Myös synnynnäiset myopatiat, kuten Duchennen ja Beckerin lihasdystrofia, aiheuttavat proksimaalisia myopatioita. Infektioperäiset syyt, kuten HIV, influenssa sekä B- ja C-hepatiitti, on myös suljettava pois erotusdiagnoosista.3

D-vitamiinin puutoksen on raportoitu aiheuttavan proksimaalista myopatiaa, ja sen todettiin liittyvän seerumin alkalisen fosfataasin nousuun; tämä nousu voi johtua valproaattitoksisuudesta.7-10 D-vitamiinin puutoksesta johtuva myopatia alkaa korjaantua 4-6 viikon kuluessa hoidosta ja korjaantuu kokonaan kuuden kuukauden kuluessa, ja siinä on usein luustomuutoksia, toisin kuin valproaatin aiheuttamassa myopatiassa.11,12

Valproaatin aiheuttamaa myopatiaa ei yleisesti epäillä, ja tätä tilaa koskevia raportoituja tapauksia on hyvin vähän; siksi tarkkaa esiintyvyyttä ei ole laskettu. PubMed®:n (National Library of Medicine, Bethesda, Maryland, USA) ja EMBASE:n (Elsevier, Amsterdam, Alankomaat) kautta tehdyssä haussa löydettiin yhteensä kolme tapausta valproaatin aiheuttamasta myopatiasta .5,13,14 Natriumvalproaattia käyttävillä lapsilla on merkkejä proksimaalisesta myopatiasta, ja heidän rutiininomaiset biokemialliset parametrit ovat lähes normaalit.5,13 Valproaatin aiheuttamasta seerumin karnitiinipitoisuuden alenemisesta raportoi ensimmäisen kerran Ohtani ym. vuonna 1982, ja myöhemmin se on osoitettu useissa muissa tutkimuksissa.7,15-19 Useimmat epilepsialääkkeet eivät aiheuta seerumin karnitiinipitoisuuden alenemista, eikä myopatiaa ole raportoitu.6 Vaikka natriumvalproaattia käyttävillä lapsilla ei ole havaittavissa selviä patologisia muutoksia, lääke voi aiheuttaa sydämen toimintahäiriöitä, enkefalopatiaa, hepatotoksisuutta ja aivo-ödeemaa.13 Epilepsialääkkeen aiheuttama seerumin alkalisen fosfataasin ja kreatiinikinaasin nousu voidaan sekoittaa hypovitaminoosi D:hen.

Väsymys, vaikeudet juoksemisessa, hyppäämisessä, portaissa kiipeämisessä, vaikeudet nousta istuma-asennosta ja muut proksimaalisen lihasmyopatian merkit ovat yleisiä esiintymismuotoja valproaatin aiheuttamassa myopatiassa. Tuntoaistimukset ja syvät jännerefleksit säilyvät. Lisäksi esiintyy kahlaavaa kävelyä ja liioiteltua lannerangan lordoosia. Neulaelektromyografiassa voi näkyä merkkejä myopaattisesta kuvasta.13 Lihasbiopsiassa nähdään ultrastruktuuripoikkeavuuksia, ja elektronimikroskoopiassa nähdään lipidipisaroiden kertyminen lihaksiin.16 Joidenkin kirjoittajien mukaan valproaatin aiheuttama myopatia voi olla ajasta, ei annoksesta, riippuvainen tila, joka johtuu karnitiinin asteittaisesta ehtymisestä lihassoluista.5,7

Valproaatti aiheuttaa ohimenevän laskun seerumin karnitiinipitoisuudessa, koska se suurentaa munuaispuhdistumaa. Natriumvalproaatti vähentää alfa-ketoglutaraattia aiheuttaen toksisten tuotteiden kertymistä.8 Tämä toksisten sivutuotteiden kertyminen ja seerumin karnitiinipitoisuuden aleneminen yhdessä jo olemassa olevien riskitekijöiden kanssa on ehdotettu myopaattisten vaikutusten patogeneesiksi.

Riskitekijöitä, jotka pahentavat valproaatin aiheuttamaa sydänlihastulehdusta, ovat mm. nuori ikä, moninaiset neurologiset vammat, huono ravitsemustilanne, alipainoisuuteen sairastuminen, moninkertainen krampulssilääkehoito, hyperammonalemia ja aineenvaihdunnallinen asidoosi. Neljän kuukauden valproaattihoitoa voidaan pitää riittävänä kestona, joka voi aiheuttaa myopatiaa. Laubin ym. tutkimukseen osallistui 21 lasta, jotka saivat natriumvalproaattihoitoa yli neljän kuukauden ajan, ja he havaitsivat seerumin karnitiinipitoisuuksien pienentyneen, mikä johtui mahdollisesti valproaatin aiheuttamista muutoksista rasvahappoaineenvaihdunnassa.15

Valproaatin lopettaminen ja karnitiinilisän lisääminen kumoaa oireet. Riskilasten tunnistaminen ja ennaltaehkäisevän karnitiiniannoksen ja profylaktisen D-vitamiinilisän asettaminen valproaattilääkitystä saaville lapsille voi edelleen vähentää valproaatin aiheuttaman myopatian esiintyvyyttä.

Nykytapaus oli lähtöisin köyhästä sosioekonomisesta taustasta, ja hän oli käyttänyt useita kouristuksia ehkäiseviä lääkkeitä poissaolokohtausten ja mielialahäiriön vuoksi. Tämän seurauksena hänelle kehittyi myopatia, joka ei reagoinut empiiriseen D-vitamiinilisään, joka perustui kliiniseen riisitautiepäilyyn. Valproaatin lopettamisen ja karnitiinilisän määräämisen jälkeen potilaan kävely paransi merkittävästi. On huomattava, että on mahdollista, että potilaalla oli mitokondriosytopatia, joka ilmeni kouristuskohtauksina ja mielialan muutoksina ja jossa valproaatti paljasti myopatian tämän perussairauden lisäilmiönä.5,17 Tämän tapauksen diagnoosin rajoituksiin kuuluu se, että seerumin D-vitamiinipitoisuudet puuttuivat ennen empiirisen hoidon aloittamista ja seerumin karnitiinipitoisuudet puuttuivat havainnointikauden aikana. Tässä tapauksessa kliiniset, laboratorio- ja radiologiset parametrit viittasivat vahvasti natriumvalproaatin aiheuttamaan proksimaaliseen myopatiaan. Tätä diagnoosia olisi harkittava, kun kohdataan potilas, jolla on proksimaalinen myopatia ja joka ei reagoi D-vitamiinilisään ja joka saa pitkäaikaista antikonvulsiivista hoitoa.