosinofiilinen pleuriitti, joka oli yhdenmukainen aikaisemman pneumothoraxin kanssa, eikä morfologisia viitteitä pahanlaatuisuudesta tai granulooman esiintymisestä ollut.
Postoperatiivinen kulku sujui tapahtumarikkaasti, ja rintakehän letkusto poistettiin 7:ntena postoperatiivisena päivänä. Potilaan tila pysyi vakaana, ja hänet kotiutettiin 10. postoperatiivisena päivänä.
Seitsemän päivää sairaalasta kotiutumisen jälkeen potilas saapuu oireettomana yksikköömme seurantakäynnille avohoitoon. CXR-kuvauksessa todettiin kuitenkin radiologisia merkkejä pneumothoraxista oikeassa hemithoraxissa, mikä vahvistettiin rintakehän tietokonetomografialla (kuva 6). Potilaalle tehtiin uusi thorakoskopia, johon liittyi bullektomia ja pleurodesi, ja hänet kotiutettiin 2 päivää toimenpiteen jälkeen. Potilasta arvioitiin edelleen uudelleen, eikä 2 kuukauden seurannassa havaittu enää komplikaatioita.
3. Keskustelu
SHT:n määritelmä ei ole vielä yksimielinen kirjallisuudessa. Jotkut kirjoittajat hyväksyvät Ohmorin vuonna 1988 ehdottaman käsitteen yli 400 ml:n veren kertymisenä pleuraonteloon, joka liittyy primaariseen spontaaniin pneumothoraxiin (PSP) . Toisaalta hiljattain tehdyssä meta-analyysissä ehdotetaan, että mikä tahansa hemothorax, joka liittyy spontaaniin pneumothoraxiin, on järkevämpi määritelmä tälle tilalle, kun kirjallisuudessa on raportoitu tapauksia, joissa alkuperäinen tyhjennys oli alle 400 ml .
Lähes kaikki kuvatut SHT-tapaukset esiintyivät primaarisen spontaanin pneumothoraxin (PSP) komplikaationa. SHT:n esiintyvyyden on raportoitu olevan noin 1-12 % kaikista PSP:stä. Miespotilaiden pahamaineinen alttius on hyvin dokumentoitu, sillä miesten ja naisten välinen suhde on noin 15 : 1, mikä on huomattavasti suurempi ero verrattuna PSP:hen.
Yleisimmät oireet ovat rintakipu ja äkillinen hengenahdistus. Vaikka alkuvaiheen kliiniset oireet voivat olla hyvin samankaltaisia, SHT:n ja PSP:n erottaa toisistaan hypovolemisen sokin mahdollinen kehittyminen, joka johtaa nopeaan kliiniseen tilan heikkenemiseen, kuten on havaittavissa meidän tapauksessamme ja monissa muissa tapausraporteissa . Kakarisin ja muiden tekemässä tutkimuksessa todettiin, että 71:stä SHT-diagnoosin saaneesta potilaasta 29,5 prosentilla oli hemodynaaminen epävakaus sairaalaan tullessa . Ennen tätä kiireellistä ominaisuutta korostamme, että on tärkeää ylläpitää matalaa kynnystä epäillä tätä diagnostista mahdollisuutta potilailla, joilla on yhteensopiva profiili ja joilla on tyypilliset oireet.
Pystysuora CXR on rutiininomainen diagnostinen väline osoittamalla tyypilliset radiologiset todisteet pneumothoraxista, johon liittyy ilma-nestepitoisuus, vaikka jopa 10 prosentissa tapauksista voi esiintyä vain pneumothoraxia ensimmäisellä hetkellä tämän diagnostisen testin varhaisen suorittamisen tai verenvuodon väittämisen vuoksi keuhkopussin tarttumalla. Tietokonetomografia ei yleensä ole välttämätön, mutta siitä voi olla apua, jos diagnoosi on edelleen epävarma tai jos sillä voidaan sulkea pois hemothoraxin sekundaariset syyt .
Kun diagnoosi on tehty, nesteen uudelleensijoitus ja rintakehän putken asettaminen on suoritettava viipymättä, jotta keuhkot voivat laajentua uudelleen ja potilas vakautua. Jälkikäteen lopulliset hoitopäätökset on yksilöitävä kunkin potilaan kliinisen tilan perusteella .
Kirjallisuudessa on edelleen ratkaisemattomia kysymyksiä leikkausindikaatiokriteereistä ja tällaisen toimenpiteen ihanteellisesta ajoituksesta, mutta näyttää siltä, että suuntaus on yhä enemmän kohti varhaista kirurgista toimenpidettä kaikilla potilailla, joilla on diagnosoitu SHT, kun otetaan huomioon, että tämä tila voi johtaa äkilliseen kliiniseen tilan heikkenemiseen ja että keuhkopussin sisälle jäävien verihyytymien vaara kasvaa .
Hsu ym. retrospektiivisessä tutkimuksessa raportoitiin, että 87,6 % 201:stä SHT-potilaasta tarvitsi kirurgisen toimenpiteen suljetun putkitorakostomian jälkeen . Toisessa Changin ym. tutkimuksessa jopa 30 % alun perin konservatiivisesti hoidetuista potilaista tarvitsi jälkikäteen tehtäviä leikkauksia tai sairaalassaoloaika pidentyi myöhempien komplikaatioiden, kuten empyeeman ja pysyvän ilmavuodon, vuoksi . SHT:n kirurgisia lähestymistapoja ovat avoin thorakotomia tai VATS. Ensin mainittu on suositeltavin menetelmä hätätilanteessa potilailla, joilla on aktiivinen verenvuoto ja hemodynaaminen epävakaus, mutta jälkimmäinen voidaan tehdä elektiivisesti, kun kliininen tila on vakiintunut.
Tällä hetkellä on raportoitu monia menestyksekkäitä kokemuksia VATS-menetelmästä SHT:n hoidossa . Chang ym. mainitsevat lyhyemmän sairaalassaoloajan, pienemmän verenhukan ja vähentyneen verensiirtojen tarpeen etuina, joita varhaisessa vaiheessa VATS-hoitoon joutuneet potilaat kokivat verrattuna pelkkään konservatiiviseen hoitoon . Lisäksi vähemmän invasiivisia tekniikoita on kehitetty näiden hyötyjen optimoimiseksi, kuten äskettäinen raportti osoittaa, jossa SHT:n hoidossa tehtiin onnistunut uniportaalinen VATS . Meidän tapauksessamme potilaalle tehtiin rintaputken kautta tapahtuneen jatkuvan veren tyhjennyksen vuoksi elektiivinen VATS-menetelmä, johon liittyi hankaava pleurodesiitti ja bullektomia, ja potilas sai tyydyttävät tulokset ja toipui nopeasti.
Toisaalta jotkut kirjoittajat puolustavat sitä, että konservatiivinen hoito voi olla riittävä valikoiduissa tapauksissa. Haciibrahimoglu et al. kannattavat, että pelkkä rintakehän tyhjennys riittää useimmissa tapauksissa, ja kirurginen toimenpide on tarpeeton, jos veren ulosvirtaus tyhjennysputkesta on pysähtynyt alle 24 tunnissa . Kakariksen ym. tutkimuksessa 71:stä SHT-potilaasta 16:lle annettiin vain konservatiivista hoitoa.
Kontralateraalisen pneumothoraxin esiintymistä SHT-episodin jälkeen ei ole yleisesti havaittu kirjallisuudessa, kuten käy ilmi katsauksesta, jossa analysoitiin kahdeksan tapaussarjaa, jotka sisälsivät 201 potilasta, joilla oli SHT, ja joissa ei havaittu pneumothoraxin uusiutumista seuranta-aikana, joka vaihteli viidestä kuukaudesta kahdeksaan vuoteen . Kimin ym. prospektiivisessa tutkimuksessa SHT diagnosoitiin 17 potilaalla, joista kahdella kehittyi kontralateraalinen spontaani pneumotraksi sen jälkeen, kun heidät oli aluksi hoidettu thorakostomialla . Kakamad ym. (2016) raportoi tapauksesta, jossa SHT-potilaalla oli aluksi hoidettu thorakotomia, ja kuukauden kuluttua hänet otettiin takaisin sairaalaan kontralateraalisen pneumothoraxin vuoksi . Potilaallamme esiintyi oireeton oikea pneumothorax viikko sen jälkeen, kun hänelle oli tehty VATS . Tietojemme mukaan tämä uusiutumisen aikaväli oli kirjallisuudessa kuvattujen tapausten joukossa varhaisin.
4. Johtopäätökset
Tämän vuoksi päivystyspoliklinikoilla toimivien lääkäreiden on oltava tietoisia SHT:stä diagnostisena mahdollisuutena nuorilla miespuolisilla potilailla, joilla esiintyy äkillisesti alkavia hypovolemia-oireita, joilla ei ole mitään ilmeistä syytä, vaikka se onkin epätavallinen tila .
Nykyisin vallitseva mielipide tukee sitä, että kaikissa STH-tapauksissa tulisi suorittaa varhainen kirurginen toimenpide, mutta tällainen uskomus perustuu enimmäkseen eri keskusten tapaussarjoihin. Näin ollen päättelemme, että tarvitaan lisää prospektiivisia, satunnaistettuja ja monikeskustutkimuksia, jotta voidaan määritellä johdonmukaiset kelpoisuus- tai poissulkukriteerit konservatiivista hoitoa varten sekä suunnitella standardoituja hoitoalgoritmeja tälle entiteetille.
Interintäristiriidat
Artikkelin kirjoittajat ilmoittavat, että tämän artikkelin julkaisemiseen ei liity eturistiriitoja.