Typpioksidia on käytetty yli vuosisadan ajan ja sitä on annettu noin kahdelle miljardille potilaalle. Sen alhainen kudosliukoisuus (ja siksi nopea kinetiikka), alhaiset kustannukset ja minimaaliset kardiorespiratoriset komplikaatiot ovat tehneet dityppioksidista historian ylivoimaisesti yleisimmin käytetyn yleisanestesian.

Ongelmana on se, että lyhytaikainenkin altistuminen dityppioksidille saa aikaan B12-vitamiinin pitkäaikaisen inaktivaation, joka on metioniinisyntetaasientsyymin kobalamiini- tai metyylikobalamiinikomponentti (1). Typpioksidi estää siten metioniinisyntetaasia (2), entsyymiä, joka vastaa sekä homokysteiinin muuntamisesta metioniiniksi että metyylitetrahydrofolaatin muuntamisesta tetrahydrofolaatiksi. Molemmat ovat kriittisiä reittejä tymidiinin muodostumiselle, joka on olennainen emäs DNA:n muodostumisessa ja siten myös proteiinien tuotannossa. Typpioksidi heikentää myös neutrofiilien ja monosyyttien kemotaktista migraatiota ilmeisesti häiritsemällä mikrotubuluksia (3, 4). Lisäksi typpioksidi lisää plasman homokysteiinipitoisuutta, joka jäykistää valtimoiden verisuonten seinämiä ja edistää hyytymistä (5). Näin ollen on teoreettisia biokemiallisia syitä uskoa, että dityppioksidi voi vähentää vastustuskykyä leikkaushaavainfektioita vastaan ja edistää sydäninfarkteja.

Huoli dityppioksidin aiheuttamista mahdollisista komplikaatioista on vähentänyt huomattavasti lääkkeen käyttöä. Niinpä nukutusainetta, jota käytettiin kolme vuosikymmentä sitten lähes kaikissa yleisanestesioissa, käytetään nykyään Yhdysvalloissa ehkä 20 prosentissa tapauksista ja Euroopassa vielä pienemmässä osassa. Ongelmana on se, että tämä siirtyminen ei perustunut mihinkään vakuuttaviin ihmisillä saatuihin tietoihin; itse asiassa hyvin laajat satunnaistetut tutkimukset osoittavat selvästi, että typpioksidi on lähes täysin turvallista.

Hyvin yli 9 000 potilasta on satunnaistettu saamaan tai olla saamatta typpioksidia, viimeksi ENIGMA-2-tutkimuksessa (6). Tulokset ovat selvät: typpioksidi ei lisää sydäninfarktin riskiä muun kuin sydänleikkauksen jälkeen kokonaisuutena eikä missään potilaiden alaryhmässä. Typpioksidi ei myöskään lisää leikkausalueen infektioiden tai kuolleisuuden riskiä (6), mikä vastaa aiempaa tutkimusta (7). Satunnaistetut tutkimukset osoittavat myös, että typpioksidi ei lisää syövän uusiutumisen riskiä (8). Typpioksidi on heikko NMDA-antagonisti. Kuten voidaankin odottaa, typpioksidi vähentää pysyvän leikkauskivun riskiä (9).

Itse asiassa typpioksidilla näyttää olevan vain kaksi vähäistä haittavaikutusta. Ensimmäinen on pahoinvoinnin ja oksentelun lievä lisääntyminen, joka on huomattavasti pienempi kuin haihtuvan anestesian aiheuttama lisääntyminen (10). Pahoinvoinnista ja oksentelusta huolestuneiden lääkäreiden olisi siis pikemminkin vältettävä haihtuvia anestesia-aineita kuin ilokaasua. Toinen on suolen laajentuma. Esteettömillä potilailla vaikutus on kuitenkin vaatimaton, ja sokkoutetuilla kirurgeilla on itse asiassa vaikeuksia määrittää, onko typpioksiduulia käytetty (11, 12).

Sitä, että typpioksidi on kasvihuonekaasu, joka on noin 300 kertaa voimakkaampi kuin hiilidioksidi, ehdotetaan joskus syyksi välttää anestesiaa. Dityppioksidin lääketieteellinen käyttö on kuitenkin vähäpätöinen verrattuna kaasun käyttöön vaahtomuovituotteiden (kuten partavaahdon) ponneaineena tölkeissä, sen käyttöön nailonin valmistuksessa ja sen käyttöön kilpa- ja rakettimoottoreissa. Vielä tärkeämpää on, että vain 30 prosenttia ilmakehään vapautuvasta typpioksiduulista on peräisin ihmisen toiminnasta, ja suurin osa syntyy luonnollisesti maaperässä. Vaikka ilmaston lämpeneminen onkin vakava huolenaihe, dityppioksidin anestesiakäyttö ei siis vaikuta siihen merkittävästi eikä se ole merkittävä syy välttää tätä muutoin hyödyllistä lääkettä.

Tietenkin yleisanestesian tekeminen on helppoa ilman dityppioksidia. Pointtini ei ole se, että lääkäreiden pitäisi käyttää dityppioksidia, vaan ainoastaan se, että heidän ei pitäisi välttää sitä biokemiallista toksisuutta koskevien teoreettisten huolien perusteella, jotka on selvästi osoitettu vääriksi. Tätä kantaa tukee Euroopan anestesiologiyhdistyksen työryhmän raportti, jossa todetaan seuraavaa: ”Ei ole kliinisesti relevanttia näyttöä N2O:n vetämisestä pois anestesiakäytännöstä tai toimenpideseditaatiosta… Ei ole näyttöä siitä, että N2O:n käyttö lisäisi terveysriskiä potilailla tai anestesian tarjoajilla.” (13).

Yhteenvetona voidaan todeta, että ilokaasu on edullista ja sen kinetiikka on suotuisa; se ei lisää riskiä kirurgisen leikkausalueen infektiolle, postoperatiiviselle sydäninfarktille tai syövän uusiutumiselle. Kaasu saattaa suojata pysyvältä viiltokivulta. Typpioksidin antamisesta johtuvat kaksi komplikaatiota, pahoinvointi ja suolen laajentuma, ovat vähäisiä eivätkä ne ole pahempia kuin vaihtoehtoisten anestesia-aineiden aiheuttamat komplikaatiot.