TIIVISTELMÄ
Useimmat potilaat, joilla on kuulonalenema, myös vaikea kuulonalenema, hyötyvät kuulokojeiden käytöstä (1). Tapauksissa, joissa HA ei puutteen vakavuuden vuoksi kykene antamaan asianmukaista akustista informaatiota, uskotaan, että sisäkorvaistute (CI) tuottaa parhaat tulokset kuulovammaisten lasten kuntoutuksessa, koska he tarvitsevat riittävän sisäkorvareservin äänen havaitsemiseen (1).
Sisäkorvaistute stimuloi suoraan sisäkorvaperäisiä hermosäikeitä, ja sen avulla voidaan hahmottaa ja erottaa paremmin puhe, ympäristön äänet ja hälytysäänet (2). Potilaat voivat saavuttaa kuulosuorituskyvyn, joka on verrattavissa henkilöihin, joilla on lievä/kohtalainen kuulonalenema; suorituskyky ja kehitys riippuvat kuitenkin iästä ja kuurouden kestosta (1,2). Aiemmin jotkut kirjoittajat tukivat ajatusta, että parempi puheen havaitseminen saavutettaisiin vain lapsilla, jotka saivat CI:n nuorena, mikä on ollut ristiriidassa muutaman viime vuoden aikana, kun hyviä tuloksia saatiin lapsilla, joilla oli esikielellinen kuurous ja joille implantti asennettiin vanhemmalla iällä (3).
Viime vuosina on julkaistu useita tutkimuksia, joissa on vertailtu kuulotuloksia, joita on saatu vaikea- tai vaikea-asteista kuulonalenemaa sairastavilla potilailla, jotka ovat käyttäneet HA:ta tai CI:tä (1). Tämän tutkimuksen tavoitteena oli arvioida maailmanlaajuisen kirjallisuuden artikkeleiden avulla, saadaanko CI:stä parempia hyötyjä kuin HA:sta potilailla, joilla on esikielellinen kuurous.
KIRJALLISUUSKATSAUS
Tämä tutkimus oli systemaattinen katsaus lääketieteelliseen kirjallisuuteen kesäkuussa 2010 tehdyn haun perusteella, johon sisältyi portugalin-, englannin- ja espanjankielisiä artikkeleita viimeisten 10 vuoden ajalta. Asiaankuuluvia viitteitä etsittiin SciELO-, Cochrane-, MEDLINE- ja LILACS-BIREME-tietokannoista. Valitsimme artikkelit, joissa esitettiin A- tai B-luokan näyttöä HA:n tai CI:n vertailusta lapsiväestössä, jolla on esikielellinen kuurous. Käytettiin seuraavia verkkotermejä (avainsanoja ja rajauksia) ja niiden vastaavia käännöksiä ja vaihtelevia yhdistelmiä: sisäkorvaistute/ sisäkorvaistute; kuulokoje; hoito; ennuste; vertaileva tutkimus.
Haetuista 2169 artikkelista 12 osoittautui aiheen kannalta merkitykselliseksi, ja niissä esitettiin B-evidenssivahvuus (11 osoitti 2b-evidenssivahvuuden (2-12) ja yksi 2c-evidenssivahvuuden (1)). Emme löytäneet artikkeleita, joiden näytön vahvuus oli A. Katsauksessa analysoiduista tutkimusasetelmista 7 oli prospektiivisia kohorttitutkimuksia (2-4,7,9-11) ja 5 poikittaistutkimuksia (1,5,6,8,12) (taulukko 1).
Lapsille, joilla on riittävä kuulo HA:n käytön mahdollistamiseksi, kehittyy luonteenomainen vokaalinen esipuheellinen keskustelu- ja kuuntelutyyli, he saattavat saada hyvän ymmärryksen ja käyttää puhuttua kieltä. Tait ja Lutman (4) tutkivat 27:n CI:tä tai HA:ta käyttävän lapsen preverbaalista keskustelua videonauhoitusten ja niiden myöhemmän analysoinnin avulla. He vahvistivat, että CI näytti edistävän syvästi kuuroilla lapsilla samanlaista preverbaalisen käyttäytymisen kehitystä, jota ei saatu aikaan tavallisella HA:lla. Näin ollen voi olla mahdollista, että liian nuorena implantoidut lapset kehittävät edelleen iänmukaista puheen ymmärtämistä ja ymmärrettävää puhetta.
VERMEULEN ym. (5) havaitsivat 64 lapseen sovelletun Gestel-Nijmegenin puhehavaintotestin avulla, että CI:n käyttäjät saivat parempia tuloksia kuin HA:n saaneet.
VAN DEN BORNE ym. (2) analysoivat kykyä havaita päivittäisiä ääniä, joita mitattiin asteikolla 1-4 pistettä. Asteikkoa käytettiin ennen kuin potilaat saivat CI:n ja 6, 12, 24 ja 36 kuukauden kuluttua laitteiden käyttöönotosta. Samana ajanjaksona saatu pistemäärä parani 3,5 ja 1,9 pistettä CI:n saaneilla ja HA:n käyttäjillä. Samassa tutkimuksessa kirjoittajat raportoivat puheen hahmottamisesta Scales of Early Communication Skills for Hearing-Impaired Children -asteikolla, jolla arvioidaan 2-9-vuotiaiden kuurojen lasten puheen ja kielen kehitystä. Näissä asteikoissa HA:n käyttäjät saivat paremmat pisteet kuin CI:n käyttäjät, mutta kirjoittajat keskustelivat siitä, olivatko sen käyttö ja herkkyys riittäviä.
OSBERGER ym. (6) arvioivat 30 yli 5-vuotiasta lasta. Puheen havaitsemista mitattiin kolmella testillä (Early Speech Perception (ESP), Glendonald Auditory Screening Procedure (GASP) ja Phonetically Balanced Kindergarten Test (PB-Ktest)) ennen CI-istutusta ja HA:n käyttöä sekä 3 ja 6 kuukauden kuluttua kummankin laitteen käyttöönotosta. Kaikista tuloksista kävi ilmi, että CI-ryhmän vastaukset olivat parempia.
TOMBLINin ym. vuonna 1999 tekemässä prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa (7) kirjoittajat raportoivat puheentuottoa koskevista mittauksista käyttäen tuottavan syntaksin indeksiä (Index of Productive Syntax, IPSyn), jolla analysoitiin tarinoita kertovia lapsia. Tuloksista kävi ilmi, että kokonaispisteiden keskimääräinen ero oli 19,6 pistettä viidessä vuodessa CI:n hyväksi. Tuloksiin saattoivat kuitenkin vaikuttaa harhat: implantoitujen potilaiden ryhmässä oli etuna toistuva altistuminen testille. Regressioanalyysi osoitti, että kun ikä otettiin mukaan, CI:n käyttöaika oli tärkein IPSyn-pistemäärään vaikuttava tekijä.
OSBERGER ym. (8) tutkivat 58 implanttipotilaan puhehavainnointia ennen ja jälkeen implantoinnin viiden testin avulla (PB-K-testin, GASP-testin, ESP-testin, Mr. Potato Head -tehtävän ja tavallisten fraasien testin). Kaikkien potilaiden tulokset paranivat kaikissa testeissä yli 18 kuukauden kuluttua, ja keskimääräinen ero istutetta edeltävän ja sen jälkeisen testauksen välillä oli 19,9 pistettä tavallisten lauseiden testissä ja 56,5 pistettä ESP-testissä. Kaikki arvioinnit suosivat CI:tä (p
Vuonna 1999 SVIRSKY ja MEYER (9) sovelsivat PB-K-testiä 297 lapseen käyttäen CI:tä tai HA:ta. 6-12-vuotiailla lapsilla CI-istutteen saaneiden ryhmän keskimääräinen pistemäärä parani 6,3 % 18 kuukaudessa, alle 6-vuotiailla lapsilla 6,5 12 kuukaudessa. Kirjoittajat eivät kuitenkaan ilmoittaneet riittäviä tietoja, jotta he olisivat voineet laskea pistemäärien eron HA-ryhmän osalta.
MILDNER ym. (1) käyttivät poikittaistutkimusta vertaillessaan CI:tä ja HA:ta käyttäviä lapsia. He havaitsivat, että CI:n ja HA:n käyttäjien keskimääräinen parannus visuaalisessa ymmärtämisessä oli 82,8 % ja suullisesti esitetyissä sanoissa 60,4 % (ero 22,4 %, p
IBERTSSON ym. (10) tutkivat sanojen erottelukykyä kolmessa 13 kuulovammaisen henkilön ryhmässä. Lapset, joilla oli CI, saivat keskimäärin 38,5 %, HA:n käyttäjillä 79,5 % ja lapsilla, joilla oli erityinen kielellinen häiriö, 61 %.
Vuonna 2009 MOST et al. (3) tutkivat 3 potilasryhmää: CI:n käyttäjät, HA-potilaat, joilla oli vaikea kuulovamma, ja HA-potilaat, joilla oli syvä kuulovamma. He osoittivat, että CI:n käyttäjien suorituskyky ylitti merkittävästi niiden potilaiden suorituskyvyn, jotka käyttivät HA:ta syvän kuulovian vuoksi. CI-käyttäjät saavuttivat samanlaisia tuloksia kuin HA-käyttäjät, joilla oli vaikea kuulonalenema, foneemien havaitsemisessa ja matalan intensiteetin audiovisuaalisten lauseiden havaitsemisessa.
MOST ja AVINER (11) tutkivat tunteiden havaitsemista CI-potilailla, joille oli istutettu CI-implantti varhaisessa ja iäkkäämmässä iässä, potilailla, jotka käyttivät HA:ta, ja teini-ikäisillä, joilla oli normaali kuulo. Ärsykkeenä käytettiin visuaalista ärsykettä, kuuloa ja yhdistettyä kuulo-visuaalista ärsykettä. Tuloksista kävi ilmi, että normaalikuuloiset teini-ikäiset saavuttivat parhaan kuulon tunnistamisen. Molemmat kuulovammaisten potilaiden ryhmät osoittivat vertailukelpoista tunteiden havaitsemista visuaalisen ja kuulo-visuaalisen ärsykkeen avulla. CI:n etu HA:han nähden ei ollut ilmeinen, ja korrelaatio implantti-ikäisten välillä oli merkityksetön. Vaikka implantoinnin ikä ei osoittanut tilastollista eroa, kirjoittajat itse käsittelivät sitä, että heidän tutkimuksessaan nuorin ikä CI-leikkaukseen oli 2,6 vuotta ja että tulokset olisivat voineet olla erilaiset, jos leikkaus olisi tehty aikaisemmin.
Vuonna 2010 BAUDONCK ym. (12) vertasi normaalikuuloisten ja CI:llä tai HA:lla kuntoutettujen kuulovammaisten lasten ymmärrettävyyttä. HA-ryhmä tuotti enemmän korvauksia (p = 0,021), laiminlyöntejä (p = 0,009) ja ennen kaikkea yhteensä enemmän virheitä (p = 0,005). Vääristymät olivat yleisin virhetyyppi molemmissa kuulovammaisten ryhmissä: 62 % CI:ssä ja 52 % HA:ssa. HA:ta sairastavilla lapsilla laiminlyöntien suhteellinen määrä oli suurempi kuin CI:tä sairastavilla lapsilla (p = 0,024). Varhain implantoitujen lasten suoriutuminen erilaisista foneettisista ja fonologisista ominaisuuksista oli parempi kuin HA:ta käyttäneillä lapsilla, ja se oli samanlainen kuin normaalikuuloisilla lapsilla.

KESKUSTELU
Tutkimuksen kehitys audiologian ja kuurouden diagnostiikan ja hoidon aloilla on edistänyt laajalti tietämystä tällä monitieteisellä toiminta-alueella.
Tässä systemaattisessa katsauksessa aiheesta löytyi monenlaista aineistoa, jossa verrattiin CI:n tai HA:n käyttäjillä saatuja tuloksia, jotka koskivat enimmäkseen puheen omaksumista ja havaitsemista. Toisaalta vain 1,8 prosentissa tutkimuksista esitettiin relevantti näytön vahvuus aikana, jolloin näyttöön perustuvasta lääketieteestä on tullut yhä tärkeämpää, lähinnä siksi, että käyttäytymistä standardoidaan.
Yleisesti näiden tutkimusten tulokset osoittivat CI:n kiistattomat hyödyt kielellisessä kehityksessä, ympäristön äänien havaitsemisessa, puheessa, oppimisprosessissa sekä emotionaalisilla ja sosiaalisilla alueilla.
Pääasiallinen kritiikkimme artikkeleihin on luonteeltaan metodologista, koska analyysimittareita löytyi monia ennen ja jälkeen kuulon hankkimisen tuloksia (asteikkoja ja testejä), mikä vaikeutti kunkin kirjoittajan tulosten vertailua. Joitakin tärkeitä testejä ei kuitenkaan mainittu, kuten Meaningful Use of Speech Scales ja Meaningful Auditory Integration Scale, eikä potilaan vanhempien kanssa käytettyjä haastattelukirjoituksia, jotka olisivat antaneet tietoa, joka liittyisi siihen, kuinka usein lapset osoittivat merkittävää suullista kielikäyttäytymistä päivä päivältä.
Vuoden 1990 jälkeen Food and Drug Administration on hyväksynyt CI:n käyttöönoton 2-vuotiaille ja sitä vanhemmille lapsille, ja yhä useammat lapset ovat saaneet CI:n. CI on vakiintunut teknologiseksi laitteeksi, jolla on tällä hetkellä suurin tehokkuus vaikean tai syvän sensorineuraalisen kuurouden hoidossa.
CI:n hyötyjä alle 6-vuotiailla lapsilla, joilla on molemminpuolinen vaikea tai syvä sensorineuraalinen kuurous, ei saavutettu HA:n käytöllä kolmen kuukauden ajanjakson aikana. 7-12-vuotiailla lapsilla CI on indikoitu, kun kyseessä on molemminpuolinen vaikea tai syvä sensorineuraalinen kuulonalenema, jossa HA:n käytöllä molemmissa korvissa avoimen lauseen tunnistaminen on 50 % tai vähemmän ja jossa on vakiintunut kielikoodi.
LOPPUKÄSITTELYT
Kuulovammaisten lasten CI:n avulla saamien hyötyjen arviointi on olennaisen tärkeää ehdokkaiden suorittamiseksi menettelyn ja perehdyttämisen perehdyttämisen kautta. Tähän järjestelmälliseen katsaukseen sisältyneiden tutkimusten näytön voimakkuuden ja tieteellisen suosituksen asteen analyysin jälkeen voitiin päätellä, että kirjoittajat olivat yksimielisiä siitä, että CI:llä saavutetaan tavanomaiseen HA:han verrattuna suurempia hyötyjä kielellisten ja kommunikatiivisten taitojen omaksumisessa potilailla, joilla on esikielellinen kuurous.

1. Mildner V, Sindija B, Zrinski KV. Sisäkorvaistutetta käyttävien lasten ja perinteisiä kuulolaitteita käyttävien lasten puheen havaitseminen. Clin Linguist Phon, 2006; 20:219-29.
2. Van den Borne S, Snik AF, Hoekstra CC, Vermeulen AM, van den Broek P, Brokx JP. Perusäänten tunnistamistaitojen ja kommunikaatiokyvyn arviointi syvästi kuuroilla lapsilla, joille on asennettu kuulokoje tai sisäkorvaistute. Clin Otolaryngol Allied Sci, 1998; 23:455-61.
3. Most T, Rothem H, Luntz M. Sisäkorvaistutteella varustettujen henkilöiden auditiivinen, visuaalinen ja auditiivis-visuaalinen puheen havaitseminen verrattuna kuulokojeilla varustettuihin henkilöihin. Am Ann Deaf, 2009; 154:284-92.
4. Tait M, Lutman ME. Varhaisen kommunikatiivisen käyttäytymisen vertailu pienillä lapsilla, joilla on sisäkorvaistute ja joilla on kuulokoje. Ear Hear, 1994; 15:352-61.
5. Vermeulen AM, Snik AF, Brokx JP, van den Broek P, Geelen CP, Beijk CM. Sisäkorvaistutetta käyttävien lasten ja tavanomaisia kuulolaitteita käyttävien lasten puheen hahmottamisen suorituskyvyn vertailu ”ekvivalentin kuulonaleneman” käsitteen perusteella. Scand Audiol Suppl, 1997; 47:55-7.
6. Osberger MJ, Fisher L, Zimmerman-Phillips S, Geier L, Barker MJ. Sisäkorvaistutteen saaneiden vanhempien lasten puheentunnistussuorituskyky. Am J Otol, 1998; 19:152-7.
7. Tomblin JB, Spencer L, Flock S, Tyler R, Gantz B. Vertailu lasten, joilla on sisäkorvaistute, ja lasten, joilla on kuulokojeet, kielellisten saavutusten välillä. J Speech Lang Hear Res, 1999; 42:497-511.
8. Svirsky MA, Meyer TA. Puheen hahmottamisen vertailu lasten clarion-sisäkorvaistutteen ja kuulokojeen käyttäjillä. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1999; 177:104-9.
9. Osberger MJ, Zimmerman-Phillips S, Barker M, Geier L. Clarion-sisäkorvaistutteen kliininen tutkimus lapsilla. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1999; 177:88-92.
10. Ibertsson T, Willstedt-Svensson U, Radeborg K, Sahlén B. A methodological contribution to the assessment of nonword repetition-a comparison between children with specific language impairment and hearing-impaired children with hearing aids or cochlear implants. Logoped Phoniatr Vocol, 2008; 33:168-78.
11. Most T, Aviner C. Tunteiden auditiivinen, visuaalinen ja auditiivis-visuaalinen havaitseminen sisäkorvaistutteen, kuuloapuvälineen ja normaalikuulon omaavilla henkilöillä. J Deaf Stud Deaf Educ, 2009; 14:449-64.
12. Baudonck N, Dhooge I, D’haeseleer E, Van Lierde K. Vertailu konsonanttien tuottamisesta sisäkorvaistutetta käyttävien hollantilaislasten ja kuulolaitteita käyttävien lasten välillä. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2010; 74:416-21.
1) Neurotologian apulaisprofessori – Otolaryngologian laitos, São Paulon yliopiston lääketieteellinen tiedekunta, São Paulo, Brasilia.
2) Professori ja puheenjohtaja – Otolaryngologian laitos, São Paulon yliopiston lääketieteellinen tiedekunta, São Paulo, Brasilia.
3) Associate Doctor – Department of Otolaryngology, University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brasilia.
4) Associate Professor – Department of Otolaryngology, University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brasilia.
Institution: Departamento de Otorrinolaringologia – Hospital das Clínicas/Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasilia. São Paulo / SP – Brasilia. Postiosoite: Aline Gomes Bittencourt – Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo – Avenida Professor Doutor Enéas de Carvalho Aguiar, 255 – 6 º andar / sala 6167 – Postinumero: 05403-000 – São Paulo / SP – Brasilia.
Artikkeli vastaanotettu 30. lokakuuta 2011. Artikkeli hyväksytty 11. helmikuuta 2012.