Esittely

Sepelvaltimotauti liittyy tavallisesti valtimoseinämän kalkkeutumiseen, joka näkyy tietokonetomografiassa (CT) taudin edistyneissä vaiheissa.1 Ghanassa sepelvaltimotauti aiheuttaa 6,48 % kaikista kuolemantapauksista.2 Sepelvaltimoiden seinämän kalkkeutumisen laajuutta arvioidaan perinteisesti Agatstonin kokonaispistemäärällä (coronary artery calcium score), joka toimii vahvana ennustearvona tulevan CAD:n suhteen.3 Potilaiden perusteellinen riskinarviointi CAC-pistemäärän (CS) avulla riippuu kuitenkin suurelta osin myös saman sukupuolen, iän ja riskitekijäprofiilin omaavan yksilön keskimääräisestä pistemäärästä.4 CS on tällä hetkellä suositeltu seulontatyökalu CAD:n varalta keskiriskin oireettomilla potilailla.5 Potilailla, joiden CS-pistemäärä on >400, on suurempi todennäköisyys sairastua KHK:hon verrattuna potilaisiin, joiden CS-pistemäärä on <400, kun taas potilailla, joiden CS-pistemäärä on välillä 1-400, on noin kaksinkertainen riski sairastua KHK:hon verrattuna potilaisiin, joiden CS-pistemäärä on 0.4

Vaikka on tehty useita tutkimuksia, joissa on arvioitu korkeiden CAC-arvojen esiintyvyyttä eri etnisten ryhmien keskuudessa, kuten Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) -tutkimuksessa, nykyinen tutkimus on osoittanut, että perinteisten roturyhmien lisäksi myös sellaiset tekijät kuin maantiede ja kulttuuri voivat vaikuttaa kalsiumpisteisiin.6 Tämä edellyttää, että CAC:n jakauma saattaa poiketa homogeenisen mustan väestön osalta Afrikassa tehdystä tutkimuksesta. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on siksi tarkkailla CAC:n jakautumista iän ja sukupuolen perusteella homogeenisessa mustassa yhteisössä Ghanassa käyttäen samankaltaisia ohjeistuksia, joita on käytetty muissa tutkimuksissa, tarjotakseen alustavan pohjan jatkotutkimuksille CAC-pisteytyksestä afrikkalaisessa väestössä.

Menetelmät

Tutkimusjoukko

Tutkimus sisälsi potilaita, jotka ohjattiin keskuksessamme (Spectra Health Kuvantaminen ja toimenpideradiologia Spectra Health Imaging ja toimenpideradiologian keskusyksikössä) CS:n suorittamiseksi CT:n avulla tammikuun 2016 ja maaliskuun 2017 välillä. Näillä potilailla määritettiin olevan keskivaikea riski sairastua KHK:hon käyttäen apuna Framinghamin riskipistemääritystä7 , ja niihin kuului miehiä, jotka olivat 35-vuotiaita tai vanhempia, naisia, jotka olivat 40-vuotiaita tai vanhempia, mustaihoisia ja afrikkalaista syntyperää olevia potilaita sekä potilaita, joilla oli lisäksi jokin seuraavista riskitekijöistä: sydänsairaus suvussa, diabetesta, verenpainetautia, dyslipidemiaa, liikalihavuutta, istumatyötä tekevä elämäntapa ja rintakipu. Potilaat, jotka eivät olleet mustaihoisia ja/tai afrikkalaista syntyperää ja joilla ei ollut mitään edellä mainituista riskitekijöistä, jätettiin pois.

Tiedot potilaiden demografisista tiedoista ja vallitsevista riskitekijöistä saatiin standardoidulla kyselylomakkeella yhdistämällä yksilöhaastattelu ja lähetteen mukana tulleet potilasasiakirjat. CS:t kirjattiin otoksesta potilaille annetuista raporteista.

Tutkimuksen eettinen hyväksyntä saatiin Kwame Nkrumahin tiede- ja teknologiayliopiston ja Komfo Anokye -opetussairaalan ihmistutkimusta, julkaisuja ja etiikkaa käsittelevältä komitealta. Osallistujilta saatiin kirjallinen tietoinen suostumus ennen kuin heidät otettiin mukaan tutkimukseen.

CAC-mittaus

CAC-pisteytystä varten tehty tietokonetomografiakuvaus suoritettiin 64-liuskaisella monilevyisellä monitietokonetietokonetomografiakuvaajalla (Somatom Definition AS; Siemens, Erlagen, Saksa), jossa käytettiin seuraavia parametreja: kuvaputkivirta 40-60 mAs, kuvaputkijännite 100-120 kV, kollimaatio 64 mm × 0.6 mm ja kiertoaika 0,33 s. Tutkimukset tehtiin prospektiivisella elektrokardiografialla ilman kontrastia, ja arviointipisteet laskettiin Syngo.via Cardiac -ohjelmalla Agatstonin ym. kuvaaman standardimenetelmän mukaisesti.3 Akvaatiossa havaittiin 3 mm:n viipale-ero, jota seurasi rekonstruktio 0,75 mm:n viipalepaksuuteen. Kuvat otettiin enimmäkseen sisäänhengityksen aikana, ja ne kehitettiin karinan tasolta sydämen tyvelle.

Sydän- ja verisuonitautien riskitekijät

Hypertensio määriteltiin pysyväksi kohonneeksi SBP:ksi ≥140 mmHg:n ja/tai diastoliseksi DBP:ksi ≥90 mmHg:n suuruisena, verenpainelääkkeiden käytöksi ja/ tai aiemmaksi verenpainetaudiksi.8 Diabetes mellitus määriteltiin satunnaiseksi verensokeripitoisuudeksi ≥11,1 mmol/l ja/tai paastoverensokeripitoisuudeksi ≥7,0 mmol/l tai suuremmaksi ja/tai insuliinin tai suun kautta otettavan hypoglykemialääkkeen käytöksi.9 Dyslipidemia määriteltiin mataliksi suuren tiheyden lipoproteiinikolesterolipitoisuuksiksi (miehet ≤1,036 mmol/l, naiset ≤1,295 mmol/l), korkeiksi matalan tiheyden lipoproteiinikolesterolipitoisuuksiksi (≥3,0 mmo/l) ja/tai hypertriglyseridemiaksi ≥1,695 mmol/l.10,22 Lihavuus/ylipaino määritettiin painoindeksin (BMI) avulla. BMI laskettiin potilaan painona kilogrammoina jaettuna pituuden neliöllä metreinä. Lihavuus ja ylipaino määriteltiin BMI:ksi >30 kg/m2 ja BMI:ksi ≥25 kg/m2 mutta <30 kg/m2 sekä naisilla että miehillä.11 Sydänsairauksien perhehistoria otospopulaatiossa määriteltiin sydänsairaudeksi ensimmäisen asteen sukulaisella iässä ≤65 vuotta naisilla ja ≤55 vuotta miehillä.12 . Martínez-Gonzálezin ym.13 kuvaaman menetelmän mukaisesti istumista arvioitiin viikoittaisen istumatyön tuntimäärän avulla.

Statistinen analyysi

Kyselylomakkeista saadut tiedot syötettiin Microsoft Excel (2010) -taulukkoon. Tiedot puhdistettiin, muokattiin ja vietiin IBM SPSS:n versioon 22 tilastollista analyysia varten merkitsevyystasolla 0,05. CS-arvot pyöristettiin lähimpään kokonaislukuun, ja tuloksena saadut tiedot ositettiin kolmeen luokkaan (0, 1-400 ja >400) NICE:n (National Institute for Health and Care Excellence) ohjeiden14 mukaisesti. Potilaat, joiden CS-arvo oli muu kuin nolla, stratifioitiin edelleen vähäiseen (1-100), kohtalaiseen (101-400) ja vaikeaan (>400).15

Tulokset

Potilaiden demografinen profiili

Tammikuun 2016 ja maaliskuun 2017 välisenä aikana yhteensä 170:lle keskisuuren KHK:n riskin omaavalle tutkittavalle tehtiin sepelvaltimoiden tietokonetomografia. Potilaiden keski-ikä oli 53,9 ± 9,2 vuotta, ja suurin ja pienin ikä oli 79 ja 36 vuotta. Suurin osa potilaista kuului ikäryhmään 45-54 vuotta (n = 59, 34,7 %), jota seurasivat hyvin tiiviisti potilaat ikäryhmässä 55-64 vuotta (n = 58, 34,1 %). Vähiten oli 75-84-vuotiaita potilaita, joita oli 2,9 prosenttia (n = 5). Suurin osa tutkimukseen osallistuneista potilaista oli miehiä (n = 103, 60,6 %). Jakauma on esitetty taulukossa 1.

Taulukko 1 Potilaiden demografiset tiedot

Tutkimuspopulaatiossa esiintyvät KHK:n vaaratekijät

Yleisin vaaratekijä oli verenpainetauti, jota esiintyi 64,1 %:lla (n = 109) tutkittavista. Diabetes oli vähiten havaittu riskitekijä, jota esiintyi 20 %:lla (n = 34) potilaista, kuten kuviosta 1 käy ilmi.

Kuvio 1 Koehenkilöiden lukumäärä, joilla oli KHK:n vaaratekijöitä. Abbreviation: CAD, sepelvaltimotauti.

CAC-pisteet

Enemmistöllä oli CS 0 (n = 134, 78,8 %), seuraavina olivat ne, joiden pisteet olivat välillä 1-400 (n = 33, 19,4 %), ja vähiten oli potilaita, joiden CS oli >400 (n = 3, 1,8 %), kuten kuviosta 2 ilmenee. Suurin CS oli 692.

Kuva 2 Kalsiumpisteiden jakautuminen tutkimuspopulaatiossa.

Potilaiden, joilla oli nollasta poikkeava CS, tarkempi stratifiointi matalaan (1-100), keskivaikeaan (101-400) ja vaikeaan (>400) osoitti, että yhteensä 36:lla (21,2 %:lla) potilaalla oli nollasta poikkeava CS, suurin osa matalaan kategoriaan kuuluvista (n = 30, 83.3 %), kun taas kohtalaisessa ja vaikeassa luokassa oli kummassakin kolme potilasta, kuten kuvasta 3 käy ilmi.

Kuvio 3 Niiden potilaiden ryhmittely, joilla oli nollasta poikkeava kalsiumarvo.

CS ja sukupuoli

Miehistä suurimmalla osalla CS oli 0 (n = 79, 76,7 %), ja merkittävä osa sai CS:n välillä 1-400 (n = 22, 20,4 %). Naispopulaatiossa havaittiin samanlainen suuntaus. Kolme potilasta, joiden CS oli >400, olivat kaikki miehiä. Jakauman P-arvo oli 0,328. Yhteenveto jakaumasta on esitetty taulukossa 2. Kuvassa 4 esitetään niiden potilaiden, joiden kalsiumpistemäärä ei ollut nolla, tarkempi ositus sukupuolen mukaan. Enemmistö sekä miehistä että naisista sijoittui tässä osituksessa matalaan luokkaan (1-100), 79,2 % ja 91,7 %.

Taulukko 2 Potilaiden kalsiumpistemäärän ja sukupuolen jakauma

> Kuvio 4 Niiden potilaiden, joilla oli kalsiumpistemäärä, jonka kalsiumpistemäärä oli muu kuin nolla, kerrostaminen sukupuolen mukaan.

CS ja ikä

Potilaista, joiden CS oli 0, suurin osa kuului ikäryhmään 45-54 vuotta (n = 54, 40,0 %). Kolme potilasta, joiden CS >400 oli 55-64-vuotiaiden ja 65-74-vuotiaiden ikäryhmässä. Jakauman P-arvo oli <0,001. Taulukossa 3 on yhteenveto jakaumasta. Niiden potilaiden, joiden CS-arvo oli nollasta poikkeava, tarkempi ositus iän mukaan osoitti, että 55-64-vuotiaiden ikäryhmässä oli eniten potilaita, joiden kalsiumpistemäärä oli nollasta poikkeava (n = 16, 44,4 %), kuten kuvasta 5 käy ilmi.

Taulukko 3 Kalsiumpistemäärän ja potilaiden iän jakautuminen

> Kuvio 5 Potilaiden, joilla oli ei-nollaa oleva kalsiumpistemäärä, ryhmittely iän mukaan.

Keskustelu

Tutkimuksessa esitetään havainnot ghanalaisesta mustasta afrikkalaisesta väestöstä, jolla oli Framinghamin riskipistemääritystä7 apuna käyttäen määritetty keskivaikea riski sairastua KHK:hon ja joille tehtiin TT-kuvaus kalsiumpisteiden määrittämiseksi. Käyttämällä erillistä ohjelmistoa kuvattiin kalsifioituneet plakit sepelvaltimoiden värikoodein ja Agatstonin pisteet kullekin sepelvaltimolle (kuva 6). Tutkimus on yksi ensimmäisistä, jossa määritettiin kalsiumpisteiden ikä-sukupuolijakauma CT-kuvauksen avulla mustassa afrikkalaisessa väestössä.

Kuva 6 Kalkkipitoiset plakit kuvattu väreillä Syngolla.Siemensin calcium score -ohjelmiston kautta (suurennos ×100).

Tutkimukseen osallistui yhteensä 170 potilasta. Väestön keski-ikä oli 53,9 ± 9,2 vuotta, mikä oli hieman korkeampi verrattuna vastaaviin brasilialaisilla ja afroamerikkalaisilla tehtyihin tutkimuksiin.6,16 Taulukosta 1 käy ilmi, että suurin osa potilaista kuului ikäryhmään 45-54 vuotta (n = 59, 34,7 %), mikä vastaa Pereiran ym.6 tutkimuksissaan havaitsemaa ikää. Tämä vahvistaa entisestään McClellandin ja muiden17 havaintoa, jonka mukaan CAC lisääntyy iän myötä. Tutkimuksessa oli vähiten edustettuina 75-84-vuotiaita potilaita (n = 5, 2,9 %). Tämä johtuu todennäköisesti Ghanan alhaisesta elinajanodotteesta, joka on miehillä 61,0 vuotta ja naisilla 63,9 vuotta18 , mikä olettaa, että suurin osa potilaista kuolee ennen 75 vuoden ikää. Lisäksi suurin osa potilaista oli miehiä (n = 103, 60,6 %). Useissa kalsiumpisteytyksessä tehdyissä tutkimuksissa todettiin samanlainen suhde, mikä viittaa siihen, että miesten esiintyvyys on todennäköisesti suurempi kuin naisten.16,17,19

Tutkimuksessa arvioitiin myös perinteisiä riskitekijöitä, jotka altistavat potilaat CAD:lle. Kokoamiemme tietojen tilastot osoittivat, että verenpainetauti oli tutkimusväestön yleisin riskitekijä (n = 109, 64,1 %). Diabetes oli vähiten havaittu riskitekijä, jota esiintyi 20 prosentilla (n = 34) potilaista (kuva 1). Schuhbaeck ym.20 havaitsivat samankaltaisen suuntauksen tutkimuksessaan potilailla, joilla epäiltiin sydämen vajaatoimintaa (CAD), jossa verenpainetauti oli 56 %:lla ja diabetes 10 %:lla.

Kuten kuvasta 2 käy ilmi, suurimmalla osalla potilaista tutkimuksessamme CS oli 0 (n = 134, 78,8 %), ja CS:n ollessa välillä 1-400 ja >400 oli 19,4 %:lla potilailta (n = 33) ja 1,8 %:lla (n = 3). Muissa tutkimuksissa on raportoitu samankaltaisia tuloksia.21,22 Sukupuoleen perustuva CS:n lisäanalyysi osoitti, että ne kolme tutkittavaa, joiden CS oli >400, olivat miehiä (taulukko 2), mikä tukee sitä, että sepelvaltimoiden kalkkeutuminen on yleisempää miehillä kuin naisilla.16,17,19 Taulukossa 2 esitetyn jakauman osalta havaittu P-arvo osoittaa kuitenkin, että sukupuolen vaikutuksen määrittelemiseen CAC:n jakaumasta ei ole riittävästi näyttöä. Ikään perustuva myöhempi analyysi osoitti, että suurin osa CS = 0 -luokkaan kuuluvista potilaista kuului ikäryhmiin 45-54 vuotta ja 55-64 vuotta. Kolme potilasta, joiden CS >400, kuului ikäryhmiin 55-64 vuotta (n = 2) ja 65-74 vuotta (n = 1). Lisäksi tulokset osoittivat, että neljällä viidestä 75-84-vuotiaiden ikäryhmään kuuluvasta potilaasta CS oli nollasta poikkeava (taulukko 3). Tämä viittaa lisäksi siihen, että CS:n nousu voi liittyä iän lisääntymiseen, kuten muissa tutkimuksissa on todettu.17,21 Lisäksi Rao ym.21 havaitsivat samankaltaisessa tutkimuksessa, että potilailla, joiden CS = 0, oli häviävän pieni riski sairastua CAD:iin, mikä olettaa, että suurimmalla osalla tutkimuksessamme mukana olleista potilaista on pienempi riski sairastua CAD:iin. Taulukossa 3 havaittu P-arvo osoittaa, että tutkimuspopulaatiomme ikä vaikuttaa merkittävästi CAC:n jakaumaan.

Kuvasta 3 käy lisäksi ilmi, että yhteensä 36:lla (21,2 %) potilaalla oli nollasta poikkeava CS. Tarkempi ositus osoitti, että suurin osa kuului matalaan luokkaan (n = 30, 83,3 %). Tähän luokkaan (nollasta poikkeava CS) kuuluvien potilaiden myöhempi analyysi sukupuolen ja iän perusteella esitetään kuvioissa 4 ja 5. Tuloksista kävi ilmi, että eniten potilaita oli 55-64-vuotiaiden ikäryhmässä (n = 16, 44,4 %) ja seuraavaksi eniten 65-74-vuotiaiden ikäryhmässä (n = 8, 22,2 %), mikä vahvistaa entisestään käsitystä siitä, että sepelvaltimoiden kalkkeutuminen lisääntyy tasaisesti iän myötä. Havainto kuvasti todella potilaita, joilla oli keskivaikea riski sairastua KHK:hon, ja pienempi osa (n = 3, 8,3 %) kuului vaikeaan luokkaan.

Johtopäätökset

CS on suositeltu seulontakeino henkilöille, joilla on keskivaikea riski sairastua KHK:hon. Tämän tutkimuksen tulokset osoittivat, että CAC:n jakaumaan vaikutti selvästi tutkimusväestön ikä, mutta sukupuolen vaikutuksesta ei ollut riittävästi näyttöä, mikä viittaa siihen, että tarvitaan laajempi tutkimus, joka käsittää homogeenisen mustafrikkalaisväestön. Tämä on välttämätöntä tehokkaiden hoitostrategioiden kannalta, sillä CS:n sisällyttäminen ennustusmalliin, joka perinteisesti perustuu KHK:n riskitekijöihin, vaikuttaa huomattavasti riskin ositukseen MESA:ssa23.

Kiitokset

Kiitämme Spectra Health Imaging and Interventional Radiology -yhtiön koko henkilökuntaa valtavasta tuesta koko tutkimuksen keston ajan.

Paljastukset

Tekijät eivät ilmoita eturistiriitoja tässä työssä.

		Becker CR, Knez A, Ohnesorge B, ym. koronaaristen kalkkeutumien visualisointi ja kvantifiointi elektronisuihku- ja spiraali tietokonetomografialla. Eur J Radiol. 2000;10(4):629-635.
		World Life Expectancy. World Health Rankings. 2017. . Saatavissa osoitteesta: http://www.worldlifeexpectancy.com/ghana-coronary-heart-disease. Accessed October 18, 2017.
			Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, Zusmer NR, Viamonte M, Detrano R. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol. 1990;15(4):827-832.
		Pletcher MJ, Tice JA, Pignone M, Browner WS. Sepelvaltimoiden kalsiumpisteytyksen käyttö sepelvaltimotautitapahtumien ennustamisessa: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Arch Intern Med. 2004;164(12):1285-1292.
		Greenland P, Bonow RO, Brundage BH, et al. ACCF/AHA 2007 clinical expert consensus document on coronary artery calcium scoring by computed tomography in global cardiovascular risk assessment and in evaluation of patients with chest pain: a report of the American College of Cardiology Foundation Clinical Expert Consensus Task Force (ACCF/AHA Writing Committee to Update the 2000 Expert Consensus Document on Electron Beam Computed Tomography), kehitetty yhteistyössä Ateroskleroosin kuvantamisen ja ennaltaehkäisyn seuran (Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention) ja Kardiovaskulaarisen laskimotomografian seuran kanssa. J Am Coll Cardiol. 2007;49(3):378-402.
			Pereira AC, Gomez LM, Bittencourt MS, et al. Age, gender, and race-based coronary artery calcium score percentiles in the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). Clin Cardiol. 2016;39(6):352-359.
			Lloyd-Jones DM, Wilson PW, Larson MG, et al. Framingham risk score and prediction of lifetime risk for coronary heart disease. Am J Cardiol. 2004;94(1):20-24.
			Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension. 2003;42(6):1206-1252.
		American Diabetes Association. Diabetes mellituksen diagnoosi ja luokittelu. Diabetes Care. 2014;37(Suppl 1):S81-S90.
			Pietroiusti A, Neri A, Somma G, ym. metabolisten oireyhtymien esiintyvyys yövuorossa työskentelevien terveydenhuoltohenkilöstön keskuudessa. Int J Occup Environ Med. 2010;67(1):54-57.
		World Health Organization. Lihavuus: Preventing and Managing the Global Epidemic (nro 894). Geneve: World Health Organization; 2000.
			Akosah KO, Schaper A, Cogbill C, Schoenfeld P. Nuoren aikuisen sydäninfarktin ehkäiseminen ensisijassa: miten National Cholesterol Education Panel III:n ohjeet toimivat? J Am Coll Cardiol. 2003;41(9):1475-1479.
		Martínez-González MÁ, Alfredo Martinez J, Hu FB, Gibney MJ, Kearney J. Physical inactivity, sedentary lifestyle and obesity in the European Union. Int J Obes Relat Metab Disord. 1999;23(11):1192-1201.
		Skinner JS, Smeeth L, Kendall JM, Adams PC, Timmis A, NICE Guidance. Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis of recent onset chest pain or discomfort of suspected cardiac origin (Äskettäin alkanut rintakipu tai -vaiva, jota epäillään sydänperäiseksi). Heart. 2010;96(12):974-978.
		Nakanishi R, Li D, Blaha MJ, et al. All-cause mortality by age and gender based on coronary artery calcium scores. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015;17(11):1305-1314.
			Jain T, Peshock R, McGuire DK, ym. afroamerikkalaisilla ja valkoihoisilla samanlainen sepelvaltimoiden kalsiumin esiintyvyys Dallasin sydäntutkimuksessa. J Am Coll Cardiol. 2004;44(5):1011-1017.
		McClelland RL, Chung H, Detrano R, Post W, Kronmal RA. Sepelvaltimoiden kalsiumin jakautuminen rodun, sukupuolen ja iän mukaan. Circulation. 2006;13(1):30-37.
		World Life Expectancy. World Health Rankings. 2015. Saatavissa osoitteesta: http://www.worldlifeexpectancy.com/ghana-life-expectancy. Accessed October 18, 2017.
			Hulten E, Bittencourt MS, Ghoshhajra B, et al. Incremental prognostic value of coronary artery calcium score versus CT angiography among symptomatic patients without known coronary artery disease. Atherosclerosis. 2014;233(1):190-195.
			Schuhbaeck A, Schmid J, Zimmer T, ym. Koronaarikalsiumpisteytyksen vaikutus kykyyn sulkea pois sepelvaltimoiden valtimoiden stenoosit sepelvaltimoiden tietokonetomografialla potilailla, joilla on sepelvaltimotautia epäilty. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2016;10(5):343-350.
			Rao A, Yadu N, Pimpalwar Y, Sinha S. Utility of koronaarivaltimoiden kalsiumarvojen pisteytyksen hyöty sepelvaltimoiden sepelvaltimoiden ateroskleroosin ennusteessa potilailla, joilla on keskisuuri sepelvaltimotaudin riski. JICC. 2017;7(2):55-59.
			Diederichsen SZ, Grønhøj MH, Mickley H, ym. CT-havaittu sepelvaltimoiden kalkkeutumisen kasvu oireettomilla keski-ikäisillä tutkittavilla ja yhteys 15 biomarkkeriin. JACC Cardiovasc Imaging. 2017;10(8):858-866.
			Polonsky TS, McClelland RL, Jorgensen NW, et al. Coronary artery calcium score and risk classification for coronary heart disease prediction. JAMA. 2010;303(16):1610-1616.