US Pharm. 2016;41(8):HS-12-HS-16.

Terveelliset munuaiset säätelevät elimistön nestetasoja, suodattavat jätteitä ja myrkkyjä verestä, vapauttavat verenpainetta säätelevää proteiinia ja entsyymiä (reniini), aktivoivat D-vitamiinia terveiden luiden ylläpitämiseksi, vapauttavat hormonia, joka ohjaa punasolujen tuotantoa (erytropoetiini), ja pitävät veren kivennäisaineet tasapainossa (natrium, fosfori, kalium). Munuaiset suodattavat 30 minuutin välein kaiken kehon veren ja poistavat jätteet ja ylimääräisen nesteen. Vaikka kaksi toimivaa munuaista on tärkeää, on mahdollista elää vain yhden munuaisen kanssa. Tärkeimpiä munuaissairauden riskitekijöitä ovat diabetes, korkea verenpaine, suvussa esiintynyt munuaisten vajaatoiminta ja ikä >65 vuotta. Muita riskitekijöitä ovat munuaiskivet, tupakointi, liikalihavuus ja sydän- ja verisuonisairaudet.1

Koska varhainen munuaissairaus on usein oireeton, se voi jäädä huomaamatta, kunnes se on pitkälle edennyt. Pitkälle edenneessä vaiheessa joitakin munuaissairauden merkkejä ovat väsymys, heikkous, vaikea ja kivulias virtsaaminen, vaahtoava virtsa, vaaleanpunainen ja tumma virtsa (verta virtsassa), lisääntynyt virtsaamistarve (erityisesti öisin), turvonnut silmä, turvonneet kasvot, kädet, nilkat ja jalat sekä lisääntynyt jano. Varhainen toteaminen ja hoito voivat hidastaa tai estää munuaissairauden etenemisen. Yhdysvalloissa korkea verenpaine ja diabetes ovat kaksi tärkeintä munuaissairauksien aiheuttajaa. Munuaissairauden loppuvaiheessa, jota kutsutaan myös loppuvaiheen munuaistaudiksi (ESRD), lopullinen hoito on joko dialyysi tai munuaisensiirto. Tässä artikkelissa keskitytään dialyysin eri muotoihin ja sen elintärkeään rooliin munuaistautipotilaiden elämän palauttamisessa.1

Akuutti munuaisvaurio (AKI) on äkillinen, tilapäinen ja joskus kuolemaan johtava munuaisten toiminnan menetys. AKI voi johtaa useisiin komplikaatioihin, kuten metaboliseen asidoosiin, korkeisiin kaliumpitoisuuksiin, uremiaan, kehon nestetasapainon muutoksiin ja vaikutuksiin muihin elinjärjestelmiin.2

Krooninen munuaistauti (CKD) on tila, joka aiheuttaa munuaistoiminnan heikkenemistä tietyn ajan kuluessa. CKD:stä puhutaan, kun potilaan glomerulussuodatusnopeus pysyy <60 ml-min yli kolmen kuukauden ajan tai kun potilaan virtsan albumiini-kreatiniini-suhde on >30 mg albumiinia jokaista kreatiniinigrammaa kohti (30 mg/g). CKD:n esiintyvyys lisääntyy nopeimmin >65-vuotiailla. Tunnistetun CKD:n esiintyvyys tämän ikäryhmän jäsenillä yli kaksinkertaistui vuosina 2000-2010. Tunnistetun CKD:n esiintyvyys 20-64-vuotiailla on alle 1 %.2

ESRD on täydellinen ja pysyvä munuaisten vajaatoiminta. Kun munuaiset pettävät, elimistöön kertyy nestettä ja haitallisia jätteitä. ESRD:n ilmaantuvuus on afroamerikkalaisilla yli kolme kertaa suurempi kuin valkoihoisilla. Vuodesta 1980 vuoteen 2010 tapahtuneen nousun jälkeen kaikkien rotujen ilmaantuvuus on vakiintunut. Afroamerikkalaisten osuus nousi nopeammin kuin kaikkien muiden rotujen osuus. Vuodesta 2001 lähtien Amerikan intiaanien ilmaantuvuusluvut ovat laskeneet.2

Munuaissairaustilastot ovat hyvin tärkeitä, ja Yhdysvalloissa ne perustuvat CKD:n ja ESRD:n aiheuttamaan taakkaan. Näiden tietojen perusteella tutkijat voivat arvioida ESRD-väestön tulevaa kokoa ja siitä johtuvaa resurssien, kuten dialyysi- ja elinsiirtoklinikoiden, tarvetta kasvavan ESRD-väestön hoitamiseksi.2

Munuaissairaustilastoista käy ajan mittaan ilmi, missä etnisissä ja ikäryhmissä ja millä maantieteellisillä alueilla munuaissairauksia esiintyy eniten. Nämä demografiset tiedot auttavat suuntaamaan kohdennettuja ohjelmia niitä eniten tarvitseville ihmisille. Suuntauksen avulla mitataan edistymistä munuaissairauksien ehkäisyssä ja hoidossa. Tilastojen tarjoaman tiedon avulla tutkijat ja terveydenhuollon tarjoajat voivat saavuttaa suurta edistystä taistelussa munuaissairauksia vastaan.2

Tänään joka kolmannella amerikkalaisella aikuisella on riski sairastua munuaissairauteen. Munuaissairaudet ovat yhdeksänneksi yleisin kuolinsyy Yhdysvalloissa. Munuaissairaudet tappavat vuosittain enemmän ihmisiä kuin rinta- tai eturauhassyöpä. Vuonna 2013 yli 47 000 amerikkalaista kuoli munuaissairauteen. Munuaistautia sairastavat miehet sairastuvat naisia todennäköisemmin munuaisten vajaatoimintaan. Mustat amerikkalaiset kärsivät kolme kertaa todennäköisemmin munuaisten vajaatoiminnasta. Latinalaisamerikkalaisilla on puolitoista kertaa suurempi todennäköisyys sairastua munuaisten vajaatoimintaan. Kun munuaiset pettävät, tarvitaan dialyysihoitoa tai munuaisensiirtoa.

Tänään yli 659 000 amerikkalaisella on munuaisten vajaatoiminta. Heistä 468 000 henkilöä on dialyysissä ja noin 191 000 elää toimivan siirtomunuaisen kanssa. Yli 120 000 ihmisestä, jotka odottavat elintärkeää elinsiirtoa Yhdysvalloissa, lähes 100 000 odottaa munuaisensiirtoa tänä vuonna. Alle 17 000 ihmistä saa sen vuosittain. Riskihenkilöiden tulisi käydä yksinkertaisissa veri- ja virtsakokeissa tarkistamassa, että heidän munuaisensa toimivat kunnolla.2

MUNUAISTEN DIALYSOINTI

Prosessia, jossa jätetuotteet ja ylimääräinen neste poistetaan elimistöstä, kun munuaiset eivät kykene suodattamaan verta riittävästi, kutsutaan dialyysiksi. Dialyysi antaa munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille mahdollisuuden elää tuottavaa elämää. Tekniikan perustana on liuenneiden molekyylien diffuusio puoliläpäisevän kalvon läpi, jolloin ne kulkeutuvat yleensä korkeamman konsentraation puolelta matalamman konsentraation puolelle. Puoliläpäisevällä kalvolla tarkoitetaan kalvoa, joka sallii tiettyjen pienempien kiteisten molekyylien, kuten glukoosin ja urean, läpikulun, mutta estää suurempien molekyylien, kuten kolloidisten plasmaproteiinien ja protoplasman, läpikulun.3

Hemodialyysi

Prosessia, jossa munuaispotilaan veri poistetaan valtimosta, puhdistetaan dialyysilaitteistolla, lisätään siihen elintärkeitä aineita ja palautetaan takaisin laskimoon, sanotaan hemodialyysiksi. Hemodialyysi on munuaisten vajaatoiminnan hoito, ja se poistaa verestä jätteitä ja ylimääräistä nestettä suodattimen avulla. Dialysaattoriksi kutsuttu suodatin on muoviputki, joka on täynnä miljoonia onttoja kuituja. Dialysaattori, joka toimii keinomunuaisena puhdistaen veren, on kanisteri, joka on liitetty hemodialyysilaitteeseen.

Hemodialyysi poistaa jätteitä, ylimääräisiä suoloja ja vettä kierrättämällä verta elimistön ulkopuolella ulkoisen suodattimen läpi, joka sisältää puoliläpäisevän kalvon. Veri virtaa yhteen suuntaan ja dialysaatti virtaa vastakkaiseen suuntaan. Veren ja dialysaatin vastavirtavirtaus maksimoi liuottimien konsentraatiogradientin veren ja dialysaatin välillä, mikä auttaa poistamaan enemmän ureaa ja kreatiniinia verestä.3

Hmodialyysilaite valvoo veren virtausta ja poistaa jätteet dialysaattorista. Useita kuukausia ennen ensimmäistä hemodialyysihoitoa on luotava pääsy verenkiertoon. Potilaat saattavat joutua yöpymään sairaalassa, mutta monille potilaille pääsy luodaan avohoidossa. Tämä pääsy tarjoaa tehokkaan tavan kuljettaa veri kehosta dialysaattoriin ja takaisin aiheuttamatta epämukavuutta.4

Vaskulaarinen pääsy: Verisuoniyhteys on erittäin tärkeä ja mahdollistaa elinikäiset hemodialyysihoidot. Pääsy on kirurgisesti laajennettu suoni, jota käytetään veren poistamiseen ja palauttamiseen hemodialyysin aikana. Veri menee neulan läpi ja kulkee sitten putken läpi, joka vie sen dialysaattoriin. Verisuoniyhteys päästää suuret verimäärät virtaamaan jatkuvasti hemodialyysihoitojen aikana, jotta hoitoa kohden voidaan suodattaa mahdollisimman paljon verta. Koneen läpi virtaa noin tuoppi verta joka minuutti. Verisuoniyhteys on asennettava viikkoja tai kuukausia ennen ensimmäistä hemodialyysihoitoa.5

Pitkäkestoiseen dialyysihoitoon käytettäviä verisuoniyhteyksiä on kahta päätyyppiä: valtimo-verisuonifisteli (AV-fisteli) ja AV-siirto. Kolmas verisuoniyhteyden tyyppi on lyhytaikaiseen käyttöön tarkoitettu verisuonikatetri.

Arteriovenoosinen fisteli: AV-fisteli on verisuonikirurgin tekemä yhteys valtimon ja laskimon välillä kyynärvarressa tai olkavarressa. AV-fisteli aiheuttaa ylimääräistä painetta ja mahdollistaa ylimääräisen veren virtaamisen laskimoon, jolloin se kasvaa suureksi ja vahvaksi. Suurempi suoni tarjoaa helpon ja luotettavan pääsyn verisuoniin. Hoitamattomat suonet eivät kestä toistuvia neulanpistoja. AV-fisteliä suositellaan muiden verisuoniyhteystyyppien sijaan, koska siinä on hyvä verenkierto, pidempiaikainen verisuoniyhteys ja pienempi todennäköisyys infektoitua tai aiheuttaa verihyytymiä.5

Vaskulaarinen verisuoniyhteystoimenpide voi vaatia yöpymistä sairaalassa, mutta monet potilaat pääsevät kuitenkin sen jälkeen kotiin. AV-fistelin kehittyminen eli kypsyminen vaatii usein 2-3 kuukautta, ennen kuin potilas voi käyttää sitä hemodialyysiin. Jos AV-fisteli ei kypsy, AV-graft on toinen vaihtoehto pitkäaikaisen verisuoniyhteyden saamiseksi.5

Arteriovenoosinen graft: AV-transplantti on silmukoitu muoviputki, joka yhdistää valtimon laskimoon. Verisuonikirurgi suorittaa AV-graft-leikkauksen, aivan kuten AV-fistelileikkauksen, avokeskuksessa tai sairaalassa. Potilas voi yleensä käyttää AV-graftia 2-3 viikon kuluttua leikkauksesta. AV-graftissa on AV-fisteliä todennäköisemmin infektio- ja hyytymisongelmia. Toistuvat verihyytymät voivat estää veren virtauksen siirteen läpi; hyvin hoidettu siirre voi kuitenkin kestää useita vuosia. Sekä AV-fistolit että AV-siirteet tarvitsevat aikaa kypsyä, ennen kuin ne ovat käyttövalmiita. Kun verisuoniyhteydelle annetaan aikaa kypsyä, voidaan ehkäistä ahtaisiin suoniin, vähäiseen verenvirtaukseen ja veritulppiin liittyviä ongelmia. 5

Venuskatetri: Laskimokatetri on putki, joka työnnetään kaulan, rintakehän tai jalkaterän lähellä nivusissa olevaan laskimoon, yleensä vain lyhytaikaista hemodialyysiä varten. Putki jakautuu kahtia sen jälkeen, kun se on poistunut kehosta. Kahdessa putkessa on korkit, jotka on suunniteltu liitettäviksi linjastoon, joka kuljettaa veren dialysaattoriin, ja linjastoon, joka kuljettaa veren dialysaattorista takaisin kehoon. Henkilön on suljettava kummankin linjan puristimet, kun hän liittää ja irrottaa katetrin letkuista. Jos munuaissairaus on edennyt nopeasti, potilas ei välttämättä ehdi asentaa AV-fisteliä tai AV-siirrettä ennen hemodialyysihoitojen aloittamista.5

Venuskatetrit eivät ole ihanteellisia pitkäaikaiseen käyttöön. Laskimokatetrin avulla potilaalle voi kehittyä verihyytymä, infektio tai arpeutunut laskimo, jolloin laskimo ahtautuu; jos potilaan on kuitenkin aloitettava hemodialyysihoito välittömästi, laskimokatetri toimii useita viikkoja.

Kaikki kolme verisuoniyhteyden tyyppiä – AV-fisteli, AV-ransplantaatti ja laskimokatetri – voivat aiheuttaa ongelmia, jotka vaativat lisähoitoa tai leikkausta. Yleisimpiä ongelmia ovat pääsyn infektio ja alhainen verenkierto, joka johtuu verihyytymästä pääsyssä. Infektioita ja matalaa verenkiertoa esiintyy harvemmin oikein muodostetuissa AV-fistuloissa kuin AV-transplanteissa ja laskimokatetreissa.5

Peritoneaalidialyysi

Tämä tekniikka on myös munuaisdialyysimenetelmä, joka poistaa jätteitä, kemikaaleja ja ylimääräistä vettä; se suoritetaan kuitenkin kehon sisällä. Tämä dialyysityyppi käyttää vatsan eli vatsan limakalvoa potilaan veren suodattamiseen. Tätä limakalvoa kutsutaan vatsakalvoksi, ja se toimii keinomunuaisena. Veteen liuotettu mineraalien ja sokerin seos (dialyysiliuos) kulkeutuu dialyysikatetrin kautta vatsaan. Sokeri (dekstroosi) vetää jätteitä, kemikaaleja ja ylimääräistä vettä vatsakalvon pienistä verisuonista dialyysiliuokseen. Useiden tuntien kuluttua käytetty liuos tyhjennetään vatsasta letkun kautta ja vie mukanaan verestä peräisin olevat jätteet. Sitten vatsa täytetään uudestaan tuoreella dialyysiliuoksella, ja tämä sykli toistuu. Tätä tyhjennys- ja täyttöprosessia kutsutaan vaihdoksi.6

Jatkuva ambulatorinen peritoneaalidialyysi (CAPD): Tämä tekniikka on jatkuva prosessi, joka ei vaadi hoitoa varten konetta, ja se voidaan tehdä missä tahansa puhtaassa, hyvin valaistussa paikassa. Potilasta ei kiinnitetä koneeseen, ja vaihto tapahtuu manuaalisesti painovoiman avulla. Dialyysi tapahtuu yhtäjaksoisesti 24 tuntia vuorokaudessa seitsemänä päivänä viikossa, ja viipymäaika (aika, jonka dialyysiliuos on vatsassa) on 4-6 tuntia. Vaihtoja on noin 4 päivässä, ja jokainen vaihto kestää noin 30 minuuttia. CAPD:n avulla potilaat voivat liikkua vapaasti, ja veri puhdistuu koko ajan. Dialyysiliuos kulkeutuu muovipussista katetrin läpi vatsaonteloon, jossa se pysyy useita tunteja katetrin ollessa suljettuna. Tämän jälkeen jätteitä ja myrkkyjä sisältävä dialyysiliuos valutetaan tyhjään pussiin hävitettäväksi. Tämän jälkeen potilas täyttää vatsaontelonsa uudestaan tuoreella dialyysiliuoksella, jotta puhdistusprosessi voi alkaa uudelleen.6

Monissa tapauksissa käytetyn dialyysiliuoksen tyhjentäminen ja sen korvaaminen tuoreella liuoksella kestää noin 30-40 minuuttia. Useimmat ihmiset vaihtavat dialyysiliuoksen vähintään neljä kertaa päivässä ja nukkuvat yöllä liuos vatsassaan. Tällä menettelyllä ei ole tarpeen herätä ja suorittaa dialyysitehtäviä yön aikana.6

Continuous Cycling Peritoneal Dialysis (CCPD): Tässä menettelyssä potilaat kiinnitetään koneeseen, jota kutsutaan sykleriksi. Kone suorittaa vaihdot automaattisesti esiohjelmoitujen asetusten perusteella, ja potilaat kiinnitetään koneeseen yön aikana, kun he nukkuvat; automaattiset vaihdot tapahtuvat 8-10 tunnin aikana. Aamulla potilaat aloittavat yhden vaihdon, jonka viipymäaika kestää koko päivän.6

Tyypilliseen CCPD-aikatauluun kuuluu kolmesta viiteen vaihtoa yön aikana henkilön nukkuessa. CCPD tarjoaa useita etuja CAPD:hen verrattuna. Enemmän vapautta päivällä, vähemmän kytkentöjä ja irrotuksia 24 tunnin aikana ja pienempi vatsakalvotulehduksen mahdollisuus. Sykleri on apuväline potilaille, jotka tarvitsevat apulaista vaihtojen suorittamiseen.

CAPD:n ja CCPD:n yhdistelmä: Jos potilas painaa 175 kiloa tai jos vatsakalvo suodattaa jätteitä hitaasti, potilaat saattavat tarvita CAPD:n ja CCPD:n yhdistelmää oikean dialyysiannoksen saamiseksi. Jotkut käyttävät esimerkiksi sykleriä yöllä, mutta suorittavat yhden vaihdon myös päivällä. Toiset tekevät neljä vaihtoa päivällä ja käyttävät minisykleriä yhden tai useamman vaihdon suorittamiseen yöllä. Potilaiden on yhdessä hoitohenkilökunnan kanssa määriteltävä heille parhaiten sopiva aikataulu. 6

DIALYYSIKÄSITTELY

Suurimman vaikutuksen elintapoihin tekee se, meneekö henkilö dialyysiin hoitokeskuksessa vai tekeekö hän sen kotona. Hoidot keskuksessa on ajoitettava, ja potilaan on saavuttava sovittuun aikaan. Dialyysi kotona tarjoaa enemmän joustavuutta ja mukavuutta. Ruokavalio on toinen tekijä, joka on otettava huomioon hoitomuotoa valittaessa. Dialyysihoidossa oleville ihmisille ruokavalio on osa hoitoa. Fosforia, kaliumia ja natriumia sisältäviä elintarvikkeita rajoitetaan yleensä. Koska vatsakalvodialyysi tehdään päivittäin, ruokavalioon ja nesteeseen liittyviä rajoituksia on vähemmän. Matkustaminen on toinen näkökohta. Keskusdialyysin valitsevat voivat matkustaa vapaasti, mutta heidän on suunniteltava etukäteen ja tehtävä järjestelyjä dialyysin saamiseksi keskuksessa, joka sijaitsee heidän matkakohteessaan. Vatsakalvodialyysihenkilöille uudet syklerilaitteet ovat pienempiä ja kannettavia, ja potilaat voivat yleensä matkustaa helpommin.

Mahdolliset komplikaatiot

Vatsakalvodialyysin yleisin ongelma on vatsakalvotulehdus, vakava vatsatulehdus. Tämä infektio voi syntyä, jos aukko, jossa katetri tulee elimistöön, infektoituu tai jos kontaminaatiota tapahtuu, kun katetria liitetään tai irrotetaan pusseista. Infektio on harvinaisempi katetreissa, jotka asetetaan rintaan. Peritoniitti vaatii antibioottihoitoa.7

Välttääkseen peritoniitin potilaiden on noudatettava tarkasti menettelytapoja ja opittava tunnistamaan peritoniitin varhaiset merkit, joita ovat kuume, käytetyn nesteen epätavallinen väri tai sameus sekä punoitus tai kipu katetrin ympärillä. Potilaiden on ilmoitettava näistä merkeistä välittömästi lääkärille tai dialyysihoitajalle, jotta vatsakalvotulehdus voidaan hoitaa nopeasti lisäongelmien välttämiseksi.7

LÄÄKKEIDEN POISTO

Lääkkeiden poisto dialyysin aikana voi olla tärkeää hemodialyysi- tai vatsakalvodialyysipotilaita hoitaville. Lääkkeen dialysoitavuuden laajuus määrittää, onko lisäannostelu tarpeen dialyysin aikana tai sen jälkeen. Se, missä määrin dialyysi vaikuttaa lääkkeeseen, määräytyy ensisijaisesti lääkkeen useiden fysikaalis-kemiallisten ominaisuuksien, kuten molekyylikoon, proteiiniin sitoutumisen, jakautumistilavuuden, vesiliukoisuuden ja plasmapuhdistuman perusteella. Näiden lisäksi myös dialyysimenetelmän tekniset näkökohdat voivat määrittää, missä määrin lääke poistuu dialyysissä.

Dialyysi on riippuvainen dialyysikalvon käytöstä: joko synteettisen kalvon käytöstä hemodialyysissä tai luonnossa esiintyvän kalvon käytöstä peritoneaalidialyysissä. Yleissääntönä on, että pienemmän molekyylipainon omaavat aineet läpäisevät kalvon helpommin kuin suuremman molekyylipainon omaavat aineet. Toinen tärkeä tekijä, joka määrittää lääkkeen dialysoitavuuden, on vapaan (sitoutumattoman) lääkkeen pitoisuusgradientti dialyysikalvon läpi. Lääkkeillä, joiden proteiinisidonta on voimakasta, on dialyysiin käytettävissä olevien sitoutumattomien lääkkeiden pitoisuus plasmassa alhainen.8 Dialyysissä käytettävä dialysaatti on joko hemodialyysissä tai peritoneaalidialyysissä käytettävä vesiliuos. Yleensä lääkkeet, joilla on korkea vesiliukoisuus, dialysoituvat suuremmassa määrin kuin lääkkeet, joilla on korkea lipidiliukoisuus. Hyvin lipidiliukoisilla lääkkeillä on taipumus jakautua kudoksiin, ja siksi vain pieni osa lääkkeestä on saatavilla plasmassa ja dialyysin käytettävissä.8

YHTEENVETO

Terveelliset munuaiset säätelevät elimistön nestetasoja ja suodattavat jätteitä ja myrkkyjä verestä. Joka 30. minuutti munuaiset suodattavat kaiken kehon veren ja poistavat jätteet ja ylimääräisen nesteen. Koska munuaissairaus on usein oireeton, se voi jäädä huomaamatta, kunnes se on pitkälle edennyt. Varhainen havaitseminen ja hoito voivat hidastaa tai estää munuaissairauden etenemisen. Yhdysvalloissa korkea verenpaine ja diabetes ovat kaksi tärkeintä munuaissairauksien aiheuttajaa. Lopullinen hoito ESRD:ssä on joko dialyysi tai munuaisensiirto.

Tänään joka kolmannella amerikkalaisella aikuisella on riski sairastua munuaissairauteen ja lopulta joutua dialyysiin. Dialyysi toimii periaatteilla, jotka perustuvat liuottimien diffuusioon ja nesteen ultrasuodatukseen puoliläpäisevän kalvon läpi. Dialyysin kaksi päätyyppiä, hemodialyysi ja vatsakalvodialyysi, poistavat jätteitä ja ylimääräistä vettä verestä eri tavoin ja auttavat potilaita saamaan laadukkaan elämän.

Kumpikin vatsakalvodialyysityyppi suoritetaan yleensä potilaan itsensä toimesta ilman kumppanin apua. CAPD on itsehoitomuoto, jossa ei tarvita konetta. CCPD:ssä potilaat tarvitsevat kuitenkin koneen vatsan tyhjentämiseen ja täyttämiseen.

1. National Kidney Foundation. Kidney disease outcomes quality initiative guidelines. 2006 National Kidney Foundation. www.kidney.org/atoz/content/dialysisinfo.cfm. Accessed May 24, 2016.
2. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney diseases. Munuaistautitilastot Yhdysvalloissa. www.niddk.nih.gov/health-information/health-statistics/Pages/kidney-disease-statistics-united-states.aspx#6. Accessed May 24, 2016.
3. Pendse S, Singh A, Zawada E. Dialyysin aloittaminen. In: Handbook of Dialysis. 4th ed. New York, NY: Lippincott, Williams and Wilkins; 2008:14-21.
4. Rosansky S, Glassock R, Clark W. Dialyysin varhainen aloittaminen: kriittinen katsaus. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6: 1222-1228.
5. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Vascular access for hemodialysis. www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/kidney-disease/vascular-access-for-hemodialysis/Pages/index.aspx. Accessed May 24, 2016.
6. Ahmad S, Misra M, Hoenich N, Daugirdas J. Hemodialyysilaitteet. In: Handbook of Dialysis. 4th ed. New York, NY: Lippincott, Williams and Wilkins; 2008:59-78.
7. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. NIH Pub. No. 07-4578. Joulukuu 2006. http://kidney.niddk.nih.gov/Kudiseases/pubs/peritonealdose/. Accessed April 28, 2016.
8. Olyaei AJ, DeMattos A, Bennett WM. Dialyysipotilaiden lääkkeiden käytön periaatteet. In: Nissenson AR, Fine RN, eds. Dialyysihoito. Philadelphia, PA: Hanley & Belfus; 2002.

.