Keskustelu

Hemotympanum kuvataan veren esiintymisenä välikorvaontelossa, kun tympanakalvo on ehjä. Hemotympanumissa mukana oleva tärykalvo voi näyttää punaiselta tai tummansiniseltä tai lähes mustalta veren iästä riippuen.1-3 Veren esiintyminen tärykalvoontelossa voi johtaa johtavaan tai sekamuotoiseen kuulon heikkenemiseen.4,5 Potilaat valittavat tyypillisesti akuutisti alkavaa heikentynyttä kuulokykyä kyseisessä korvassa. Potilaat voivat myös valittaa korvan täyteläisyyttä ja toisinaan otalgiaa.6

Traumaattiset kallonpohjanmurtumat ovat yleisimmin raportoituja hemotympanumin syitä.1,2 Muita tunnettuja hemotympanumin syitä ovat muun muassa terapeuttinen nenäpakkaus, epistaxis, krooninen välikorvatulehdus, johon liittyy effuusiota, veren toimintahäiriöt ja veren hyytymistä estävä lääkitys.1 5 – 5 Kirjallisuudessa on harvoin raportoitu molemminpuolisen hemotympanumin spontaanista esiintymisestä. Tällä hetkellä kirjallisuudessa on vain kolme tapausta, joissa on kuvattu spontaania molemminpuolista hemotympanumia – molemmissa tapauksissa oli kyse lapsista, joilla oli idiopaattinen trombosytopeeninen purppura (ITP). Yhdessä raportissa kahdenvälisen hemotympanumin syyksi ITP:n yhteydessä oletettiin yskimisen tai aivastelun aiheuttama äkillinen välikorvan paineen nousu.7 Molemmilla potilailla verihiutaleiden määrä oli alle 5 × 109/L.7,8. Kolmas tapaus3 sai antikoagulanttihoitoa, ja hänen INR-arvonsa olivat välillä 3,4-4,0.

Eustachian putken toimintahäiriön on arveltu olevan osallisena spontaanin bilateraalisen hemotympanumin muodostumisessa epistaxiksen yhteydessä.4 Terapeuttinen nenän pakkaaminen voi aiheuttaa eustachian putken toimintahäiriön edistämällä perilymfaattista staasia. Lisäksi patoutuneella eustakian putkella uskotaan olevan osuutta asiaan, koska se mahdollistaa veren takaperoisen virtauksen eustakian putkeen epistaxis-episodin aikana.4

Tässä potilaassa ei varmistettu komplikaatioita, jotka voivat johtaa verenvuotoon, kuten kasvaimen lyysi-oireyhtymää. Myelodysplastinen oireyhtymä sisällytettiin myös erotusdiagnoosiin anemian esiintymisen perusteella (hemoglobiini = 98 g/l ja punasolut = 3,05 ). Neutropenian puuttuminen (neutrofiilit = 8,4 109/L) sekä poikkeavien granulosyyttien puuttuminen eivät kuitenkaan tukeneet diagnoosia. Fibrinogeeni oli normaali (3,2 g/l), ja laboratorion normaaliarvot vaihtelivat välillä 1,9-4,1 g/l. Siksi myös disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio suljettiin pois.

Tämä on kirjallisuudessa ensimmäinen raportti spontaanista molemminpuolisesta hemotympaniasta, joka on seurausta kemoterapian aiheuttamasta trombosytopeniasta. Akuutin leukemian induktiokemoterapiaa saavilla potilailla esiintyy pitkittyvää trombosytopeniaa hoidon sytotoksisten vaikutusten vuoksi.9 Spontaanin verenvuodon riskiä ei kuitenkaan aina ennusteta tarkasti trombosytopenian asteen perusteella. Rebulla ja muut havaitsivat, että potilailla, joiden verihiutaleiden määrä on välillä 5 × 109/L ja 20 × 109/L, verenvuotoriski on merkittävästi suurentunut riippuen tiettyjen riskitekijöiden esiintymisestä.10 Potilaamme verihiutaleiden määrä oli 10 × 109/L, mikä on tämän alueen sisällä. Ilman traumahistoriaa, ilman muita verenvuotolähteitä päähän, ilman ototoksisia lääkkeitä ja spontaania hematuriaa havaittu molemminpuolinen hemotympanum johtuu todennäköisesti suorasta verenvuodosta välikorvaan tai vakavan trombosytopenian seurauksena. Pieni eristetty subduraalinen hematooma, joka on harvinainen akuutin verenvuodon yhteydessä, edustaa toista spontaanin verenvuodon paikkaa ja antaa lisätukea tälle hypoteesille.11

Hemotympanumin hoito on pääasiassa konservatiivista, koska sen kulku on itsestään rajoittuva.1-3,5,8 Potilaille voidaan määrätä antibiootteja ennaltaehkäisevästi 10-14 vuorokauden ajaksi tai kunnes hemotympanum on hävinnyt, minkä pitäisi tapahtua kuukauden kuluessa ensiesityksestä.1,3,7 Konservatiivisen hoidon kokonaisennuste on hyvä. Kuulo palautuu normaaliksi tai hyväksyttäviin rajoihin sen jälkeen, kun välikorvaontelossa oleva veri on resorboitunut.4,8 Potilailla, joilla on konduktiivinen kuulon heikkeneminen päävamman jälkeen, Grant ym. ovat raportoineet, että ilman ja luun välit sulkeutuvat keskimäärin 23,1 ± 11,0 desibelistä 10,0 ± 8,0 desibeliin ilman, että toimenpiteisiin on ollut tarvetta.5

Potilaille, jotka ovat huonovointisia ja joilla on Co-sairauksia ja vakavia diagnooseja, kuten potilaallamme, on tärkeää rauhoitella potilaita siitä, että heidän hemotympanuminsa on itsestään rajoittuva tila ja että heidän kuulonalenemansa todennäköisesti korjaantuu konservatiivisesti ilman tarvetta kirurgiseen toimenpiteeseen. Hoitavat lääkärit, jotka ovat varustautuneet tämän tilan raportoiduilla tuloksilla, voivat hyvin luottavaisin mielin omaksua valppaan konservatiivisen lähestymistavan ilman riskiä, että heitä syytettäisiin siitä, että he ovat liian haluttomia puuttumaan kirurgisiin toimenpiteisiin. Jotkut kirjoittajat ehdottavat kuitenkin myringotomiaa ja tympanostomiaputkien asettamista, jos kuulon heikkeneminen jatkuu yli kuukauden ajan.1,2