Korkea pistemäärä tarkistuslistan lyhyessä seulontaversiossa (PCL-SV) ennustaa kotiutumisen jälkeistä väkivaltaa psykiatrisilla potilailla4,6 ja siviilipsykiatrisilla potilailla.7,8 Sairaalasta kotiutumisen jälkeistä väkivaltaa ennustivat vahvasti korkeat pistemäärät PCL-SV:ssä – itse asiassa korkeat pistemäärät ennustivat kaikista tutkituista muuttajista voimakkaimmin. Silti yli puolella potilaista, joilla oli korkea psykopatian esiintyvyys (35,7 %), ei ollut rekisteröityjä väkivaltatapauksia kuuden kuukauden kuluessa kotiutumisesta. Vakava lasten kaltoinkohtelu ja alkoholin tai huumeiden väärinkäyttö yhdessä kohonneen psykopatian kanssa ja se, ettei sairaalaan tulon syynä ollut itsetuhoinen käyttäytyminen, nostaa väkivallan esiintyvyyden 58,5 prosenttiin.

1970-luvulla nuorta ikää ja miehen sukupuolta pidettiin väkivallan ennustavampana tekijänä kuin mitään kliinistä sairautta. Tilastollisen vahvuutensa vuoksi – vaikka ne eivät itsessään olleetkaan vahvoja ennusteita – tällaisia aktuaarisia korrelaatioita pidettiin vankemmalla tieteellisellä pohjalla kuin kliinisiä tekijöitä, ja ennusteita koskeva tutkimus suuntautui aktuaarisiin määrityksiin, kuten MacArthurin tutkimus osoittaa.8

Havainto, että psykopatia ennusti tulevaa väkivaltaa, oli kuitenkin jännittävä ilmestys. Psykopatialla ei ole ainoastaan ennustavaa validiteettia arvioitaessa tulevan väkivallan riskiä, vaan sillä on myös konstruktiivista validiteettia. Erityisesti PCL:ssä tunnistetaan häiriö, tila tai ulottuvuus. Yleisön suojelemiseksi päätöksiä ei tarvitse rajoittaa kaksijakoisiin vaihtoehtoihin. Jos voitaisiin tehdä jotakin tilaan sopivaa (hoito olisi ihanteellinen vaihtoehto), kliininen interventio, joka tarjoaisi toivoa kärsivälle henkilölle, olisi ajateltavissa, ja se vastaisi paremmin lääkäreiden roolia pikemminkin auttajina kuin yleisön vartijoina. Näin ollen tutkimus, jonka mukaan hoito ei paranna psykopaattien käyttäytymistä, vaan saattaa itse asiassa pahentaa sitä, oli sitäkin suurempi pettymys.9 On selvää, että yhteiskunta ei vangitse kaikkia nuoria miehiä suojellakseen heitä. Psykopatian ja väkivallan välinen yhteys viittaa pienempään, helpommin hallittavaan ryhmään, josta on syytä olla huolissaan; ennaltaehkäisevä vangitseminen ilman muita hyödyllisiä tavoitteita on kuitenkin vähintäänkin moraalisesti kiistanalaista.

Vastakkaisten mielipiteiden mukaan jonkinasteinen ennaltaehkäisevä vangitseminen voi olla perusteltua yleisen turvallisuuden vuoksi, jos ei hoidon vuoksi (varsinkin jos henkilö on jo uhrannut muita), olipa kyse sitten vangitsemisesta tai sairaalahoidosta. Ehkä juuri tällaisen näkemyksen vuoksi vastaajat on vapautettu syyntakeettomuuden perusteella, kun ensisijainen häiriö on persoonallisuushäiriö, vaikka mielenhäiriölainsäädäntö on päinvastainen.10 Erityislainsäädäntö, kuten seksuaalista väkivaltaa ennakoivat lait, sallii siviilipidätyksen, kun ainoa häiriö on persoonallisuushäiriö. Emme syvenny tässä yhteydessä siviili- tai rikosoikeudellisen ennaltaehkäisevän huostaanoton tarkoituksenmukaisuudesta käytävään keskusteluun, vaan huomautamme vain, että persoonallisuushäiriöiden vuoksi tapahtuvaa tahdonvastaista sairaalahoitoa koskevat näkemykset ja lait eivät ole niin yksinkertaisia ja vakiintuneita kuin jotkut kommentoijat antavat ymmärtää.

Hoitoon liittyviä näkökohtia samanaikaisesti esiintyvien häiriöiden yhteydessä

Tärkeintä ja usein huomiotta jäävää on se, että kliinisissä tiloissa esiintyvä epäsosiaalinen persoonallisuushäiriö tai psykopatia ei useinkaan esiinny puhtaana tilassa. Selostuksissa keskustellaan tyypillisesti psykopaattisista häiriöistä ikään kuin ne esiintyisivät ilman muita enemmän tai vähemmän vakavasti vammauttavia tiloja. Esimerkiksi päihteiden väärinkäytön ja impulsiivisen aggressiivisuuden kaltaiset tilat voidaan käsitteellistää joko psykopaattisen perushäiriön ulottuvuuksiksi tai erillisiksi tiloiksi, jotka esiintyvät usein yhdessä psykopaattisten häiriöiden kanssa.

Joka tapauksessa, varsinkin jos potilas tekee yhteistyötä hoitopyrkimysten kanssa, tällaisia tiloja ei pitäisi jättää huomiotta, koska suotuisa vaste terapeuttisiin toimenpiteisiin voi parantaa potilaan yleistä sosiaalista toimintakykyä ja pienentää uusintarikollisuutta, vaikka muut psykopaattiset piirteet säilyvät. Psykopaattisten rikoksentekijöiden ja siviilipotilaiden samanaikaisia sairauksia ei pitäisi jättää huomiotta. Riippumatta siitä, ovatko nämä henkilöt koeajalla, ehdonalaisessa vapautumisessa vai vankilassa, samanaikaisten sairauksien hoitamatta jättäminen terapeuttisesti vain vahvistaa psykopaattisen ydinhäiriön korjaamattomuutta.

Ensosiaalisesti epäsosiaalisilla ja psykopaattisilla henkilöillä voi olla myös vakava mielenterveyden häiriö, kuten skitsofrenia. Jos heillä ilmenee äärimmäistä aggressiivisuutta ja vaikeasti hallittavaa käyttäytymistä, he saattavat tarvita intensiivistä hoitoa korkeimman turvallisuuden sairaalassa. Jopa psykoosista johtuvassa aggressiivisuudessa voi olla impulsiivisia piirteitä, kuten psykoottisessa kiihtymyksessä, ja se voi olla ennalta harkittua, kun teko on suunniteltu mutta harhaluuloihin perustuva. Psykoosin asianmukainen hoito antipsykoottisilla lääkkeillä auttaa usein hallitsemaan aggressiota ja muita psykoottisia oireita. Valikoituja mielialan stabilisaattoreita tai kouristuslääkkeitä voidaan lisätä, kun antipsykoottinen lääkitys ei yksinään hallitse aggressiivisuutta.

Kun avoin psykoosi on saatu hallintaan, aggressiivisuus voi hävitä tai olla häviämättä. Joillakin sairaalahoidossa olevilla potilailla psykopaattiseen häiriöön liittyvä aggressiivisuus voi jatkua. Ylläpitävän antipsykoottisen lääkehoidon lisäksi kouristuslääke tai mielialaa stabiloiva lääke voi edelleen parantaa aggressiota, joka on pääasiassa impulsiivista. Sen sijaan organisoitu, ennalta harkittu epäsosiaalinen aggressio ei muutu lääkehoidolla. Potilaan ydinpsykopatian vakavuudesta riippuen psykososiaalinen kuntoutus ja kognitiivinen tai käyttäytymisterapia voivat olla avuksi jatkuvassa hoidossa kotiutumisen jälkeen.

Psykopatiaa sairastavan laitoshoidossa olevan potilaan hoitoon on kuuluttava oikeudenmukainen, kohtuullinen ja johdonmukainen rajojen asettaminen, ja potilaan manipulointiyritykset on kohdattava ja niihin on puututtava terapeuttisesti. Ensisilmäyksellä tämä lähestymistapa saattaa vaikuttaa ristiriitaiselta nykyisten sairaalahoitoa koskevien lähestymistapojen kanssa, joissa korostetaan potilaan toiveiden kunnioittamista ja vähätellään kontrolloivien ja pakottavien toimenpiteiden, jatkuvan kahdenkeskisen tarkkailun, eristämisen ja rajoittamisen käyttöä. On todellakin pyrittävä kaikin kohtuullisin keinoin välttämään mahdollisten aggressiivisten potilaiden provosoimista ja käyttämään mahdollisimman vähän tunkeilevia ja rajoittavia toimenpiteitä turvallisuuden varmistamiseksi. Tietenkin jopa niidenkin vakavista mielisairauksista kärsivien potilaiden kohdalla, jotka ovat riittävän häiriintyneitä ja tarvitsevat laitoshoitoa, yksilöllisen vapauden ja tuen ja valvonnan välisen suhteen titraamisen tulisi olla jatkuvaa heidän toipumisprosessissaan.

Siirto, syytteeseenpano ja kotiuttaminen

Kun laitoshoitoa ohjaavissa periaatteissa otetaan huomioon vakavista psyykkisistä sairauksista kärsivien potilaiden tarpeet, mutta ei psykopaattisten potilaiden tarpeita, jälkimmäiset saatetaan joutua siirtämään hoitoonsa, hoitamaan heidät pois kotiutuksen yhteydessä tai heitä voidaan joutua syytteeseen, jos halutaan ylläpitää ei-ohjaavan ohjelmatyön yhtenäisyyttä. Äärimmilleen vietynä syntipukiksi asettaminen ja karkottaminen syyttämällä jokaista potilasta, joka ei noudata sääntöjä, on väärinkäyttökäytäntö. Jos syytteeseenpanoa käytetään harkitusti, se itse asiassa kunnioittaa potilaan itsemääräämisoikeutta asettamalla hänet vastuuseen käyttäytymisestään. On kuitenkin aina pidettävä mielessä, että onnistuessaan syytteeseenpano on paljon kontrolloivampi, pakottavampi ja rankaisevampi toimenpide kuin mikään sairaalahoidossa tavanomaisesti käytetyistä tilapäisistä suojelutoimista.

Potilaan, jonka vakavan mielisairauden oireet on saatu hallintaan, mutta joka psykopatian vuoksi on edelleen vaarallinen muille, sairaalahoidon jatkamiselle on olemassa argumentteja sekä puolesta että vastaan. Mitä suurempi on tulevan väkivallan riski, sitä perustellumpi on myös ennaltaehkäisevä säilöönotto, jos hyväksytään kiistanalainen näkemys, jonka mukaan ennaltaehkäisevä säilöönotto yleisen suojelun vuoksi on kannatettavaa sosiaalipolitiikkaa. Mutta mitä suurempi on psykopatia, sitä huonompi on ennuste sairaalahoidolla ja sitä heikompi on näin ollen sairaalahoidon oikeutus.

Kysymys ei ole pelkästään julkisen suojelun ja tehokkaan hoidon ristiriitaisten oikeutusten välinen keskustelu. Riippumatta siitä, onko potilas psykopaattisesti häiriintynyt, perinteinen peruste kotiuttamiselle on se, että potilas on saavuttanut optimaalisen hyödyn sairaalahoidosta. Vähimmäisperustelu, joka suosii kustannusten hillitsemistä, on se, että sairaalahoitoon johtanut kriisi tai akuutti tila on laantunut siinä määrin, että potilas ei enää aiheuta merkittävää vaaraa vahingoittaa itseään tai muita lähitulevaisuudessa. Näiden vaihtoehtojen välinen kompromissiperuste on sen todennäköisyyden huomattava väheneminen, että sairaalahoito on pian tarpeen.

Monet kannattaisivat laissez-faire -lähestymistapaa henkilöihin, joilla on psykopaattisia häiriöitä. Jos he eivät vaikuta kärsiviltä ja motivoituneilta, yritykset hoitaa näitä potilaita saattavat olla hukkaan heitettyjä ponnisteluja. Siviilipidätys ei ole tarkoituksenmukaista, koska häiriö ei kognitiivisesti häiritse heidän suostumuskykyään. Asiassa Foucha v. Louisiana11 psykopaattisesti häiriintynyt mielenvikaisuudesta vapautettu henkilö oli vapautettava tahdosta riippumattomasta sairaalahoidosta, koska vaikka hän olisikin vaarallinen, hänellä ei ollut sellaista mielisairautta, jonka vuoksi sairaalahoidon jatkaminen olisi perusteltua. Jos psykopatiaa sairastava henkilö kuitenkin rikkoo rikoslakia, häntä voidaan rangaista, myös vankeusrangaistuksella, aivan kuten muitakin henkilöitä. Vangitsemista henkilön rankaisemiseksi ja yhteiskunnan suojelemiseksi pidetään parempana kuin hoitoa ja siviilivankilaa. Rikosoikeudellinen puuttuminen on reaktiivista, ei ennakoivaa, ja rankaiseva oikeus on sokea sen suhteen, onko henkilöllä persoonallisuushäiriö.

Kyky suostua ja hyötyä hoidosta

Vapaaehtoinen sairaalahoitoon määrääminen on helpoimmin perusteltua silloin, kun vastentahtoisella potilaalla on mielenterveydenhäiriö, joka vie häneltä kyvyn suostumukseen, on psykiatrisen hoidon alainen ja aiheuttaa vakavan vaaran vahingoittaa itseään tai muita. Pelkkä psykopatia lisää tilastollisesti muille aiheutuvan vahingon riskiä, mutta se ei johda suostumuskyvyttömyyteen eikä sitä yleensä pidetä tavanomaisiin psykiatrisiin hoitoihin reagoivana.

Yhdysvaltojen korkein oikeus totesi Zinermon v. Burchin12 tapauksessa, että Burch otettiin vapaaehtoisesti sairaalaan eikä yritetty selvittää, oliko hän kykenevä allekirjoittamaan vapaaehtoisen sairaalahoitoon ottamisen lomakkeet. Tämä ja siitä seurannut vapaudenriisto riitti kanneperusteeksi liittovaltion tuomioistuimessa. Tietenkin pelkästään psykopatiaa sairastavien henkilöiden pitäisi olla kykeneviä suostumaan vapaaehtoisesti sairaalahoitoon. Yhdysvaltain korkeimman oikeuden Burch-päätöksestä12 huolimatta monet potilaat ovat historiallisesti joutuneet ja joutuvat edelleen sairaalahoitoon vapaaehtoisesti ja tahdonvastaisesti ilman, että heitä on todettu oikeudellisesti kykenemättömiksi tekemään hoitopäätöksiä. Vastentahtoisesti sairaalahoitoon joutuneet potilaat ovat hyvin erilaisia päätöksentekokyvyltään.

Useimmat hoitoon sitoutuneet potilaat hyötyvät lopulta hoidosta niin paljon, että heidät voidaan kotiuttaa sairaalasta. Toimivaltaisesta lainsäädännöstä riippuen jotkut kehitysvammaiset ja seksuaalirikolliset joutuvat pitkäaikaiseen eristykseen, jossa ei ole juurikaan mahdollisuuksia toipua hoidon tuloksena. Historiallisesti mielenterveysongelmista kärsiviä henkilöitä on joskus suljettu elinkautiseen hoitoon, ennen kuin tehokkaita psykotrooppisia lääkkeitä alettiin käyttää. Se, vastaako potilas todennäköisesti sairaalahoitoon, on tärkeä näkökohta siviilipalvelusvelvollisuutta harkittaessa, mutta hoitomyöntyvyys sinänsä ei välttämättä ole ratkaiseva seikka.

Väkivallan uhka

Henkilökohtaisen väkivallan tai toisille aiheutuvan vahingon riskin käsittelemiseksi on arvioitava kolme ominaisuutta: riskin vakavuus, sen todennäköisyys ja sen ajallinen läheisyys.13 Vaikka riski ei todennäköisesti toteudukaan välittömästi, vakavalta ja lähes varmalta vaikuttavaa riskiä on pidettävä vakavana. Jos väkivaltaa on tapahtumassa, sen vakavuuden ei tarvitse olla äärimmäisen katastrofaalinen, jotta interventio olisi perusteltua.

Kun riski on toissijainen skitsofreniaan liittyvän psykoottisen kiihtymyksen vuoksi, näiden kolmen näkökohdan – hoitopäätöksentekokyvyn, hoidon soveltuvuuden ja riskin – soveltaminen on suoraviivaista käsiteltäessä yleistä tarkoituksenmukaisuutta ja tahdosta riippumattoman sairaalahoidon oikeudellisia kriteerejä. Kun kyseessä on skitsofreniaa sairastava remittoiva potilas, joka on myös psykopaatti, asia muuttuu monimutkaisemmaksi. Jos häntä ei enää pidetä suurena riskinä, potilas ei välttämättä ole oikeutettu tahdonvastaiseen sairaalahoitoon. Jos skitsofreniapotilas on kuitenkin myös psykopaatti, psykopatiaa ei voida jättää huomiotta, koska psykopatia saattaa lisätä nykyisen ja tulevan aggression riskiä enemmän kuin pelkkä skitsofrenia.

Joyal ja kollegat14 esittävät, että monet indeksirikokset, vaikka skitsofreniapotilaat syyllistyisivätkin niihin, johtuvat itse asiassa heidän häiriintyneen persoonallisuutensa piirteistä. Kaikki aktiivisen psykoosin aikana ilmenevät merkittävät aggressiot voidaan perustellusti katsoa johtuvan psykoosista siviilioikeudellisen sijoituksen oikeuttamiseksi, vaikka tarkkaa syy-yhteyttä ei pystyttäisikään osoittamaan ja vaikka psykopatia on saattanut vaikuttaa asiaan. Kun psykoottiset ja muut skitsofreeniset oireet ovat hävinneet, psykopatiasta johtuvan aggression riski kaukaisessa tulevaisuudessa ei oikeuttaisi jatkuvaa hoitoon määräämistä mielisairauksia koskevan tavanomaisen siviilipidätyslain nojalla.

Harmaata aluetta on impulsiivinen aggressiivisuus, joka voi jatkua psykoottisten oireiden häviämisen jälkeen. Käsitteellisesti tällainen aggressiivisuus voi edustaa skitsofreenisten oireiden epätäydellistä hallintaa, kuten otsalohkon toimintojen pysyvää heikentymistä, psykopatiassa ilmenevää impulsiivista aggressiivisuutta tai kolmatta liitännäissairautta, kuten ajoittaista räjähdyshäiriötä. Tästä huolimatta voi olla vaikeaa selvittää tarkkaa alkuperää potilailla, joilla on sekä skitsofrenia että psykopatia. Koska aggressiivisuus ei ole potilaan hallinnassa ja koska sen voidaan kohtuudella odottaa reagoivan asianmukaiseen hoitoon, suosittelemme sairaalahoitoa, jota tuetaan tarvittaessa tahdosta riippumattomalla tuomioistuimen päätöksellä.

Sairaalasta kotiutumisen suunnittelussa on otettava huomioon ympäristötekijät, jotka voivat olla vuorovaikutuksessa psykopaattisten piirteiden kanssa, jolloin aggressiivinen ja epäsosiaalinen käyttäytyminen ja psykoottinen dekompensaatio voivat toistua. Tällaisia riskiä lisääviä tekijöitä ovat muun muassa aseiden ja katuhuumeiden saatavuus sekä kielteisesti vaikuttavat ihmiset, kuten rikollisjengien jäsenet. Jotta sairaalassa aloitettu hoito tai ohjelmointi olisi mahdollisimman tehokasta, sitä olisi jatkettava yhteisössä kotiutumisen jälkeen.

Johtopäätökset

Perusteellisella ja kliinisellä tutkimuksella on vielä paljon opittavaa sellaisten strategioiden kehittämisestä, joiden avulla psykopaattisia häiriöitä sairastavia henkilöitä voidaan auttaa viettämään rakentavampaa ja mielekkäämpää elämää tai ainakin minimoimaan muiden vahingoittamisen ja itsensä vahingoittamisen riski. Paradoksaalista kyllä, psykopaattisia häiriöitä sairastavat henkilöt saattavat hyvinkin olla ”ennustettavammin” aggressiivisempia kuin muita häiriöitä sairastavat henkilöt, mutta heidän maineensa hoitamattomuudesta ja sitoutumattomuudesta ei ole perusteeton. Psykopatian arviointi voi kuitenkin olla hyödyllistä, kun luodaan kokonaisvaltainen hoitokonteksti, jonka avulla voidaan puuttua yleisiin samanaikaisiin sairauksiin, kuten päihteiden väärinkäyttöön ja impulsiiviseen aggressiivisuuteen, sekä vakaviin mielenterveysongelmiin, kuten skitsofreniaan.

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, neljäs painos, tarkistettu teksti. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2000.
2. Hare RD. Hare Psychopathy Checklist-Revised. Toronto: Multihealth Systems; 1991.
3. Hare RD, Clark D, Grann M, Thornton D. Psychopathy and the predictive validity of the PCL-R: an international perspective. Behav Sci Law. 2000;18:623-645.
4. Hart SD, Kropp PR, Hare RD. Miespuolisten psykopaattien suorituskyky vankilasta ehdonalaisen vapautumisen jälkeen. J Consult Clin Psychol. 1988;56:227-232.
5. Serin R, Amos NL. Psykopatian merkitys vaarallisuuden arvioinnissa. Int J Law Psychiatry. 1995; 18:231-238.
6. Strand S, Belfrage H, Fransson G, Levander S. Clinical and risk management factors in risk prediction of mental disordered offenders-more important than historical data? Legal and Criminological Psychology. 1999; 4:67-76.
7. Douglas KS, Ogloff JR, Nicholls TL, Grant I. Väkivaltariskin arviointi psykiatristen potilaiden keskuudessa: HCR-20-väkivaltariskin arviointijärjestelmä ja Psychopathy Checklist: seulontaversio. J Consult Clin Psychol. 1999;67:917-930.
8. Monahan J, Steadman HJ, Silver E, et al. Rethinking Risk Assessment: The MacArthur Study of Mental Disorder and Violence. New York: Oxford University Press; 2001.
9. Rice M, Harris G, Cormier C. An evaluation of maximum security therapeutic community for psychopaths and other mental disordered offenders. Law Hum Behav. 1992; 16:399-412
10. Reichlin SM, Bloom JD, Williams MH. Hinkleyn jälkeinen mielenhäiriöuudistus Oregonissa. Bull Am Acad Psychiatry Law. 1990;18: 405-412.
11.Foucha v Louisiana, 112 Ct 1780 (1992).
12.Zinermon v Burch, 494 US 113 (1990).
13. Felthous AR. Henkilökohtainen väkivalta. In: Simon RI, Gold LH, eds. Oikeuspsykiatrian oppikirja. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2004:471-500.
14. Joyal CC, Putkonen A, Paavola P, Tiihonen J. Skitsofreniaa sairastavien rikoksentekijöiden tekemien henkirikosten piirteet ja olosuhteet. Psychol Med. 2004;34: 433-442.