March 14, 2016

REBEL Cast Jakso 23: Onko ST-segmentin kohoaminen johtaa aVR Getting Too Much Respect? kanssa Amal Mattu

Johto aVR on yleisesti huomiotta jätetty johto ja olen jopa kuullut, että sitä kutsutaan EKG-johtojen Rodney Dangerfieldiksi, koska se ei saa mitään kunnioitusta. Olen anekdoottisesti kuullut monien EM-lääkäreiden aktivoivan katetrointilaboratorion STE:n johdosta aVR:ssä ja monet kardiologit sanovat, että nämä eivät ole STEMI-potilaita. Saako johto aVR nyt siis liikaa kunnioitusta? Ajattelin, että olisi hyvä ajatus kutsua hieno Amal Mattu ohjelmaan vastaamaan muutamaan kysymykseen, jotka koskevat STE:tä lyijyn aVR:ssä.

Jos et nyt tunne Amal Mattua, en ole varma, missä olet ollut. Tällä hetkellä hän on hätälääketieteen professori Marylandin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa Baltimoressa. Hän on esitellyt lukuisissa kansallisissa ja kansainvälisissä EKG-tulkintaa käsittelevissä konferensseissa, julkaissut aiheesta useita kirjoja, ja jos haluatte häneltä lisää, käykää hänen sivustollaan ecgweekly.com.

REBEL Cast Episode 23: Is ST-Segment Elevation in Lead aVR Getting Too Much Respect? with Amal Mattu

Click here for Direct Download of Podcast

Edunvalvontalääketieteen vakituinen täysivaltainen professori
Marylandin yliopisto Baltimoressa
MD
Twitter: @amalmattu
Blogi: ecgweekly.com

Aloitetaan troponiinin historiallisesta näkökulmasta:

Oli 90-luvun puoliväli, kun troponiini otettiin ensimmäisen kerran käyttöön kliinisessä käytännössämme. Meillä oli jo CK , CK-MB ja myoglobiini, mutta kun troponiini otettiin käyttöön, monien mielestä se oli 100-prosenttisesti sydänspesifinen. Toisin sanoen, jos troponiini oli positiivinen, se saattoi johtua vain sydäninfarktista. Mutta kun troponiinia alettiin tutkia yhä enemmän ja enemmän, ihmiset alkoivat ymmärtää, että kohonnut troponiini ei ollut spesifinen sydäninfarktille. Itse asiassa troponiini voi nousta monissa muissa sairaustiloissa, joihin liittyy huonoja tuloksia, kuten sepsiksessä, kallonsisäisessä verenvuodossa, keuhkoemboliassa, sydänlihastulehduksessa ja munuaisten vajaatoiminnassa. On myös joitakin asioita, jotka voivat aiheuttaa kohonneen troponiinin ilman huonompia tuloksia, kuten supraventrikulaarinen takykardia ja pitkän matkan/maratonin juoksijat. Troponiini ei siis ole spesifinen sydäninfarktille, vaan sen sijaan se viittaa johonkin sydänlihaksen toimintahäiriöön ja/tai stressiin.

LOPPUPÄÄTELMÄ: Ymmärrämme nyt, että meidän on sovellettava jonkinlaista kliinistä korrelaatiota kohonneiden troponiinien merkitykseen.

Historiallinen näkökulma ST-segmentin kohoamiseen johtimessa aVR

Kun aloimme ensimmäisen kerran puhua ST-segmentin kohoamisesta johtimessa aVR (STE in aVR) 10 tai 12 vuotta sitten, monet ajattelivat, että se oli hyvin ennustavaa vasemman pääsepelvaltimon (LMCA) tukkeutumista, johon liittyi 70 %:n todennäköisyys sairastua kardiogeeniseen sokkiin ja kuolemaan. Tämä käännettiin siten, että meidän pitäisi harkita katetrointilaboratorion aktivoimista potilailla, joilla on rintakipua ja STE aVR:ssä. Pikkuhiljaa alkoi kuitenkin ilmestyä lisää kirjallisuutta aVR:n STE:stä, joka osoitti, että myös kolmoissuonitauti ja proksimaalinen LAD-tukos voivat aiheuttaa tämän EKG-löydöksen, jotka molemmat ovat hyvin vakavia etiologioita. Viime aikoina on osoitettu, että STE aVR:ssä ei ole spesifinen LMCA:n tukokselle, kolminkertaiselle verisuonitaudille tai proksimaaliselle LAD:n tukokselle, vaan on olemassa joitakin muitakin diagnooseja, jotka voivat aiheuttaa tämän löydöksen.

American Journal Cardiology -lehdessä vuonna 2005 julkaistussa Kosugen ym. tutkimuksessa todettiin, että laajalle levinnyttä ST-jaksojen depressiota (STD), joka oli vähintään 1,0 mm, esiintyi 82 %:lla henkilöistä, joilla oli 75-prosenttinen LMCA:n stenoosi tai sitä suurempi stenoosi, kun taas potilaista, joilla ei ollut LMCA:n stenoosia, esiintyi niitä esiintyi vain 49 %. He totesivat myös, että vähintään 0,5 mm:n STE:tä johtimessa aVR esiintyi 78 %:lla potilaista, joilla oli LMCA-stenoosi, ja 14 %:lla potilaista, joilla ei ollut LMCA-stenoosia. Tämä siis vain korostaa sitä tosiasiaa, että STE johtimen aVR:ssä ei ole spesifinen LMCA-stenoosille.

LOPPUPÄÄTELMÄ: Troponiinitestauksen tavoin meidän on sovellettava jonkinlaista kliinistä korrelaatiota STE:n merkitykseen aVR:ssä.

Joitakin Amalin tekemiä tärkeitä huomioita:

• STE:n aVR:ssä pitäisi olla huolestuttavaa, JOS sinulla on potilas, jolla on:
  • Huolestuttavia/huolestuttavia oireita (kardiopulmonaalisia oireita) JA…
  • ST-segmentin depressio useissa muissa johtimissa
• Ei kannata huolestua niin paljoa STE:n 0:sta.5mm tai vähemmän johtimen aVR:ssä, koska siitä puuttuu spesifisyys. Käyttämällä 1,0 mm tai enemmän johtimessa aVR, on parempi spesifisyys
• Potilaat, joilla on LMCA-tukoksesta, kolmoissuonisairaudesta tai proksimaalisesta LAD-tukoksesta johtuva ACS, näyttävät ”sairailta” globaalin sydämen iskemiasta johtuen. Tämä kaventaa niiden potilaiden määrää, joille harkitsisimme katetrilaboratorion aktivoimista, jos heillä on STE aVR:ssä.

Mikä muu voi aiheuttaa STE:n aVR:ssä, josta ei ole hyötyä katetrilaboratorioon menemisestä?

Huolestuttavia diagnooseja:

• Rinta-aortan dissekaatio
• Massiivinen keuhkoembolia
• Massiivinen maha-suolikanavan verenvuoto

Ei-huolestuttavia diagnooseja:

• Left Bundle Branch Block (LBBB)
• Left Ventricular Hypertrophy (LVH) with Strain Pattern
• Severe Atrial Tachydysrhythmias

LMCA Occlusion or LMCA Insuffiency?

Joidenkin lääkäreiden mielestä ilmaisun ”LMCA:n tukos” käyttäminen on epätarkkaa, koska jos näillä potilailla olisi todellinen 100-prosenttinen LMCA:n tukos, he olisivat kardiogeenisessa sokissa. Sen sijaan uskotaan, että useimmilla näistä potilaista on ainakin jonkin verran virtausta LMCA:ssa, ja parempi ilmaisu olisi ”LMCA:n vajaatoiminta”. Onko sillä todella väliä?

Jotkut ihmiset saattavat olettaa, että termi okkluusio tarkoittaa automaattisesti 100-prosenttista leesiota, mutta monet käyttävät termiä 50-prosenttinen okkluusio, 70-prosenttinen okkluusio ja niin edelleen….mahdollisesti insuffisienssi on parempi termi, mutta loppujen lopuksi kyse on vain semantiikasta.

Mitä sanot kardiologian apulaisopiskelijoille/opiskelijoille, kun he sanovat jotain tyyliin ”En välitä Lead aVR:stä?”

Suuri osa siitä, miten lähestyt tätä keskustelua, riippuu siitä, millainen suhde sinulla on jo kardiologin kanssa. Selitä ensin, että potilas näyttää ”sairaalta”, ja kuvaile sitten EKG:tä, jossa on diffuuseja ST-painumia ja ST-korotuksia aVR:ssä, mikä huolestuttaa sinua LMCA-vaurion tai kolminkertaisen verisuonitaudin osalta. Jotkut kardiologit sanovat, että OK, viedään potilas katetrointilaboratorioon, ja toiset saattavat sanoa, että tämä potilas ei täytä katetrointilaboratorion kriteerejä, hoitakaa hänen iskemiaansa lääkkeellisesti, ja jos se ei auta, soittakaa takaisin. Jos potilaalla todella on akuutti LMCA-vaurio tai akuutti kolminkertainen verisuonitauti, hän ei tule kivuttomaksi pelkällä lääkehoidolla, ja väistämättä päädyt soittamaan kardiologille takaisin ja kertomaan, että potilas saa maksimaalista lääkehoitoa, mutta hänellä on edelleen kliininen iskemia ja EKG:ssä näkyy myös iskemia.

TÄRKEÄ POHDINTA: Ei-ST-segmentin kohoamista aiheuttava sydäninfarkti (NSTEMI) on edelleen oikeutettu kiireelliseen katetrilaboratorioaktivointiin, jos potilaallasi on maksimaalisesta lääkehoidosta huolimatta sitkeää iskemiaa tai kipua.

Kliiniset perusviivat:

1. ST-segmentin kohoaminen johtimen aVR:ssä EI OLE ERITTÄVÄ akuutille LMCA-leesiolle, akuutille proksimaaliselle LAD-leesiolle tai akuutille kolminkertaiselle verisuonitaudille
2. Korreloi EKG:si potilaan kliinisen tilan kanssa
3. Pitäisi käyttää STE:tä johtimen aVR:ssä, joka on ≥1.0mm as STE in aVR of ≤0.5mm is Non-Specific

1. Kosuge M et al. Predictors of Left Main or Three-Vessel Disease in Patients Who Have Acute Coronary Syndromes with Non-ST-Segment Elevation. Am J Cardiol 2005; 95: 1366 – 9. PMID: 15904646
2. Barrabes JA et al. Prognostic Value of Lead aVR in Patients With a First Non-ST Segment Elevation Acute Myocardial Infarction. Circ 2003; 108: 814 – 819. PMID: 12885742

Post Peer Reviewed By: Matt Astin (Twitter: @mastinmd)

Seuraavat kaksi välilehteä muuttavat alla olevaa sisältöä.

• Historia
• Uudemmat viestit

Salim Rezaie

Emergency Physician at Greater San Antonio Emergency Physicians (GSEP)

Creator & Founder of REBEL EM

Luimmat viestit: Salim Rezaie (katso kaikki)

• COVID-19 Päivitys: Convalescent Plasma Therapy & Antikoagulaatio – 17. maaliskuuta 2021
• TIA-riskin stratifiointi: Canadian TIA Score vs ABCD2 – 11.3.2021
• The HOT-ICU Trial: Lower vs Higher Oxygenation Targets for Acute Hypoxemic Respiratory Failure – maaliskuu 8, 2021