Research Article – Journal of Orthopedic Surgery and Rehabilitation (2017) Volume 1, Issue 1

Sapenous neuralgia polvessa.

*Corresponding Author: Mirko Velickovic
Ortopedisen kirurgian osasto Urheilutraumatologia ja traumakirurgia Wolfenbüttelin kunnallinen sairaala Wolfenbüttel Saksa

Accepted date: March 03, 2017

Citation: Velickovic M, Ballhause TM. Saphenous neuralgia of the knee. J ortho Rehab Surg. 2017;1(1):15-18

Abstract

Entrapment of the saphenous nerv and its infrapatellar branch is a frequently overlooked cause of persistent knee pain. Erityisesti polvinivelessä vammojen tai leikkausten jälkeen jatkuvassa neuropaattisessa kivussa lääkärin tulisi pitää mielessä hermo saphenuksen tai IPBSN:n vammat

Anatomia

Hermo saphenus on reisilihaksen pisin haara ja se on puhtaasti sensorinen . Se lähtee 3. ja 4. lannerangan juurista. Kuten mainittu se on yksinomaan sensorinen. Se tuottaa polven mediaalisen nivelen ja polven, säären ja nilkan mediaalisen puolen ihon tuntoaistin. Matka kulkee reisivaltimoiden läheisyydessä subartoriaalisesti. Tämä huntercanal muodostuu vastusmedialis- ja adductor magnus -lihaksen välissä olevasta kuitukaistaleesta. Tässä kohdassa se on kaikkein alttiimpana kiinnittymiselle. Se tulee adductorcanaliin ja ylittää sen jälkeen adductor-lihaksen. Adduktiokanava eli Hunterin kanava on lihastunneli reidessä. Sitä rajoittavat sartorius-lihas anteriorisesti, vastus medialis -lihas lateraalisesti sekä adductor longus- ja adductor magnus -lihakset postero-mediaalisesti, ja siinä kulkevat reisivaltimo, -laskimo ja vena sapheneus . Hunterin kanavan katto on vastus medialis ja adductor magnus -lihaksia yhdistävä kuitukaista (kuva 1). Kanavan sisäpuolella se on altis tukkeutumiselle. Se laskeutuu polven mediaalipuolta pitkin ja poistuu adduktorikanavasta. Polven mediaalipuolella infrapatellarbranch erkanee .

Kuva 1: Saphenuksen kulku , hunter´s-kanava on merkitty numerolla 1, numero 2 tarkoittaa IBPSN:ää.

Esiintyvyys ja etiologia

IBPSN:n esiintyvyys riippuu suoritetun polvileikkauksen tyypistä. Yleensä mediaalisilla ja horisontaalisilla viilloillaon suurentunut riski vahingoittaa IPBSN:ää. Mochizuki ja Mistry raportoivat, että kaikissa polven totaaliproteesin jälkeisissä tapauksissa potilaat valittivat jonkinlaisesta aistivajeesta. Ganzonen ja muiden tekemässä tutkimuksessa 53 prosentilla potilaista havaittiin osittainen tai täydellinen tuntohäiriö mediaalisen artrotomian jälkeen, mutta kaikki potilaat kärsivät jostakin häiriöstä erityisesti polvistumisessa. Hunterin ja muiden tutkijoiden tutkimuksessa saatiin melko samankaltaisia tuloksia, ja kokonaisesiintyvyys oli 89 prosenttia. IPBNS-vamma ACL-rekonstruktion jälkeen on hyvin tunnettu, ja se vaihtelee käytetystä leikkaustekniikasta riippuen 50 prosenttiin Bone Tendon bone autograft -tekniikassa ja 30-59 prosenttiin hamstring harvesting -tekniikassa. IPBSN:n iatrogeenisen vamman esiintyvyys polven tähystysleikkauksen jälkeen on raportoitu 12-84 % .Jopa sääriluun naulaaminen on alaraajojen murtuma, jossa pystysuora viilto on sisääntulokohtana, johtaa 60 %:lla aistivajeeseen ja voi olla syynä krooniseen polven etuosan kipuun . Periaatteessa eksogeeniset ja endogeeniset (iatrogeeniset) vauriot voidaan erottaa toisistaan. Iatrogeeniset vammat ovat yleinen syy. Erityisesti polven ortopedisten leikkausten, kuten ACL-rekonstruktiossa käytettävien hamstring-jänteiden poiston, polven totaalisen tekonivelleikkauksen ja polven tähystysleikkauksen jälkeen voi esiintyä sapenous- tai IBPSN-jänteen vaurioita. . Mainittakoon myös vammat, jotka syntyvät poistettaessa laskimo saphenusta sepelvaltimotaudin operatiivisen hoidon yhteydessä. Eksogeeniset tekijät ovat harvinaisempia. Päivien, viikkojen tai kuukausien kuluessa syntyy turvotusta, hematoomia tai arpimuodostusta, jotka johtavat laskimonsisäisen laskimon kiinnittymiseen.Erityisesti voi olla vaikeaa osoittaa suoraa yhteyttä yksinkertaisen kaatumisen ja vasta kuukausien kuluttua ilmenevien vaivojen välillä. Harvinaisuuksia ovat infektiosyyt, kuten herpes simplextai mononeuropatia herpes zosterissa, sekä kasvaimet, kuten asschwannoma tai neurofibrooma, jotka kehittyvät aikana. Spontaania (ei-traumaattista) saphenus-neuralgiaa on raportoitu kirjallisuudessa . Iäkkäillä potilailla on aina harkittava iskeemistä syytä. Jos kyseessä on myrkytys, samanaikainen rabdomyolyysi voi johtaa vaurioituneen lihaksen tilavuuden kasvuun ja siten myös aiheuttaa painetta .

Oireet

Sairastuneet potilaat valittavat neuropaattista (polttavaa tai sähköistävää) kipua saphenuksen alueella, joka on reiden mediaalinen puoli. IBPSN:n dissekoitumisessa esiintyy paikallista tuntoaistin menetystä polven anteromediaalisesta osasta aina säären mediaaliseen alaosaan asti. Kipu voi voimistua polvistumisen, portaiden nousun tai jopa normaalin kävelyn kaltaisten toimintojen seurauksena, koska nämä toiminnot aiheuttavat lisäkipua. Joskus potilaille kehittyy reflektorinen sympaattinen dystrofia. Motorisia häiriöitä ei esiinny.

Diagnostiikka

Diagnostiikka suoritetaan ensisijaisesti anamneesikyselyllä ja kliinisellä tutkimuksella. Entrapmentissa on Hunterin kanavan tasolla terävä kipu, jota voi provosoida paine (Hofmannin Tinel-merkki) (kuva 2)Elektrofysiologiset tutkimukset palvelevat ensisijaisesti muiden kivun syiden poissulkemista, koska amplitudit ovat pieniä eivätkä useinkaan toistettavissa . Positiivisen Tinelin merkin alueella voidaan tehdä paikallispuudutus 1-prosenttisella lidokaiinilla. Kivun väheneminen 50 prosentilla vahvistaa diagnoosin. Kipuprovokaatiotestillä voidaan selvittää, onko kyseessä sapheneuksen neuropatia. Potilas on kyljellään, lonkka on ojennettuna ja abduktoituna ja polvi taivutettuna (kuvat 3-6) Sapheneuksen kuvantaminen magneettikuvauksessa on usein vaikeaa, koska sen morfologia on litteä. Epäsuoria merkkejä puristuksesta, kuten arpia, hematoomia tai ympäröivän kudoksen turvotusta, voidaan kuitenkin löytää.

Kuva 4: Polven aksiaalinen magneettikuvaus, jossa näkyy turvotusta ja ödeemaa saphenuksen ympärillä .

Kuva 5: Saphenuksen hammaslanka: Tekniikka, jolla venytetään ja vapautetaan ympäröivän arpikudoksen puristama tai vangitsema.

Kuva 6: Saphenuksen liukutekniikka: Liukuminen kudosten sisällä, kun viereiset nivelet liikkuvat auttaen vapauttamaan ansasta.

Hoito

Hoitovaihtoehtoja ovat fysioterapia, myofaskiaalinen vapautus,tärinähoito, akupunktio liukutekniikka,hammaslanka. Flossing ja liukuva tekniikka viittaa harjoituksiin, jotka auttavat palauttamaan liikkeen a ja sitä ympäröivien pehmytkudosten välille ja voivat auttaa ratkaisemaan jopa kroonisen alaraajakivun, joka ei ole vastannut tavanomaiseen terapiaan. Vaurioitunut voidaan tukkia infiltraatiolla paikallispuudutteella. Näin toimenpiteen onnistuminen voidaan testata jo etukäteen ja diagnoosi voidaan vahvistaa. lääkehoito tulehduskipulääkkeillä tai neuropaattisesti tehokkailla lääkkeillä, kuten amitriptylliinillä, gabapentiinilla tai pregabaliinilla, on myös hyödyllistä. Neurolyysi ja dekompressio on indikoitu hoitoresistentissä kompressio-oireyhtymässä, jossa sapenosus on Hunterin kanavassa. Neurolyysin indikaatio koskee myös arpeutumisen aiheuttamaa ahtaumaa. Ennen leikkausta kipupiste merkitään kynällä, jotta myöhempi viilto voidaan merkitä.Ihon leikkauksen jälkeen tehdään pinnallisen faskian läpileikkaus ja sen jälkeen sartoriuslihaksen paljastaminen. Lihaksen posteriormarginaali vapautetaan, ja sitä pidetään sivussa retraktorilla.Näin saadaan selkeä näkymä hunterin kanavaan. Kun katto on leikattu, reisivaltimot sekä sapenous voidaan nähdä. S voidaan vapauttaa proksimaalisesti ja distaalisesti.infrapatellaarisen haaran tapauksessa suositellaan selektiivistä denervaatiota. Se tutkitaan, leikataan ja proksimaalinen tynkä upotetaan lihakseen neurooman uuden kasvun estämiseksi.

Keskustelu

Safenous-haaran ja sen infrapatellaarisen haaran entrapmentoituminen on usein unohdettu syy jatkuvaan polvikipuun.Saphenous-haaran primaarinen entrapmentoituminen on hyvin harvinaista,tavallisimmin se tapahtuu trauman tai leikkausten jälkeen. Koska se kulkee anatomisesti Hunterin kanavan läpi, jopa pienikin trauma voi johtaa turvotukseen, hematoomaan ja arpiin, joka sulkee saphenuksen Hunterin kanavaan. Koska kiinnittymisen syyt, kuten turvotus tai hematooma, ovat periaatteessa itsestään rajoittuvia, suosittelemme aina konservatiivista hoitoa, mutta kroonisen kivun yhteydessä leikkaus on aiheellinen. Kuitenkin on kuvattu harvinaisia syitä, kuten pahanlaatuisia kasvaimia, joten lääkäreiden olisi oltava tietoisia harvinaisista syistä, jotka voidaan havaita magneettikuvauksella. IPBSN:n kirurginen katkaisu on tunnettu komplikaatio polvileikkausten jälkeen.Pekala ym. väittivät, että jokaiseen kirurgiseen toimenpiteeseen, joka tehdään polven anteromediaaliselle puolelle, liittyy IPBSN:n iatrogeenisen vahingoittumisen riski. Tämä voi johtaa paikalliseen tuntoaistin menetykseen säären alaosassa, neuropaattiseen kipuun tai kivuliaan neurinooman muodostumiseen ja reflektoriseen sympaattiseen dystrofiaan. IBPSN:n loukkaantuminen on tärkeä syy polven etuosan kipuun ja polvikipuun, ja se on aina otettava huomioon kirurgisen toimenpiteen jälkeen. Havivin ja muiden mukaan IPBNS-vamma ACL-rekonstruktion jälkeen on hyvin tunnettu, ja se vaihtelee käytetystä leikkaustekniikasta riippuen jopa 50 prosenttiin Bone Tendon bone autograft -tekniikassa ja 30-59 prosenttiin hamstring harvesting -tekniikassa. . IPBSN:n iatrogeenisen vamman esiintyvyyden polven tähystyksen jälkeen on raportoitu olevan 12-84 prosenttia. IBPSN ulottuu horisontaalisesti, joten horisontaalisia ihoviiltoja suositellaan, jotta se ei loukkaantuisi. Polven etupuolen kivun erotusdiagnostiikassa, jota esiintyy yleisesti polven totaalisen tekonivelleikkauksen jälkeen, on otettava huomioon, että neuropaattinen kipu on seurausta saphenus- tai IPBSN:n vauriosta. Kun on tehty kliininen diagnoosi sapenus entrapmentista, diagnostiset jatkotutkimukset ovat pakollisia. Sapenusentrapmentti voi esiintyä samanaikaisesti muiden patologioiden kanssa, joten vaivat voidaan helposti sekoittaa artroosiin. Paikallinen injektio voi auttaa vahvistamaan diagnoosin tai jopa antamaan pitkäkestoista oireiden lievitystä. Suora kuvantaminen magneettikuvauksella ei useimmiten ole mahdollista. Kun arvioidaan potilaita, joilla on kipua polven mediaalipuolella, anamneesin ja fyysisen tutkimuksen perusteella on yleensä syytä epäillä saphenousin infrapatellaarisen haaran kiinnittymistä. Kirurgien olisi oltava tietoisia siitä, että vakavia oireita voi ilmaantua jopa viikkoja tai kuukausia leikkauksen tai jopa minortrauman jälkeen, joka johtaa saphenousin puristukseen. IPBNS on hyvin vaihteleva, eikä turvallista vyöhykettä ole voitu määrittää.IPBSN:n vaurioitumisriskin minimoimiseksi kirurgin olisi käytettävä mahdollisimman lyhyttä viistoviiltoa hamstringtendon-jänteen poiminnan aikana. Leikkaustuloksesta huolimatta IPBSN:n biotrogeeninen vamma vaikuttaa elämänlaatuun ja voi johtaa tyytymättömyyteen.

1. Mistry D, O’Meeghan C. Fate of the infrapatellar branch of the saphenous post total knee arthroplasty.ANZ Journal of Surgery 2005;75(9):2.
2. Ebraheim NA, Mekhail AO. Saphenousin infrapatellaarinen haara : anatominen tutkimus. J Orthop Trauma1979; 11(3):195-99.
3. Ellen MI, Jackson HB, Di-Biase SJ. Polven etuosan kivun harvinaiset syyt. Am J Phys Med Rehabil1999;78:376?380.
4. Ganzoni N, Wieland K.The ramus infrapatellaris of the saphenous and its importance for medial parapatellararthrotomies of the knee.Z UnfallmedBerufskr 71:120?25.
5. Haviv B,Yassin M, Rath E, et al. Prevalence and clinical implications of injury during bone patellar tendon bone harvesting for anterior cruciate ligament reconstruction.Journal of Orthopaedic Surgery25(1):1?5.
6. House JH, Ahmed K. Entrapment neuropathy of the infrapatellar branch of the saphenous ? Uusi perifeerinen entrapmenttioireyhtymä? Am J Sports Med 1977;5:217?24
7. Kartus J, Movin T, Karlsson J. Donor site morbidity and anterior knee problems after anterior cruciate ligament reconstruction using autografts. Arthroscopy 2001;17:971?80.
8. Kartus J, Magnusson L, Stener S, et al. Complications following arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. A 2?5 year follow-up of 604 patients with special emphasis on anterior knee pain. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc1999; 7:2?8.
9. Kjaergaard J, Fauno LZ, Fauno P. Sensibility loss after ACL reconstruction with hamstring graft. Int J Sports Med.2008;29(6):507?11.
10. Laxdal G, Kartus J, Hansson L, et al. A prospektiivinen satunnaistettu vertailu luun?patellajänteen?luun ja hamstringsiirrännäisten välillä eturistisiteen rekonstruktiossa. Arthroscopy2008;21:34?42.
11. Luo H, Yu JK, Ao YF et al. Relationship between different skin incisions and the injury of the infrapatellar branch of the saphenous during anterior cruciate ligament reconstruction. Chin Med J (Engl) 2007; 120(13):1127-30.
12. Luerssen TG, Campbell RL, Defalque RJ, et al. Spontaneous saphenous neuralgia. Neurokirurgia. (1983);13(3):238-41.
13. Johnson DF, Love DT, Love BR, et al. Dermal hypoesthesia polven totaalisen tekonivelleikkauksen jälkeen. Am J Orthop, 2000;29(11):863.
14. Hopton BP, Tommichan MC, Howell FR. Lateraalisen iholäpän tunnottomuuden vähentäminen polven totaaliproteesin jälkeen. Arthroplasty Knee, (2004);11(4):289.
15. Hunter LY, Louis DS, Ricciardi JR, et al. The saphenous : Its course and importance in medial arthrotomy. Am J Sports Med. 1979;7(4):227-30.
16. Leliveld MS, Verhofstad MHJ. Saphenousin infrapatellaarisen haaran vamma , mahdollinen syy polven etuosan kipuun sääriluun naulauksen jälkeen? Injury 2012;43:779-783.
17. Mochida H, Kikuchi S. Injury to infrapatellar branch of saphenous in arthroscopic knee surgery. ClinOrthopRelat Res 1995;320:88-94.
18. Morganti CM, McFarland EG, Cosgarea AJ. Saphenous neuritis: a poorly understood cause of medial knee pain.J Am AcadOrthop Surg. 2002;10(2):130-7.
19. Mochizuki T, Muneta T, Yagishita K, et al. Ihon tuntoaistimusten muutokset artroskooppisesti avustetun etummaisen ristisiteen rekonstruktion jälkeen, kun käytetään mediaalisia hamstring-jänteitä pystysuoralla viillolla. Knee Surg Sport.
20. Nahabedian MY, Johnson CA. Neuroottisen polvikivun operatiivinen hoito: Patient selection and outcome. Ann PlastSurg2001;46:15?22.
21. Papastergiou SG, Voulgaropoulos H, Mikalef P,et al. Injuries to the infrapatellar branch(es) of the infrapatellar branch(es) of the saphenous in anterior cruciate ligament reconstruction with four-strand hamstring tendon autograft: vertical versus horizontal incision for harvest. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2006;14(8):789-93.
22. Pekala PA, Tomaszewski KA, Henry BM, et al. Risk of iatrogenic injury to the infrapatellar branch of the saphenous during hamstring tendon harvesting: A meta-analysis. Muscle . 2017.
23. Romanoff ME, Cory PC, Kalenak A, et al. Saphenous entrapment in the adductor canal. Am J Sports Med 1989;17:478?81.
24. Rommel O, Finger L, Bös E. Neuropaattinen kipu femoraalihermon R. infrapatellaris vaurion jälkeen kipu . 2009;23:355-59.
25. Seggl W, Grechenig W, Fellinger M. Rare pain conditions of the lower extremity. Acta Chir Austriaca.2001;33:173.