Keskustelu

Maksasyöpä, pääasiassa HCC, on yksi yleisimmistä pahanlaatuisista kasvaimista Kiinassa. Useimmilla HCC:llä, joiden halkaisija on yli 3 cm, on tyypilliset ominaisuudet ultraäänessä tai CT:ssä tyydyttävällä herkkyydellä. Maksan hyvän- tai pahanlaatuisia leesioita on kuitenkin yleensä vaikea erottaa toisistaan, kun maksavaurion koko on pieni (halkaisijaltaan alle 2 cm), koska kuvantamistutkimuksissa ei ole pahanlaatuisille kasvaimille tyypillisiä piirteitä (1,2).

Hccc:n ennustearvo seerumin AFP:n huomattavassa lisääntymisessä on merkittävä, kun sellaiset tilat kuin raskaus ja sukupuolielinten syövät on suljettu pois. Kiinan maksasyöpäyhdistyksen (Chinese Society of Liver Cancer, CSLC) julkaisemien virallisten tietojen mukaan yli 60 prosentilla HCC-potilaista seerumin AFP oli yli 400 ng/ml (3). Vaikka melko monet lääkärit käyttävät AFP:tä edelleen tärkeänä indikaattorina HCC-diagnoosin vahvistamiseksi, AFP ei voi vastata kliinisen käytännön tarpeisiin sen kiistanalaisen kynnysarvon vuoksi. Kun AFP-arvoa 20 ng/ml käytetään diagnostisena raja-arvona, sen herkkyys on hyvä mutta spesifisyys heikko; toisin sanoen mukana on paljon vääriä positiivisia tapauksia. Kun raja-arvona käytetään 400 ng/ml:n raja-arvoa, se on kuitenkin spesifisempi mutta vähemmän herkkä, sillä kirjallisuudessa (4 ) sen tarkkuus on alle 65 prosenttia, erityisesti valkoihoisessa väestössä (5). Kuten aiemmassa retrospektiivisessä analyysissämme sairaalassamme vuosina 2002-2008 hoidetuista HCC-potilaista kävi ilmi, kun raja-arvona käytettiin seerumin AFP-tasoa 200 ng/ml ja 400 ng/ml, kokonaisherkkyydet olivat 45,8 % ja vain 39,2 % retrospektiivisesti. Siksi negatiivinen AFP-testitulos ei riitä sulkemaan pois maksan pahanlaatuisuutta.

Huomiossa, että suurimmalla osalla kiinalaisista HCC-potilaista on myös hepatiitti B:n ja kirroosin komplikaatioita, lääkäreiden tulisi kiinnittää erityistä huomiota potilaisiin, joilla on aiemmin ollut hepatiitti B:tä tai joilla on kirroosiepäilyjä (kuten kuvantamistutkimukset osoittavat). Itse asiassa B-hepatiitilla ja kirroosilla voi olla suurempi kliininen merkitys kuin seerumin AFP-tasolla. CSLC:n, Kiinan kliinisen onkologian yhdistyksen (Chinese Society of Clinical Oncology, CSCO) ja Kiinan hepatologiyhdistyksen (Chinese Society of Hepatology, Chinese Medical Association) maksasyöpätutkimusryhmän yhdessä laatimien ja julkaisemien maksasyöpien diagnosointia ja hoitoa koskevien ohjeiden mukaan lääkäreiden olisi kiinnitettävä riittävästi huomiota maksasairauksien taustatekijöihin maksasyövän varhaista diagnosointia varten (3).

DSA on edelleen herkkä kuvantamismenetelmä HCC:n diagnosoinnissa (6), erityisesti sen jälkeen, kun maksavaltimoon on hepatografian aikana ruiskutettu ultranesteen lipiodolia; HCC-spesifinen lipiodolin uptake voidaan havaita CT:llä 3-4 viikkoa myöhemmin, mikä lisää entisestään DSA:n tarkkuutta. DSA on kuitenkin monimutkainen ja invasiivinen toimenpide, johon liittyy tiettyjä riskejä. CEUS:n avulla voidaan tarkkailla verenkierron jakautumista kasvaimen sisällä reaaliaikaisesti ja siten määrittää kasvaimen luonne. CEUS on yksinkertainen ja vähän invasiivinen toimenpide. Viime vuosina DCE-MRI:tä on sovellettu yhä useammin kliinisessä käytännössä, erityisesti maksakasvainten erotusdiagnostiikassa. Sekä DCE-MRI että CEUS ovat osoittaneet suurempaa tarkkuutta maksan leesioiden havaitsemisessa kuin perinteinen väriultraääni ja kontrastivahvisteinen tietokonetomografia (7).

Anamneesin selvittämisen lisäksi AFP-negatiivisten pienten maksan leesioiden erotusdiagnostiikan on perustuttava herkempiin ja spesifisempiin tutkimuksiin. Tässä sarjassa DSA, DCE-MRI ja CEUS osoittivat tyydyttäviä tuloksia AFP-negatiivisten pienten maksaleesioiden osoittamisessa, ja niiden diagnostinen herkkyys oli noin 90 %. Siksi useimmat potilaat voivat valita yhden näistä menetelmistä, ja kahden tai kolmen menetelmän yhdistelmä voi olla sopiva monimutkaisemmissa tapauksissa. Vaikeasti diagnosoitavissa pienissä maksalöydöksissä CEUS:n ja moniulotteisen CT:n tai DCE-MRI:n yhdistelmä on optimaalinen kustannustehokas ja noninvasiivinen menetelmä erotusdiagnostiikassa. AASLD:n kriteerien mukaisesti tehdyssä tutkimuksessa tavanomaisessa ultraäänitutkimuksessa havaittujen alle 2 cm:n kyhmyjen osalta CEUS:n ja DCE-MRI:n yhdistelmä tarjosi 100 %:n spesifisyyden (8).

CEUS:n aikana voidaan luonnehtia vain yksi leesio jokaisen kontrastiaineinjektion jälkeen; siksi CEUS on suositeltavin menetelmä yksinäisen maksakasvaimen tapauksessa. Moninkertaisten maksavaurioiden osalta suositellaan DSA- tai DCE-MRI-kuvausta. DSA:ta suositellaan potilaille, joiden yleinen terveydentila on huono ja jotka kieltäytyvät leikkauksesta. TACE:ta voidaan käyttää samanaikaisesti, kun HCC varmistuu DSA:n aikana.

PET-CT on kuvantamismenetelmä, joka luonnehtii kasvaimia aineenvaihduntatason perusteella; sen yleisesti käytetty kontrastiaine ei kuitenkaan ole herkkä HCC:ille, varsinkaan suhteellisen hyvin erilaistuneille. 11C-asetaatti, sairaalamme ydinlääketieteen osaston syntetisoima uusi kontrastiaine, on osoittanut hyvää tehoa maksakasvainten karakterisoinnissa, kun se yhdistetään FDG:hen (9).

Monet kirjoittajat ovat kiistelleet siitä, pitäisikö patologisen diagnoosin määrittämiseksi tehdä perkutaaninen maksabiopsia. Alle 2 cm:n maksavaurioiden biopsia ei kuitenkaan välttämättä anna luotettavaa tietoa seuraavista syistä. Ensinnäkin on vaikea paikallistaa leesiota ja varmistaa, että näyte otetaan leesiosta. Toiseksi epänormaalisti kehittyneiden hepatosyyttien ja hyvin erilaistuneen HCC:n välinen raja on edelleen kiistanalainen, erityisesti pienikokoisten maksavaurioiden osalta. Kolmanneksi hienoneulanäytteenotolla ei voida luonnehtia HCC:n runkorakennetta, mikä vaikeuttaa entisestään hyvin erilaistuneen HCC:n erottamista normaaleista hepatosyyteistä. Neljänneksi biopsian negatiivinen tulos ei sulje pois pahanlaatuisuutta (10,11). Siksi sarjassamme vain pienelle osalle potilaista, joiden yleinen terveydentila ja/tai maksan toiminta ei mahdollistanut leikkausta, otettiin biopsia, jolla pyrittiin löytämään näyttöä uusien hoitosuunnitelmien laatimisen tueksi.

Uudemmassa tutkimuksessa todettiin, että GP73, Golgin glykoproteiini, joka on paikallinen Golgin glykoproteiini, voi olla hyödyllinen HCC:n varhaisdiagnostiikassa (12). Tutkimusryhmämme raportoi myös, että GP73:lla oli suurempi herkkyys kuin AFP:llä HCC:n diagnosoinnissa (13). Tämän tutkimuksen myöhemmissä vaiheissa sovelsimme GP73:a tärkeänä indikaattorina maksasyövän diagnosoinnissa ja relapsien seurannassa, ja alustavat tuloksemme olivat rohkaisevia: 19:stä potilaasta, joilla oli kirurgisesti vahvistettu HCC, 12:lla (63,2 %) GP73-pitoisuudet olivat huomattavan koholla. Tarvitaan lisää tutkimuksia, jotta voidaan testata uusia biomarkkereita HCC:n varhaiseen diagnosointiin korkeammalla herkkyydellä ja spesifisyydellä (14,15).

Tässä tutkimuksessa 95,7 %:lla (90/94) potilaista etäisyys leesiosta maksakapseliin oli alle 2 cm. Näin ollen leesiot voitiin helposti paikallistaa intraoperatiivisella tähystyksellä tai ultraäänitutkimuksella. Osittainen hepatektomia oli suositeltavin kirurginen toimenpide näille 90 potilaalle. Kasvaimet ja 1-2 cm:n marginaali normaalia maksakudosta kasvaimen ympärillä leikattiin kokonaan. Potilaat toipuivat nopeasti pienestä kirurgisesta traumasta. Jäljelle jääneistä neljästä potilaasta, joiden leesiot sijaitsivat syvällä maksan parenkyymin sisällä, kahdelle tehtiin myös osittainen hepatektomia (ultraäänellä ohjattuna) ja kahdelle anatominen hepatektomia. Yhtään perioperatiivista kuolemantapausta ei todettu, ja leikkaukseen liittyvien komplikaatioiden määrä oli erittäin alhainen. Seuranta osoitti, että yhden ja kolmen vuoden elossaoloprosentti ja kasvaimesta vapaa elossaoloprosentti olivat tyydyttäviä.

Kojiron ja Roskamsin (16) mukaan potilaat voivat hyötyä merkittävästi varhaisesta diagnoosista ja nopeasta hoidosta, kun maksakasvaimen halkaisija on alle 2 cm eikä kasvaimen verisuonten tyypillisiä kuvantamisominaisuuksia esiinny; kun halkaisija on yli 2 cm ja kuvantamislöydökset ilmenevät ilmeisinä, mikroskooppisen verisuonten tunkeutumisen ja satelliittimuutosten ilmaantuvuuden määrä on suuri. Koska pieniin maksavaurioihin liittyy yleensä pieni kirurginen trauma ja hyvä pitkän aikavälin ennuste, leikkausta olisi harkittava mahdollisimman varhaisessa vaiheessa potilaille, joilla epäillään pahanlaatuisia vaurioita, erityisesti silloin, kun niihin liittyy B-hepatiitti ja/tai kirroosin kliiniset oireet. Suositeltava kirurginen toimenpide on osittainen hepatektomia; resektioalueen laajentaminen ei auta parantamaan pienten maksavaurioiden ennustetta.

Viime vuosina minimaalisesti invasiivista hoitoa, erityisesti RFA:ta, on sovellettu maksan pahanlaatuisten kasvainten hoitoon (17,18). On kuitenkin osoitettu, että maksan resektion etu oli edelleen suurempi potilailla, joilla oli yksittäisiä pieniä kasvaimia, ja potilailla, joilla oli Child-Pugh-asteen A maksan toiminta, kuin RFA:n etu. Sitä vastoin RFA:ta saatetaan suositella potilaille, jotka eivät siedä leikkausta, joilla on suurempia kirurgisia vaikeuksia tai joilla on multinodulaarisia kasvaimia (19).

Hepatiitti B on erittäin yleinen Kiinassa. Elämänolojen, terveydenhuollon ja koulutuksen viimeaikaisten parannusten myötä yleinen tietoisuus B-hepatiitin etenemisestä kirroosiksi ja maksasyöväksi on lisääntynyt. Yhä useammat hepatiitti B -viruksen kantajat osallistuvat aktiivisesti rutiinitutkimuksiin, minkä ansiosta maksasyöpä voidaan havaita varhaisessa vaiheessa. Lähitulevaisuudessa yhä useammat pienet maksavauriot havaitaan varhaisessa vaiheessa. Lääkäreiden olisi vastattava tähän uuteen tilanteeseen ottamalla käyttöön sopivampia ja herkempiä tutkimusmenetelmiä ja suorittamalla aktiivista kirurgista hoitoa epäillyissä tapauksissa.