TOIMENPITEET Määritelmä

Pseudoluokan III malokklusio, funktionaalinen purenta tai väärä luokan III malokklusio on tulos hankitusta refleksinomaisesta mandibulaarisesta etenemisestä, joka johtuu sentrisen relaation (CR) ja sentrisen okkluusion (CO) välisestä ristiriidasta. Tässä anomaliassa luokan III molaarisuhde on sentrisessä okkluusiossa ja luokan I sentrisessä suhteessa, eli mandibulaarinen mesiaalinen siirtymä tapahtuu suurimman kontaktimäärän ja lihasrelaksaation saavuttamiseksi. Kasvavilla potilailla se voi synnyttää todellisen luurankoluokan III, jos sitä ei korjata aikanaan.1,2

Viimeaikaiset kontaktit etuhampaiden tasolla voivat johtaa alaleuan siirtymiseen eteenpäin pseudoluokan III virheasennoissa, jotta etuhampaat irtoaisivat toisistaan ja mahdollistaisivat sulkeutumisen takimmaisten hampaiden kanssa.3

Primäärimolaarien varhainen menetys voi myös aiheuttaa mandibulaarista siirtymää, joka johtuu huonosti kohdistettujen hampaiden okklusiivisen ohjaimen muutoksista tai yläetuhampaiden linguaalisesta kallistumisesta. On havaittu tilastollisesti merkitsevä korrelaatio yläetuhampaiden puuttumisen, kuten lateraalisten etuhampaiden ageneesin, yläetuhampaiden hypoplasian, pseudo-luokan III ja impaktoituneiden kulmahampaiden välillä.4,5

Luokan III virheasentojen ominaispiirteet on dokumentoitu ja kuvattu kirjallisuudessa, jossa on löydetty laaja yhdistelmä dentoalveolaarisia ja luustokomponentteja. Luustokomponentteihin kuuluvat: yläleuan hypoplasia, alaleuan prognatismi ja makrognatia tai näiden yhdistelmä. Dentoalveolaarisista komponenteista voidaan löytää kallistuneita yläetuhampaita ja taaksepäin kallistuneita alaleuan etuhampaita dentoalveolaarisena kompensaationa. Pseudoluokan III virheasennoista on vuosien mittaan ymmärretty väärin monia sen piirteitä. Tweed6 luokitteli luokan III virheasennot kahteen luokkaan: luokkaan A ja luokkaan B, jossa luokka A määriteltiin pseudoluokan III virheasennoksi, jossa on tavanomainen alaleuan muoto. Moyers7 puolestaan ehdotti, että pseudoluokan III malokklusio oli hankitun refleksin aiheuttama huono asentosuhde.

Tässä mielessä pseudoluokan III malokklusio on määritelty toiminnalliseksi anterioriseksi ristipurennaksi, joka johtuu mesiaalisesta alaleuan siirtymästä.

Genetiikan vaikutuksesta tämän dysplasian etiologiassa on raportoitu laajalti; kaksosten kraniofakiaalisia suhteita koskevat tutkimukset ovat antaneet hyödyllistä tietoa genetiikan roolista tässä malocclusiossa. Niinpä Da Silvan vuonna 2005 siteeraama Markowitz viittaa sukupuoleen liittymättömän polygeenisen periytymisen olemassaoloon, joka on osoitettu tutkimuksessa, johon osallistui 15 paria identtisiä kaksosia ja seitsemän veljeskaksosta. Neljällätoista identtisellä kaksosella oli sama luokan III malocclusio, ja veljeskaksosista vain yhdellä parilla esiintyi malocclusio4.

Etiologia

Giancotti ym.8 ovat ehdottaneet erilaisia etiologisia tekijöitä pseudo-luokan III maloklusioon:

• Hammastekijät:

• a.

  Ektooppinen yläetuhampaiden tai kulmahampaiden puhkeaminen.

• b.

  Lehtimolaaristen poskihampaiden ennenaikainen menetys.

• Funktionaaliset tekijät:

• a.

  Kielen epänormaali sijainti.

• b.

  Neuromuskulaariset tekijät.

• c.

  Hengitysteiden tai nenän ja hengitysteiden ongelmat.

• Skeletaaliset tekijät:

• a.

  Lievä poikittainen yläleuan poikkeama.

Pseudoluokan III potilaiden morfologiset ominaisuudet9

• a.

  Keskeisessä suhteessa olevilla inkisiiveillä on reuna – reuna suhde.

• b.

  Alaleuka on kooltaan ja pituudeltaan normaali.

• c.

  Yläetuhampaat ovat taantuneet ja alaetuhampaat ovat ulkonevat tai normaalissa asennossa.

• d.

  Keskeisessä suhteessa potilaan profiili on suora ja levossa se on hieman kovera.

• e.

  Keskeisessä suhteessa I-luokan molaarisuhde ja maksimaalisessa interkuspitaatiossa III-luokka.

HOITO

Ihanteellinen hoitohetki potilaille, joilla on diagnosoitu pseudoluokan III virhepurenta, vaihtelee potilaan hampaiston, vaikeusasteen ja kasvonpiirteiden mukaan, mutta varhainen hoito potilailla, joilla on lievä tai keskivaikea anteriorinen ristipurenta ja joilla on normaalit piirteet luustosuhteissaan, on tärkeää, jotta estetään virhepurennan muuttuminen vakiintuneeksi luuston luokkaan III kuuluvaksi anomaliaksi.10

Useimmat hoidot alkavat myöhäisen maitohampaiston tai varhaisen sekahampaiston alkuvaiheessa ja päättyvät pysyvään hampaistoon. Tohtori Thilanderin11 mukaan hoito on aloitettava jo maitohammasluussa, ja sen on pyrittävä hoitamaan virheasennon alkuperä tai alaleuan siirtymän aiheuttanut häiriö. Jos hampaiden kallistus on epänormaali, olisi käytettävä laitteita, jotka parantavat dentoalveolaarista inkisiorien kallistusta sekä ylipurennan ja ylipurennan suhdetta.12

Hoitostrategiat

Pseudoluokan III virheasentojen terapeuttiseen hoitoon on erilaisia vaihtoehtoja, erityisesti sellaisia, joissa keskitytään ortopediseen lähestymistapaan ja dentoalveolaariseen kallistukseen.13 Näihin kuuluvat: akryylinen kalteva taso, aktiiviset ekspansiolevyt, Escher- tai progeny-kaarilevyt, Planas-kiskot ja kaksi neljästä ortodonttinen mekaniikka, kuten hyöty- tai protruusiokaari.8,14-16

Ortodonttisen hoidon näkökulmasta kirjallisuudessa on vain vähän tapausesimerkkejä, jotka koskevat pseudo-luokan III malocclusiota. Tarkka kliininen, röntgenkuvauksellinen ja toiminnallinen diagnoosi johtaa tapauksen sopivaan biomekaaniseen hoitoon.17

KLIININEN TAPAUS

Nainen potilas, kolmetoistavuotias, jolla ei ollut mitään merkityksellisiä tietoja sairaushistoriasta, saapui Del Valle -yliopiston hammaslääketieteen laitokselle ortodonttista konsultaatiota varten. Kysyttäessä hänen päävaivaansa hän vastasi: ”

Kliinisessä tutkimuksessa hänellä ei ollut mitään sairautta, joka olisi vasta-aihe ortodonttiselle hoidolle. Hammaslääketieteellisestä taustastaan voidaan todeta, että potilas oli varhaisvuosinaan saanut hitaita yläleuan laajennushoitoja irrotettavilla laitteilla, Planas-kiskoilla ja progeny-kaarilla.

Fyysinen ja kliininen tutkimus osoitti, että hänen kasvunsa ja kehityksensä oli ikäisekseen normaalia, hänen kasvojensa biotyyppi oli brachyfacialinen, alempi kolmannes oli pienentynyt, hymylinja oli normaali, kasvojen keskilinja oli yhteneväinen hampaiden keskilinjan kanssa, profiili oli konkavoitu, nasolabiaalinen kulma oli suurentunut, ja mentolabiaalinen kulma oli tasainen. Hänen huulensa olivat levossa epäpätevät ja alahuuli oli evertoitunut (kuva 1).

Kuva 1. Huulikulma.

Kasvojen, kaarien ja okklusion esihoitovalokuvat.

(0.68MB).

Intraoraalisessa tutkimuksessa havaitaan pysyvä hampaisto alapuolisessa kaarteessa ja varhaisvaiheinen sekahammas yläpuolisessa kaarteessa. Etuosan ristipurennassa oli -4 mm:n overjet ja Speen käyrä oli voimakas alakaaressa, jossa oli inkisiorien ekstruusio. Molaarisuhde oli luokkaa III maksimaalisessa interkuspitaatiossa, ja ahtaus oli lievää alakaaressa ja vakavaa yläkaaressa.

Funktionaalinen analyysi osoitti, että aiemmin oli esiintynyt suun kautta tapahtuvaa hengittämistä, ja alaleukaa manipuloitaessa havaittiin sentrisen suhdeluvun ja maksimaalisen interkuspitaation välinen epäsuhta, jossa sagittaalinen poikkeama oli 3 mm ja vertikaalinen poikkeama 7 mm. Alaleukaa manipuloitaessa okkluusio oli reunasta reunaan, jossa oli posteriorinen infraokkluusio ja molaariluokka I. Maksimaalisessa interkuspitaatiossa ylipurenta oli -4 mm ja ylipurenta 70 % ja kulmamolaariluokka III (kuva 2).

Kliininen funktionaalinen analyysi ja artikulaattorin kiinnitys.

Kliininen toiminnallinen analyysi ja artikulaattorin kiinnitys.

(0.36MB).

Tutkimusmallien analyysi

Kliinisten toiminnallisten analyysien ja artikulaattorin kiinnityksen arvioinnissa kävi ilmi, että CR:n ja CO:n välillä oli taipumusta ja ristiriitaa. Erilaisia analyysejä tehtiin, kuten Moyersin18 ja Pontin19 analyysi. Moyersin analyysi paljasti -13,2 mm:n eron hampaiden puhkeamiseen vaaditun ja käytettävissä olevan tilan välillä yläkaaressa, ja Pontin analyysissä havaittiin lievää poikittaista kapeutta molemmissa kaarissa. Muut hampaat olivat suurten hampaiden persentiilissä. Bolton-analyysia ei suoritettu, koska loput pysyvistä hampaista eivät olleet vielä puhjenneet (kuva 3).

Kuvio 3. Pysyvät hampaat.

Static models in centric occlusion.

(0.16MB).

Radiografinen analyysi

Panoraamaröntgenkuvassa havaittiin pyöristyneitä kondyylejä, lyhyt mandibulaarinen ramus, normaalit luiset trabekulaarit, hyvin erottuva yläleuan poskionteloiden kortikaali ja sekahammasluku. Vasemmalla ja oikealla yläetuhampailla ei ollut tilaa puhkeamiselle, ja niiden todettiin olevan Nollan vaiheessa 9. Ylemmät ja alemmat kolmannet poskihampaat olivat Nollan vaiheessa 6.

Kefalometrinen analyysi paljasti suurentuneen kallonpohjakulman, mikä viittaa kallonpohjan posterioriseen kasvuun. Leuassa oli lievä sagittaalinen retropositio (SNA 77°) ja McNamaran kohtisuoruus pisteeseen A oli -1 mm. Alaleuan ramus ja rungon pituus olivat normaalit, ja se sijaitsi oikein sagittaalitasossa (SNB 80°).Pystysuunnassa goniaalikulma oli pienentynyt, mikä osoittaa alaleuan kiertymistä eteenpäin ja ylöspäin. Leukojen välisestä suhteesta voidaan todeta, että konvexiteettikulma oli -2 mm, mikä johti koveraan profiiliin, ja sagitaalisesti leukojen ja alaleukojen välinen ero on WITS-arvioinnin mukaan -3 mm.20 Alemmat etuhampaat olivat lähes normaaliarvojen sisällä (87°) ja ylemmät olivat voimakkaasti taaksepäin kallistuneet (97°). Anteriorinen kasvojen korkeus pieneni alemman kolmanneksen kustannuksella ottaen kuitenkin huomioon, että röntgenanalyysi tehtiin maksimaalisessa interkuspitaatiossa. Pehmytkudosanalyysi osoittaa lisääntynyttämentolabiaalipoimua ja tylppää nasolabiaalikulmaa (112°) (kuva 4).

Kuva 4.

Initial lateral headfilm and panoramic radiograph.

(0.34MB).

Diagnoosi

Pseudo-luokan III intermaxillaarinen sagittaalinen suhde, johon liittyy vertikaalinen ja sagittaalinen mandibulaarinen taipuma. Lievä yläleuan retruusio, brachifacialinen biotyyppi, kovera profiili, alempi procheilia ja retroklinoituneet yläetuhampaat.

Hoidon tavoitteet

Korjataan anteriorinen ristipurenta, jotta yläleuan normaali kehitys mahdollistuu, korjataan yläetuhampaiden retroklinaatio ja retruusio, luodaan tilaa ylempien kulmahampaiden puhkeamiselle ja saavutetaan funktionaalinen ja vakaa hampaiden purenta.

Hoitovaihtoehdot

Pseudoluokan III maloklusion dentoalveolaaristen poikkeavuuksien hoito vaihtelee ortodontologin mieltymysten ja kliinisten kokemusten mukaan, mutta ensisijaisesti pyritään parantamaan inkisiivien kallistuksia, joihin on vaikuttanut leukojen välinen vertikaalinen suhde, joka asettaa terapeuttisen haasteen purennan avaamiselle ennen overjetin korjaamista. Tässä tapauksessa alkuperäisen diagnoosin ansiosta pystyimme keskeyttämään malokklusion, jotta 13-vuotiaalle potilaalle saatiin aikaan yläleuan normaali sagittaalinen kehitys, jolloin vältettiin mahdollinen ortognaattinen leikkaus hänen kasvuvaiheensa lopussa.

Hoitosuunnitelma ja edistyminen

Hoidon ensimmäisessä vaiheessa käytettiin kaksi kertaa neljä -mekaniikkaa, jossa oli sidotut putket hampaiden numero 16 ja 26 kohdalla, ja MBT-reseptilukituskiinnikkeitä (3M) ylempien etuhampaiden kohdalla. Aktiiviset kierrejouset asetettiin molemmin puolin ensimmäisestä molaarista lateraalisiin inkisiiveihin 0,018 tuuman australialaisilla kaarilangoilla, jotta saatiin avattua tilat hampaiden nro 13 ja 23 puhkeamiselle ja jotta saatiin aikaan myös ylempien inkisiivien protraktio ja proklinaatio. Jotta liike olisi tehokasta, ylipurenta oli korjattava, joten artikulaattorin asennuksen aikana sentriseen suhteeseen tehdyt 7 mm:n akryylilohkot sementoitiin ensimmäisiin ylempiin poskihampaisiin kummallakin puolella, mikä mahdollisti purennan ja piti potilaan tässä asennossa (kuva 5).

Hoidon eteneminen.

Hoidon eteneminen.

(0.8MB).

Positiivisen overjetin saavuttamisen jälkeen alempaan holvikaareen asetettiin kiinnikkeet, jotka aloittivat kohdistus- ja tasoitusvaiheen 0.014″, 0.018″, 0.017″ × 0.025″ ja 0.019″ × 0.025″ nitinol-holvikaarilangoilla. Hampaiden puhkeamisen myötä ne liitettiin vähitellen mekaniikkaan, ja lopuksi ylä- ja alakaariin asetettiin 0,019″ × 0,025″ ruostumattomasta teräksestä valmistetut kaularangat. Kulmahampaisiin ei kohdistettu vetomekaniikkaa, vaan tila luotiin pelkästään ortodonttisella mekaniikalla, ja niiden puhkeaminen tapahtui spontaanisti.

Ortodonttisen hoidon päätyttyä asetettiin akryyliteipillä ympärysmittaiset irrotettavat pidikkeet 3:sta 3:een ja Adamsin koukut alempien ensimmäisten molaarien tasolle. Saavutetut tulokset arvioitiin, ja potilas oli 100-prosenttisen tyytyväinen saatuihin tuloksiin (kuvat 6-8).

Kuva 6.

Kasvojen, kaarien ja okkluusion lopulliset valokuvat.

(0.62MB).

Kuva 7.

Final static occlusion models.

(0.18MB).

Final lateral headfilm, superepositio ja mittausten vertailu.

Edellinen pääfilmi, päällekkäisyys ja mittausvertailu.

Edellinen pääfilmi.

Final lateral headfilm, superpositio ja mittausten vertailu.

(0.2MB).

Potilas osallistui seurantakäynteihinsa kuuden kuukauden välein kahden ensimmäisen vuoden aikana hoidon jälkeen. Merkittäviä kliinisiä tai radiografisia muutoksia ei havaittu, ja hänelle varataan aika vuosittaiseen kontrolliin kolmen vuoden aikana.

KESKUSTELU

Tämä tapausraportti osoittaa pseudoluokan III virheasennon tyydyttävän korjauksen kolmetoistavuotiaalla potilaalla, jolla varhainen diagnoosi ja oikeat hoitopäätökset purennan avaamiseksi auttoivat saavuttamaan hoidon tavoitteet. Kaksi kertaa neljä -laite tarjoaa monipuoliset mekaaniset vaihtoehdot pseudo-luokan III korjaamiseksi ennustettavalla tavalla, koska mekaaninen järjestelmä voidaan suunnitella tuottamaan tarkka määrä yläetuhampaiden labiaalista dentoalveolaarista liikettä.

Pseudo-luokan III maloklusion varhainen hoito ei ainoastaan poistanut mandibulaarisen asennon välistä ristiriitaa sentraalisessa suhteessa ja maksimaalisessa interkuspitaatiossa21,22 vaan myös kasvatti yläleuan kaaren pituutta, mikä edistää kulmahampaiden ja premolaarien luokan I puhkeamista. Nämä uudet okklusaaliset suhteet suosivat yläleuan kasvua ja estävät mandibulaarisen ansan, joka ohjaa hampaita kohti todellista luuston luokan III virheasentoa.23-25 Näin ollen hammaskorjauksella on sekundaarinen luustohyöty, joka edistää okklusion vakautta ja yläleukojen välisiä suhteita. Andersonin ja Bendeuksen15,26 kaltaiset tutkimukset osoittavat, että potilailla, joilla on anteriorinen ristipurenta ja jotka on hoidettu kaksi kertaa neljä -mekaniikalla, piste A voi kasvaa sagitaalisesti jopa 4,5 mm:n verran jäännöskasvun aikana, mikä osoittaa, että varhainen korjaus luo terveellisen ympäristön leukojen kasvulle.

Mittaus	Normi	Pre-hoitoa edeltävä	Post-hoito
SNA	82o	77o	78o
SNB	77.7	80o	79o
ANB	3.7	(-) 3o	-1o
WITTS	0 mm	(-) 3 mm	-4 mm
Ylempi inkisiivi palatinaalitasoon	110o	97o	115o
IMPA	90o	87.5o	94o

Modifioidut mittaukset Riolo, Moyers, McNamara:sta potilaan iän vuoksi.

Toinen merkittävä etu interspektiivisen ortodonttisen hoidon valitsemisessa on se, että se ei ole invasiivinen ja että sillä vältetään mahdollinen ortognaattinen leikkaus tulevaisuudessa, joka riskiensä lisäksi vaatii potilasta odottamaan, kunnes kasvu on päättynyt; esteettiset huononemiset ovat seurausta siitä, ja siihen liittyvät psykologiset ja emotionaaliset ongelmat.

YHTEENVETO

Aikojen saatossa on mainittu erilaisia apuvälinemalleja ja terapeuttisia hoitomuotoja ortopediasta intraoraalisiin laitteisiin pseudoluokan III virheasentojen varhaista korjaamista varten.27-29 Riippumatta siitä, mitä tekniikkaa käytetään, tärkeitä hoitokohtia ovat: 1) on laadittava oikea diagnoosi, jotta se voidaan erottaa todellisesta luustoluokasta III; 2) diagnoosin olisi oltava mahdollisimman yksityiskohtainen ja 3) varhaisen toimenpiteen kustannus-hyötysuhde on suotuisa. Korjauksen pysyvyys voi riippua suotuisasta hoidon jälkeisestä kasvusta.