TESTIN 5 OPPIMISTAVOITTEET

Tämän artikkelin lukemisen ja testin suorittamisen jälkeen lukija osaa:

-.	Kuvaamaan CT-piirteitä, jotka auttavat erottamaan todelliset ja väärät aneurysmat toisistaan.
-.	Luettele rinta-aortan aneurysman syyt ja tunnista mahdolliset komplikaatiot.
-.	Keskustele TT:n roolista rinta-aortan aneurysman kokonaisvaltaisessa arvioinnissa.

Esittely

Aneurysma määritellään verisuonen epänormaaliksi fokaaliseksi laajentumaksi. Rinta-aortan aneurysman (TAA) diagnosoimiseksi ja arvioimiseksi tehdään rutiininomaisesti monitietokonetomografia-angiografia (CT-angiografia), joka on olennaisesti korvannut diagnostisen angiografian. Toisin kuin tavanomaisessa angiografiassa, jossa näytetään vain aneurysman luumen, CT-angiografiassa näytetään myös aneurysman seinämä ja sisältö, mukaan lukien trombi, mikä mahdollistaa aneurysman koon tarkemman mittaamisen sekä morfologisten piirteiden ja ympäröivien rakenteiden arvioinnin. Tässä artikkelissa käsitellään ja havainnollistetaan yleisiä ja harvinaisia TAA:ita painottaen niiden syitä, merkitystä, CT-piirteitä ja mahdollisia komplikaatioita.

Määritelmät

Rinta-aortta koostuu aortan juuresta, nousevasta aortasta, aortan kaaresta ja laskevasta rinta-aortasta (,Kuva 1). Nouseva aortta ulottuu juuresta oikeanpuoleisen arteria brachiocephalican alkulähteeseen, kaari oikeanpuoleisesta arteria brachiocephalicasta ligamentum arteriosumin kiinnityskohtaan ja laskeva aortta ligamentum arteriosumista palleassa sijaitsevaan aortan hiatukseen (,1). Aortan juurella tarkoitetaan sitä osaa nousevasta aortasta, joka sisältää läpän, rengasreiän ja sinukset (,1). Kaari voidaan jakaa proksimaaliseen (oikeanpuoleinen arteria brachiocephalica vasempaan arteria subclaviaan) ja distaaliseen (vasen arteria subclavia vasempaan ligamentum arteriosumin kiinnityskohtaan) segmenttiin (,1). Distaalinen kaari, josta käytetään myös nimitystä isthmus, voi olla kapeampi kuin proksimaalinen laskeva aortta (,1).

TAA määritellään rinta-aortan pysyväksi epänormaaliksi laajentumaksi (,2). Vaikka aortan läpimitta kasvaa hieman iän myötä, keskimmäisen nousevan aortan normaalin läpimitan tulisi aina olla alle 4 cm ja laskevan aortan läpimitan enintään 3 cm (,3).

Syyt

Ateroskleroosi on syynä noin 70 %:iin kaikista TAA:ista (,kuva 2,) (,4); suurin osa näistä ateroskleroottisista TAA:ista esiintyy laskevassa rinta-aortassa. Koska 28 prosentilla TAA-potilaista esiintyy vatsa-aortan aneurysma, on tärkeää, että ensiarvioinnissa otetaan huomioon koko thorako-abdominaalinen aortta (,5). TAA:n syyt on lueteltu taulukossa 1 (,6). TAA:n raportoitu esiintyvyys vaihtelee syyn mukaan. Myös aneurysmien tarkka alaluokittelu syyn mukaan voi olla vaikeaa, koska tarkkaa syytä ei välttämättä voida määrittää varmuudella kaikissa tapauksissa (,7). Eräässä tutkimuksessa, jossa tutkittiin 51 TAA:ta, joilla oli patologinen korrelaatio, syyksi määriteltiin 53 %:ssa tapauksista aortan dissekaatio, 29 %:ssa ateroskleroosi, 8 %:ssa aortiitti, 6 %:ssa kystinen mediaalinen nekroosi ja 4 %:ssa syfilis (,5).

Annuloaortan ektasia, tila, jolle on ominaista laajentuneet Valsalvan sivuontelot, joihin liittyy sinotubulaarisen yhtymäkohdan pehmeneminen, mikä tuottaa päärynänmuotoisen aortan, joka kapenee normaaliksi aortan kaareksi, liittyy tavallisimmin Marfanin oireyhtymään (,Kuva 3,) (,2,,8). Muita syitä ovat homokystinuria, Ehlers-Danlosin oireyhtymä ja osteogenesis imperfecta; annuloaortan ektasia voi kuitenkin olla idiopaattinen noin kolmasosassa tapauksista. Vaikka aortan ulkonäkö on Marfanin oireyhtymää sairastavilla potilailla samanlainen kuin idiopaattista mediaalista degeneraatiota sairastavilla potilailla, näiden kahden tilan luonnollisessa taudinkulussa on silmiinpistävä ero, sillä Marfanin oireyhtymässä sekä taudin puhkeaminen että eteneminen ovat nopeampia (,9).

Syfiliksen aiheuttamat aivovaltimonpullistumat ovat nykyään harvinaisia, ja tähän infektiotautiin on saatavilla tehokas hoito. Sydän- ja verisuonisairauksia on raportoitu jopa 12 prosentilla potilaista, joilla on hoitamaton kuppa, ja yleensä latenssiaika on 10-30 vuotta primaari-infektion jälkeen (,10). Syyfiliittinen aorttiitti aiheuttaa keskiaortan paikallista tuhoutumista, johon liittyy elastisten ja sileiden lihassäikeiden katoamista ja arpeutumista, mikä johtaa aortan laajentumiseen ja aneurysmiin. Näiden TAA:iden yleisin sijaintipaikka on nouseva rinta-aortta (36 % tapauksista), jota seuraavat aortan kaari (34 %), proksimaalinen laskeva rinta-aortta (25 %) ja distaalinen laskeva rinta-aortta (5 %). Aortan sinus on mukana alle 1 prosentissa tapauksista, ja se on useimmiten epäsymmetrinen, toisin kuin symmetrinen laajentuma, joka nähdään annuloaortan ektasiassa (,6,,11). Harvinaisempi syfiliittisen aorttiitin ilmenemismuoto on sepelvaltimotiehyiden ahtautuminen subintimaalisen arpeutumisen vuoksi, mikä johtaa sydänlihaksen iskemiaan; tämän tilan ennuste on huono, ja keskimääräinen elossaoloaika on vain 6-8 kuukautta sydänoireiden alkamisesta (,11). Syfiliittisten aneurysmien repeämisriski on suuri, ja 40 prosentissa tapauksista on raportoitu aortan repeämästä johtuva kuolema (,11). Dissektio on harvinaisempi mediaalisen arven vuoksi.

Bicuspid aorttaläpän esiintyminen on itsenäinen riskitekijä TAA:n muodostumiselle (,Kuva 4,,; ks. myös Elokuva osoitteessa http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/content/full/29/2/537/DC1), eikä pelkästään seurausta poststenoottisesta dilataatiosta sekundaarisesti aorttastenoosin jälkeen (,12). Vaikka aorttaläpän ahtauma on bikuspidaalisen aorttaläpän yleinen komplikaatio, koska toimintahäiriöiset läpät ovat alttiita ennenaikaiselle fibroosille ja kalsiumin kerrostumiselle (,12), bikuspidaaliseen aorttaläppään liittyvät aorttaaneurysmat eivät ole sekundaarisia läpän toimintahäiriön vuoksi, ja niitä on kuvattu ilman merkittävää aorttaläpän ahtaumaa ja aortan vajaatoimintaa sekä potilailla, joille on onnistuneesti vaihdettu tekoläpän korvaava proteesiläppä bikuspidaalisen aorttaläpän vuoksi (,12).

Aorttiitti voi olla infektiivinen tai ei-infektiivinen. Valtimon seinämän ei-syfliittistä infektiota, johon liittyy aneurysman laajentuma, kutsutaan mykoottiseksi aneurysmaksi. Vaikka intima on erittäin vastustuskykyinen infektiota vastaan, mikä tahansa tila, joka aiheuttaa vaurioita aortan seinämään, altistaa potilaan mykoottiselle aneurysmalle, mukaan lukien vierekkäinen bakteeriendokardiitti, ateroskleroosi, huumeiden väärinkäyttö ja aortan trauma (,6). Myös immuunipuutteisilla potilailla mykoottisten aneurysmien esiintyvyys on lisääntynyt (,13). Mykoottiset aneurysmat ovat yleensä säkkimäisiä ja sisältävät eksentrisen trombin (,kuva 5) (,14). Niillä on taipumus koskettaa nousevaa aorttaa, joka on lähellä endokardiitin saastuttamia alueita (,6). Yleisimmät tartunnanaiheuttajat ovat ei-hemolyyttiset streptokokit, pneumokokit, stafylokokit, gonokokit ja salmonellalajit (,6). Tuberkuloosi voi tarttua aorttaan imusolmukkeista ja selkärangasta tarttuvan leviämisen kautta (,15).

Monet eri syyt ei-infektiiviseen aorttitulehdukseen voivat johtaa aneurysmaan. Aorttiitti vaikuttaa yleisimmin nousevaan aorttaan nivelreumassa, selkärankareumassa, jättisoluarteriitissa ja relapsoivassa polykondriitissa (,6). Näihin sairauksiin voi liittyä myös aorttaläpän vajaatoiminta. Aorttiitti on tunnettu mutta harvinainen reumakuumeen piirre, ja se voi olla segmentaalinen, rajoittua nousevaan aorttaan, koskea vatsa-aorttaa tai koko aorttaa (,6,,10). Takayasun arteriitti, joka on yleensä aasialaisilla naisilla esiintyvä vaskuliitti, vaikuttaa yleisesti aortan kaareen ja sen tärkeimpiin haaroihin ja koskee vaihtelevasti myös vatsa-aorttaa ja keuhkovaltimoita. Vaikka Takayasun arteriitti aiheuttaa tyypillisesti valtimoiden ahtaumia ja tukoksia, myös aneurysmia voi esiintyä (,Kuva 6,,). TT-piirteisiin kuuluu paksuuntuneen aortan seinämän voimakas heikentyminen, johon liittyy kalkkeutumia tehostamattomissa kuvissa (,2). Valtimoiden tehostumista pidetään merkkinä aktiivisesta taudista (,2).

Posttraumaattiset aneurysmat, jotka ovat seurausta tylpistä traumasta, voivat olla seurausta nopeasta hidastumisesta, joka on yleisesti hyväksytty vammamekanismi. Tämän teorian mukaan distaalinen poikittaiskaari liikkuu eteenpäin, kun taas proksimaalinen laskeva rinta-aortta pysyy paikallaan ligamentum arteriosumin ja interkostaalisten verisuonten pidättämänä (,16). Toinen ehdotettu mekanismi on ”luinen puristus”, jossa anteroposteriorinen puristusvoima johtaa manubriumin, ensimmäisen kylkiluun ja mediaalisen solisluun posteroinferioriseen siirtymiseen, mikä vaikuttaa aorttaan ja puristaa sitä rintarangan selkärankaa vasten posteriorisesti (,17). Yleisin vammakohta sairaalaan asti selviytyneillä vammautuneilla on aortan isthmus (90 % tapauksista), jonka jälkeen tulevat nouseva aortta ja laskeva aortta lähellä palleahiatusta (,1). Krooniset pseudoaneurysmat kehittyvät 2,5 prosentille potilaista, jotka selviytyvät alkuperäisestä traumasta. Ne kalkkeutuvat usein, voivat sisältää trombeja (,kuva 7) (,18), ja niillä on mahdollisuus laajentua asteittain ja repeytyä jopa vuosia alkuperäisen trauman jälkeen (,6).

Aortan dissekaatio on veren epänormaali kulkeutuminen välikarsinan sisään intimarepeämän kautta. Tällöin syntyy väärä luumen, joka on erotettu oikeasta luumenista intimaläpällä. Aiempi aortan dissekaatio, jossa väärä kanava säilyy, voi aiheuttaa väärän luumenin aneurysmaattisen laajentuman. Nämä väärät aneurysmat rajoittuvat vain ulompaan mediaan ja adventitiaan, ja niillä on taipumus laajentua ajan myötä (,Kuva 8,).

CT-tekniikka

Kun epäillään akuuttia aorttaoireyhtymää (joko kliinisten oireiden tai rintakehän röntgenkuvauslöydösten vuoksi), tehdään yleensä ensin tehostamaton tietokonetomografia (TT), jolla etsitään voimakkaan valonheikennyksen omaavaa akuuttia intramuraalista hematoomaa. Seuraavaksi tehtävä kontrastia vahvistava kuvaus on CT-tutkimuksen keskeinen osa. Kuvanlaadun kannalta on ratkaisevaa, että kontrastiaineen saapuminen aorttaan ajoitetaan oikein. Tähän voidaan käyttää muun muassa ajoitusbolusta tai boluksen seurantatekniikkaa. Elektrokardiografista (EKG) porttausta käytetään yleisesti vähentämään liikeartefakteja, jotka voivat jäljitellä dissekoitumista tai lumenin epäsäännöllisyyksiä; tämä on erityisen tärkeää korkeammilla syketaajuuksilla ja alueilla, jotka liikkuvat eniten sydämen liikkeen mukana, kuten nousevassa aortassa. Lisäksi EKG-portointi voi helpottaa ainakin proksimaalisten sepelvaltimoiden (ellei koko sepelvaltimojärjestelmän) arviointia, jos määritetyillä hankintaparametreilla saavutetaan asianmukainen alueellinen ja ajallinen resoluutio. Tapauksissa, joissa epäillään aortan dissekaatiota, siitä voi olla hyötyä sepelvaltimoiden osuuden määrittämisessä. Käytämme rutiininomaisesti EKG-porttausta aortan tietokonetomografiatutkimusten rintakehän puoleisessa osassa, jotka tehdään joko 16- tai 64-detektorisella tietokonetomografiakuvaajalla. Roos ja muut (,19) vertasivat rinta-aortan EKG-ohjattuja ja ei-ohjattuja skannauksia ja havaitsivat liikeartefaktien vähenevän merkittävästi, kun käytettiin ohitusleikkausta. Vaikka liikeartefaktat vähenevät etäisyyden kasvaessa sydämestä, kirjoittajat havaitsivat liikeartefaktien vähenevän merkittävästi koko rinta-aortan osalta. Suurin hyöty havaittiin kuitenkin aorttaläpän ja nousevan aortan tasolla (,19). Suoritamme skannauksen kraniokaudaalisessa suunnassa, ja gating kytketään pois päältä pallean kohdalta, mikä vähentää hengitystaukoaikaa ja säteilyannosta.

Aiemmin EKG-gating on ollut pääasiassa retrospektiivistä gatingia, jolla tiedot kerätään koko sydänsyklin ajalta. Tämä mahdollistaa aorttaläpän morfologisten piirteiden tarkastelun staattisista kuvista systolen lopussa ja diastolen lopussa, aorttaläpän pinta-alan mittaamisen (,kuva 9) ja läpän läppien liikkeen tarkastelun kinetomoodissa. Läppäviipaleiden epätäydellinen koaptaatio vastaa regurgitaatiota, ja rajoittunut aukko vastaa ahtaumaa (,20). Esimerkiksi nousevan aortan aneurysmaan voi liittyä epäilemätön aorttaläppä tai kalkkinen aorttastenoosi. Jälkikäteen tapahtuvaan gated-skannaukseen liittyy kuitenkin suuri säteilyannos verrattuna ei-gated-skannaukseen. Roosin ja muiden (,19) tutkimuksessa rinta-aortan retrospektiivisesti tähystetyn ja ei-ähystetyn skannauksen säteilyannokset olivat 8,85 ja 4,5 mSv. Skannaus kattoi 15 cm:n kraniokaudaalisen alueen, putkipotentiaali oli 120 kVp, kollimointi 1 mm ja leikkausleveys 1,25 mm. Gated- ja nongated-skannauksissa käytetty putkivirta oli 140 mAs/1,5 ja 250-400 mAs/0,38-0,75 (,19). Putkivirran moduloinnilla, jolla putken tehoa pienennetään systolen aikana, voidaan pienentää retrospektiivisesti gated CT-kuvaukseen liittyvää säteilyannosta, ja sitä käytetään rutiininomaisesti laitoksessamme. Tämän tekniikan on raportoitu vähentävän annosta keskimäärin 48 prosenttia miehillä ja 45 prosenttia naisilla (,21). Myös uudemmalla prospektiivisella laukaisutekniikalla kerätään CT-tietoja vain tietystä pisteestä tai pistekokonaisuudesta sydämen syklin aikana, jolloin CT-säteen päälläoloaika lyhenee murto-osaan siitä, mitä se oli retrospektiivisen gating-toiminnon yhteydessä, mikä pienentää säteilyannosta huomattavasti. Potilaan keskimääräisen säteilyannosvähennyksen on osoitettu olevan 77 %-83 % (,22,,23) sepelvaltimoiden sepelvaltimoiden TT-angiografiassa, joka suoritetaan 64-detektorisella skannerilla, prospektiivisesti gatattuna verrattuna retrospektiivisesti gatattuun TT-angiografiaan (putkivirran modulaatiolla).

Rinta-aortan arvioinnissa endovaskulaarista korjausta varten kraniokaudaalisen peittävyyden on ulotuttava kaulasta reisiluun päihin. Yhteisen reisivaltimon pääsyn arviointi on olennaista, jotta voidaan määrittää suurikokoisen tuppeen pääsyn toteutettavuus. Aortan aneurysman ja aortan haarojen välisen suhteen tunteminen on välttämätöntä, jotta voidaan arvioida ”laskeutumisalueen” (vaurioon nähden proksimaaliset ja distaaliset aortan segmentit, joihin stenttiraajat sijoitetaan) riittävyys (,24). Jotta voidaan varmistaa riittävä kaula graftin kiinnittämistä varten, seuraavat edellytykset ovat suotavia (,25): (a) vähintään 15 mm:n etäisyys aneurysmasta vasempaan alempaan solisvaltimoon ja keliakian runkoon, b) aortan laskeutumisalueen halkaisija saa olla enintään 40 mm ja c) laskeutumisalueella ei saa olla kehän suuntaisia trombeja tai ateroomia. Jos vaurio on hyvin lähellä vasenta solisvaltimoa, voi olla tarpeen peittää solisvaltimon lähtöalue riittävän laskeutumisalueen varmistamiseksi; molempien nikamavaltimoiden läpäisevyys on kuitenkin osoitettava ennen toimenpidettä (,25). Aortan aneurysman stenttisiirteen korjauksen arvioinnissa on tärkeää, että viiveellä otetut näkymät arvioidaan endoleakin varalta. Tavallisesti otamme nämä näkymät 60 sekuntia valtimovaiheen ottamisen jälkeen.

CT-tietojen käsittely

CT on ensisijainen menetelmä rinta-aortan poikkeavuuksien arvioimiseksi. Monitasoisen CT:n avulla voidaan arvioida aneurysma missä tahansa tasossa, määrittää sen koko ja morfologiset piirteet, selventää sen suhde haarautuviin verisuoniin, arvioida sen vaikutus viereisiin rakenteisiin ja tunnistaa komplikaatiot, kuten dissekaatio ja repeämä. Näiden mahdollisuuksien ansiosta monitietokonetomografialla on ratkaiseva etu verrattuna tavanomaiseen angiografiaan, joka antaa tietoa ensisijaisesti aortan luumenista. Tutkimussarjassa, johon kuului 33 rinta-aortan aneurysmaa, kolme revennyttä TAA:ta, kuusi läpäisevää ateroskleroottista haavaumaa, viisi aortan dissekaatiota ja kaksi pseudoaneurysmaa, Quint ja muut (,26) osoittivat, että TT:n tarkkuus rinta-aortan poikkeavuuksien diagnosoinnissa on 92 prosenttia. Lisäksi tietokonetomografia auttoi ennustamaan oikein hypotermisen verenkiertopysähdyksen tarpeen kirurgisen korjauksen aikana 94 prosentilla potilaista (,26).

Vaikka aksiaalileikkaukset ovat edelleen tulkinnan tukipilari, kaksi- ja kolmiulotteiset uudelleenmuotoilutekniikat, kuten maksimi-intensiteettiprojektio, kaareva tasomuotoinen uudelleenmuotoilutekniikka, monitasomuotoinen uudelleenmuotoilutekniikka ja virtuaalitodennäköisyys (VR), voivat helpottaa tulkintaa ja tehostaa kommunikaatiota lähetteen antavien potilaiden lääkäreiden kanssa (,,27). Tietojemme mukaan ei ole tieteellisesti osoitettu, että näiden välineiden käyttö lisäisi diagnostista tarkkuutta tai diagnoosin luotettavuutta. Esimerkiksi Quintin ja muiden tutkimuksessa (,26) monitasoisten uudelleenmuotoiltujen kuvien käyttö yhdessä aksiaalikuvien kanssa muutti tulkintaa vain yhdessä tapauksessa. On huomattava, että heidän tutkimuksessaan käytettiin tietokonetomografiatutkimuksia, jotka suoritettiin yksiosaisilla spiraaliskannereilla ja joita tulkitsivat rintakehän radiologian erikoislääkärit, joilla saattaa olla enemmän kokemusta rintakehän tietokonetomografiatutkimusten arvioinnista.

Kaksoiskulmaiset uudelleenmuotoon muotoillut kuvat, jotka on otettu kohtisuoraan aortan luumeniin nähden (eli todelliset aortan lyhyen akselin kuvat), mahdollistavat tarkemman mittauksen halkaisijan mittaamisen kuin tukeutumalla aksiaalisiin tietokonetomografiakuviin, joissa aortta kulkee viistosti (,Kuvio 10,) (,,28). Rinta-aorttaa kuvaavaan vakioraporttiimme sisältyy aortan läpimitan mittaukset (keskiarvo, minimi ja maksimi) tietyissä paikoissa (,taulukko 2), jolloin voidaan dokumentoida koko näissä paikoissa ja muutos ajan myötä. Mahdollinen haittapuoli, joka liittyy viime aikoina saatavilla olleista uudestaan muotoilluista kaksoisviistokuvista saatujen mittausten käyttöön, on se, että aortan kokoa ja repeämisriskiä koskevat tiedot perustuvat aksiaalileikkauksista tehtyihin mittauksiin (,28). Kaarevista planaarisista uudelleen formatoiduista kuvista voi olla hyötyä dissekoituneissa aneurysmoissa, sillä ne kuvaavat aorttahaarojen ostioita suhteessa intimaläppään.

Aneurysman morfologiset piirteet

TAA:t voidaan luokitella joko aidoiksi aneurysmiksi tai vääriksi aneurysmiksi (pseudoaneurysmat). Todelliset aneurysmat sisältävät kaikki kolme anatomista kerrosta – intima, media ja adventitia – ja niihin liittyy yleensä aortan fuusionmuotoinen laajentuma, ja ne johtuvat useimmiten ateroskleroosista. Vaikka suurin osa ateroskleroottisista aneurysmista on fuusionmuotoisia, jopa 20 prosenttia voi olla säkkimäisiä (,6). Pseudoaneurysmoissa on vähemmän kuin kolme kerrosta, ja niitä ympäröi adventitia tai periadventiaalinen kudos. Ne ovat tyypillisesti sacculaarisia ja niissä on kapea kaula, ja ne johtuvat tavallisimmin traumasta (,kuva 7), läpäisevästä ateroskleroottisesta haavaumasta tai infektiosta (mykoottiset aneurysmat) (,4).

Aneurysman sijainti voi antaa viitteitä sen syystä. Fomon ym. tutkimuksessa, jossa tutkittiin 249 aortan ja sen haarojen aneurysmaa (,7), suurin osa aneurysmista löytyi vatsa-aortasta (30,9 % tapauksista), kun taas TAA:t esiintyivät useimmiten nousevassa aortassa (22,1 %). Kaaren aneurysmia, laskevan aortan aneurysmia ja thorakoabdominaalinen aneurysma esiintyi vastaavasti 11,6 prosentissa, 7,6 prosentissa ja 2,8 prosentissa tapauksista (,7).

Yksinomaan nousevan aortan osallistuminen liittyy yleensä annuloaortan ektasiaan, syfilikseen, postoperatiivisiin aneurysmoihin (aortan ompelulinjalla tai aortan kanylointikohdassa), aorttaläpän tautiin tai tarttuvaan tai ei-infektiiviseen aorttiittiin. Sen sijaan ateroskleroosi on hajanaisempi prosessi, joka harvoin koskee vain nousevaa aorttaa (,4). Postoperatiivisia nousevan aortan pseudoaneurysmoja voi esiintyä aorttaleikkauskohdassa, kardiopulmonaalisen ohitusleikkauksen kanylointikohdassa tai neulan pistokohdassa (neula, joka asetetaan paineen mittaamista, aortan puhdistamista ilmasta tai kardioplegisen liuoksen ruiskuttamista varten) tai epäpätevissä ompelulinjoissa (,29,,30). Ateroskleroottisen nousevan aortan poikkileikkaus voi myös aiheuttaa iatrogeenisen aortan dissekaation tai pseudoaneurysman (,30). ,Kuvassa 11 esitetään näiden postoperatiivisten nousevan aortan pseudoaneurysmien mahdolliset kohdat. Sacculaariset traumaattiset aneurysmat ovat yleisimpiä aortan isthmussa, kun taas läpäisevien haavaumien seurauksena syntyneet aneurysmat voivat esiintyä missä tahansa laskevassa aortassa.

TAA:n jäljitelmät

On tärkeää olla tietoinen normaaleista muunnoksista, jotka voivat jäljitellä aortan aneurysmaa, joista kaksi on ductus diverticulum ja aortan kartio.

Ductus diverticulum

Ductus diverticulum koostuu kuperasta fokaalisesta pullistumasta pitkin aortan kaaren istmisen alueen anteriorista alapintaa (,31). Vaikka ductus diverticulumin uskotaan yleisesti olevan suljetun ductus arteriosus -kanavan jäännös, on ehdotettu, että tämä kokonaisuus voi itse asiassa edustaa oikean selkäaortan juuren jäännöstä (,32). On erityisen tärkeää erottaa ductus diverticulum posttraumaattisesta aortan pseudoaneurysmasta, jota esiintyy useimmiten aortan isthmussa. Toisin kuin pseudoaneurysmassa, ductus diverticulumilla on sileät reunat, joissa on loivasti kaltevat symmetriset hartiat, ja se muodostaa tylpät kulmat aortan seinämän kanssa (,Kuva 12,) (,31).

Aortan kara

Aortan kara on sileä, ympärysmittainen pullistuma isthmusin alapuolella laskevan aortan alkuosassa (,kuva 13) eikä sitä pidä sekoittaa aneurysmaan.

Komplikaatiot

Ruptuura

TAA:iden repeämisriski kasvaa aneurysman koon kasvaessa (,31). Tämä on sopusoinnussa Laplacen lain kanssa, jonka mukaan seinämäjännitys kasvaa aortan halkaisijan myötä. Elektiivisen aneurysman korjauksen kuolleisuus on alhaisempi (9 %) kuin kiireellisen korjauksen (22 %); siksi aneurysmat harkitaan korjattaviksi, kun ne ovat joko oireisia tai niiden halkaisija on yli 5-6 cm (,33-,35). Coady ja muut (,36,,37) kuvasivat nousevan ja laskevan aortan aneurysman repeämän-dissektion mediaanikooksi 5,9 cm ja 7,2 cm ja suosittelivat kirurgista toimenpidettä, jos nousevan aortan TAA:n läpimitta on yli 5,5 cm ja jos laskevan aortan TAA:n läpimitta on yli 6,5 cm. Aikaisempaa toimenpidettä suositellaan Marfanin oireyhtymää sairastaville potilaille, ja sitä suositellaan 5 cm:n aortan halkaisijan kohdalla (,36). On tärkeää seurata aneurysman kokoa vuosittain tietokonetomografialla, koska aneurysman vuotuinen kasvuvauhti vaihtelee (0,07-0,42 cm) (,31,,33). Yli 1 cm:n vuotuinen kasvuvauhti on hyväksytty indikaatio kirurgiselle korjaukselle (,38).

CT on ensisijainen menetelmä aneurysman repeämän tunnistamiseksi. Aortan aneurysmat voivat repeytyä välikarsinaan, keuhkopussin onteloon (,kuva 14), sydänpussin perikardiumiin tai viereisiin lumeen liittyviin rakenteisiin, kuten hengitysteihin tai ruokatorveen, ja ne voivat näkyä suurena hematoomana ei-pienennetyissä kuvissa ja jopa kontrastiaineen ekstravasaationa aortan luumenista kontrastia tehostetuissa kuvissa. TAA:n muraalisessa trombissa oleva suuren vaimennuksen omaava ”puolikuu” voi edustaa akuuttia sisältämää tai uhkaavaa repeämää, joka on samankaltainen kuin vatsa-aortan aneurysmoissa kuvattu (,Kuva 15,) (,2,,39). Toinen merkki suljetusta repeämästä on ”draped aorta -merkki”, jossa aortan takaseinä on tiiviisti kiinni selkärangassa; tämän tilan uskotaan olevan seurausta puutteellisesta aortan seinämästä (,40). TAA:han voi kehittyä fisteliyhteys trakeobronkiaalipuun kanssa, jota kutsutaan aortobronkiaaliseksi fisteliksi ja joka ilmenee kliinisesti verenpurkaumana (,4) ja tietokonetomografiassa verenvuodon aiheuttamana konsolidaationa viereisessä keuhkossa (,kuva 16); varsinainen fisteliyhteys itsessään ei yleensä näy tietokonetomografiassa (,41). Useimmat aortobronkiaaliset fistelit (90 %) esiintyvät laskevan aortan ja vasemman keuhkon välillä (,42). Yhteys ruokatorveen (aorto-esofageaalinen fisteli) on harvinaisempi, ja siihen liittyy yleensä hematemesis ja dysfagia (,43). Aorto-esofageaalinen fisteli on katastrofaalinen komplikaatio, jonka TT-löydöksiin kuuluvat mediastinaalinen hematooma, aneurysman läheinen suhde ruokatorveen ja harvoin kontrastiaineen ekstravasaatio ruokatorveen (,Kuva 17,,) (,2).

Naapurirakenteiden kompressio

TAA:t voivat olla oireettomia, mutta kun ne ovat riittävän suuria, ne voivat aiheuttaa oireita puristamalla viereisiä rakenteita – esim, superior vena cava -oireyhtymä, joka johtuu superior vena cavan kompressiosta, stridor tai hengenahdistus, joka johtuu hengitysteiden kompressiosta, käheys, joka johtuu kiertävän kurkunpään hermon kompressiosta, ja nielemisvaikeus, joka johtuu ruokatorven kompressiosta (,6).

Postoperatiivinen kuvantaminen

Rinta-aortan normaali postoperatiivinen ulkonäkö voi olla hämmentävä ja jäljitellä sairautta, joten kirurgisten yksityiskohtien tunteminen on ensiarvoisen tärkeää ennen tulkintaa. Käytettävän kirurgisen korjauksen tyyppi perustuu useisiin tekijöihin, kuten taudin laajuuteen, aortan kudoksen ja läpän tilaan, potilaan ja kirurgin mieltymyksiin, pitkäaikaisen antikoagulaatiohoidon tarpeeseen ja aikaisemman leikkauksen tyyppiin (tarvittaessa) (,44). Aortansiirteet voivat olla kudossiirteitä (siansiirteitä) tai synteettisiä. Kudossiirteitä ei voida erottaa natiivista aortan kudoksesta tietokonetomografiassa, kun taas synteettisillä siirteillä on suurempi vaimennus, joka on helposti nähtävissä vahvistamattomassa tietokonetomografiassa (,44). Kaksi yleistä aortan juuren siirteen korjaustekniikkaa ovat interpositiotransplantaatti ja inkluusiotransplantaatti (,1).

Kun sairastunut segmentti on poistettu, interpositiotransplantaatti ommellaan päästä päähän ja verisuonihaarat (kuten sepelvaltimot) istutetaan uudelleen. Anastomoosikohdan ja kanyylin sijoituskohdan vahvistamiseen käytetään usein huoparenkaita ja pantteja. Nämä esineet voivat jäljitellä pseudoaneurysmoja kontrastia vahvistavissa kuvissa, mutta ne voidaan helposti tunnistaa, koska niiden vaimennus on suuri vahvistamattomissa kuvissa.

Inkluusiotransplantaatti asetetaan aortan luumeniin, jolloin natiivin aortan ja transplantaatin väliin jää mahdollinen tila, joka voi trombosoitua tai jossa voi jopa esiintyä pysyvää verenvirtausta (,kuva 18). Jos hemodynaamista epävakautta ei esiinny, verenkierto perigraft-tilassa ei vaadi toimenpiteitä (,1).

Kun laskeva aortta korjataan siirteellä, natiivi aortta voi jäädä paikalleen, ja se näkyy epäsäännöllisenä kaarevana alueena, jossa on tiheää kalkkeutumista tai pehmytkudoskalkkia, ja usein sen ja siirteen välissä on nestettä (,44).

Tekijöitä, joita on seurattava postoperatiivisessa jaksossa, ovat muun muassa siirteen dehisentoituminen (dehiskenssi) ja infektio. Kirurgisen ompelulinjan dehiskenssi voi johtaa pseudoaneurysman muodostumiseen, joka voi koskettaa myös uudelleenimplantoituja sepelvaltimoita (,1).

”Elefanttirunko”-tekniikkaa käytetään potilailla, joilla on diffuusi aneurysmaattinen sairaus, ja siihen kuuluu nousevan aortan ja aortan kaaren graftin korvaaminen läpän vaihdon kanssa tai ilman. Siirteen vapaa segmentti jätetään ulkonemaan proksimaaliseen laskevaan aorttaan, joka voidaan korjata myöhemmin (,1). Leikkausmenetelmän tunteminen voi estää siirteen vapaan segmentin sekoittamisen dissektioläpäksi (,kuva 19,).

Rinta-aortan endovaskulaarinen korjaus on vaihtoehtoinen kirurginen toimenpide huonoissa leikkauskandidaateissa tai hätätilanteissa (,1). Yhdistetty endovaskulaarinen ja kirurginen toimenpide voidaan suorittaa potilaille, joilla on aortan kaaren vaurio, jolloin voidaan hoitaa laajempi joukko potilaita (,25). Toimenpiteen jälkeinen CT-angiografia tehdään yleensä kotiutuksen yhteydessä, 3, 6 ja 12 kuukauden kuluttua toimenpiteestä ja sen jälkeen vuosittain (,1).

Endovaskulaarisen korjauksen ainutlaatuinen komplikaatio on endoleak, joka määritellään kontrastin lisääntymisenä stenttigraftin ulkopuolella. Endoleakit on jaettu neljään tyyppiin verenkierron lähteen perusteella: tyyppi I, vuoto kiinnityskohdassa, tyyppi II, vuoto haaravaltimosta, tyyppi III, siirteen vika ja tyyppi IV, siirteen huokoisuus (,kuvat 20, ,21) (,1). Toisin kuin infrarenaalisessa aortassa, tyypin 2 endoleak on harvinainen rinta-aortassa ja tyyppi 1 on yleisempi (,1,,45). On olemassa useita TT-löydöksiä, jotka voivat auttaa erottamaan erityyppiset endoleakit toisistaan. Tyypin 1 endoleikkaus on yhteydessä stenttisiirteen proksimaaliseen tai distaaliseen kiinnityskohtaan, kun taas tyypin 2 endoleikkaus sijaitsee aneurysmapussin periferiassa ilman yhteyttä stenttiin (,45). TT voi myös auttaa visualisoimaan endoleak-ontelon kanssa yhteydessä olevat verisuonet (,kuva 21); näiden verisuonten kontrastin voimistuminen voi kuitenkin edustaa sisäänvirtausta (kuten tyypin 2 endoleakissa) tai ulosvirtausta (muista kuin tyypin 2 endoleakeista). Tyypin 3 endoleakit ilmenevät yleensä siirteen ympärillä ja säästävät pussin periferiaa (,46). Kun epäillään tyypin 3 endoleakkaa, CT:tä voidaan käyttää myös stenttisiirteen eheyden arviointiin. Tyypin 4 endoleakit, jotka johtuvat siirteen huokoisuudesta, ovat harvinaisia nykyisillä stenttigrafteilla, ja ne havaitaan ”punoituksena” välittömästi siirron jälkeisessä angiografiassa, kun potilas on täysin antikoaguloitu (,45). Tyypin 4 endoleak-diagnoosi on poissulkemisdiagnoosi (,45), sillä muita endoleak-tyyppejä voi esiintyä istutuksen jälkeisessä angiografiassa, ja ne on suljettava pois.

Oikean endoleak-tyypin tunnistamisella on tärkeitä hoitovaikutuksia. Tyypin 1 ja tyypin 3 endoleakit korjataan välittömästi, ensin mainittu varmistamalla kiinnityskohdat angioplastiapalloilla, stenteillä tai stenttigraftin jatkeilla ja jälkimmäinen peittämällä vika stenttigraftin jatkeella (,45). Tyypin 2 endoleckan hoito on kiistanalaista, ja vaikka jotkut kirjoittajat seuraavat tämäntyyppistä endoleckaa niin kauan kuin aneurysman koko ei kasva, toiset suosivat sen korjaamista (,45). Tyypin 4 endoleakit ovat itsestään rajoittuvia, eivät vaadi hoitoa ja korjaantuvat, kun potilaan hyytymistila normalisoituu (,45).

Aneurysman laajenemista ilman endoleakkaa kutsutaan endotensiona tai tyypin 5 endoleakiksi (,45). Vaikka endotension tarkkaa syytä ei tunneta, mahdollisia syitä ovat muun muassa endoleak, jota ei voida visualisoida perinteisillä kuvantamistekniikoilla, veren ultrasuodattuminen siirteen läpi ja trombi, joka muodostaa tehottoman esteen paineensiirrolle (,45).

Johtopäätökset

Multidetector-CT-angiografiaa käytetään rutiininomaisesti arvioitaessa TAA:iden kirjoa. Sekä tavallisten että harvinaisten aorttaaneurysmien syiden, merkityksen, kuvantamisesiintymien ja mahdollisten komplikaatioiden tuntemus on olennaista nopean ja tarkan diagnoosin kannalta.