KESKUSTELU

TS vaikuttaa ihmisiin kaikissa rodullisissa ja etnisissä ryhmissä. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) raportoi, että tauti on todennäköisempi ei-hispanististen valkoihoisten kuin latinalaisamerikkalaisten tai afroamerikkalaisten henkilöiden keskuudessa. Miehillä on myös kolme kertaa suurempi taipumus kuin naisilla. Yhdysvalloissa arviolta 3:lla tuhannesta 6-17-vuotiaasta lapsesta on TS, ja esiintyvyys on kaksinkertainen 12-17-vuotiailla verrattuna 6-11-vuotiaisiin. Häiriön esiintyvyys vaihtelee kansainvälisesti 0,4 ja 3,8 prosentin välillä, ja se on pienempi Saharan eteläpuolisilla mustilla afrikkalaisilla. Yhdistyneessä kuningaskunnassa esiintyvyys on 0,46-1,85 % 5-18-vuotiailla, ja keskimääräinen esiintyvyys on 1 %.

TS:n on katsottu johtuvan monitekijäisistä patogeneeseistä. TS:ää sairastavien ensimmäisen asteen sukulaisilla on 5-15 prosentin esiintyvyys. Monotsygoottisilla kaksosilla on suurempi yhteneväisyyssuhde kuin dizygoottisilla kaksospareilla. Periytymistavan uskotaan toimivan pääasiassa dominoivan geenin kautta. Pojat, joilla on geeni(t), saavat TS-oireita vähintään kolme kertaa todennäköisemmin kuin tytöt. Pitkittäistutkimukset osoittavat jonkin verran näyttöä siitä, että sukupuoli ja stressiin liittyvät hormonaaliset tekijät kietoutuvat häiriön patogeneesiin. On myös spekuloitu sukurauhasten androgeenien roolista keskushermoston kehityksen hyvin varhaisissa vaiheissa kohdussa. Jotkin kliiniset tutkimukset tukevat näkemystä, jonka mukaan hormonaalisen kontekstin muuttuminen nuoruus- ja aikuisuudessa vaikuttaa ticin vakavuuteen. Lisäksi monoamiinineurotransmissio on yhdistetty TS:n neurobiologiaan. Positroniemissiotomografia- ja yksifotoniemissiotietokonetomografiatutkimukset viittaavat siihen, että TS:ssä dopamiinin tuotannon ja aineenvaihdunnan säätely on epänormaalia, mikä johtaa korkeampiin dopamiinipitoisuuksiin, ja tällaisilla henkilöillä on todettu alhaisempia serotoniini- ja glutamaattipitoisuuksia. Aivolöydökset ovat näillä potilailla yleensä normaalit. Eräässä osapopulaatiossa aivojen magneettikuvaustutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet lisääntyneitä subkortikaalisia hyperintensiteettejä ja vähentynyttä neuronaalista aktiivisuutta basaaliganglioissa. Myös prefrontaalisten, parietaalisten, temporaalisten ja cingulaaristen alueiden aivotoiminnan on todettu lisääntyneen. Volumetriset kuvantamistutkimukset ovat osoittaneet pienempiä caudate-tilavuuksia. Lisäksi TS:ää sairastavilla lapsilla on yleensä pienempi aivokurkiainen, kun taas TS:ää sairastavilla aikuisilla on suurempi aivokurkiainen kuin normaaliväestöllä. TS:n alaryhmillä, joilla on ADHD:n liitännäissairaus, näyttää olevan suurempi vasemman amygdalan tilavuus kuin niillä, joilla ei ole liitännäissairautta. Muita TS:n etiologisia tekijöitä ovat muun muassa kohdunsisäinen altistuminen alkoholille ja tupakansavulle, monimutkainen synnytys ja alhainen syntymäpaino. Mahdollisia autoimmuunisyitä on myös pohdittu niiden tutkimusten perusteella, jotka yhdistävät TS:n ja altistumisen ryhmään A kuuluville β-hemolyyttisille streptokokki-infektioille (GABHS), jotka ovat komplisoituneet pediatrisiin autoimmuuni-neuropsykiatrisiin häiriöihin, jotka liittyvät streptokokki-infektioiden aiheuttamiin häiriöihin (PANDAS, Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections).

TS-taudinmääritys perustuu anamneeseihin ja tutkimuksiin. Kun se on kliinisesti aiheellista, rutiininomaisia laboratorio- ja radiologisia tutkimuksia on harkittava muiden tic-häiriöiden syiden poissulkemiseksi. Ks. taulukko Taulukko33 TS:n yleisimmistä erotusdiagnooseista. Jotkut asiantuntijat suosittelevat vanhempien ja opettajien tekemää videonauhoitusta, jotta voidaan dokumentoida ticien laatu ja määrä. YGTSS:n kaltainen standardoitu arviointiasteikko voi olla hyödyllinen diagnosoinnissa ja hoitovasteen seurannassa. Vaikka aivojen magneettikuvaus on TS:ssä todennäköisesti normaali, aivojen kuvantaminen on aiheellista niille, joilla epäillään olevan neuroinflammatorisia/degeneratiivisia sairauksia, esimerkiksi Sydenhamin korea. Lisäksi DNA-testausta olisi harkittava henkilöillä, joilla on suvussa esiintynyt Huntingtonin korea (erityisesti DNA-mikrosirutekniikka). Raskasmetallimyrkytykset, mukaan lukien lyijy, sekä seerumin kupari ja ceruloplasmiini olisi tutkittava, jos Wilsonin tautia epäillään. Sähköenkefalografia (EEG) voi olla hyödyllinen, kun epäillään myoklonista epilepsiaa. Nielunäytteen ottamista olisi harkittava potilailta, joilla on ollut nielutulehdus, jotta voidaan sulkea pois GABHS ja PANDAS.

CDC on tehnyt useita tutkimuksia, joissa tutkitaan TS:n liitännäissairauksia. Lapsilla ja nuorilla, joilla on TS, on suurempi riski sairastua samanaikaisiin oppimis-, käyttäytymis- ja sosiaalisiin ongelmiin. Noin 79 prosentilla TS:ää sairastavista lapsista on vähintään yksi samanaikainen mielenterveys-, käyttäytymis- tai kehityshäiriö. TS-lapsista 64 %:lla on ADHD, 43 %:lla on käyttäytymisongelmia, kuten oppositiohäiriö tai käytöshäiriö, 40 %:lla on ahdistuneisuutta, 36 %:lla on masennusta ja 28 %:lla on kehitysviive. Ks. kuvio Kuvio 22, jossa esitetään liitännäisdiagnoosien esiintyvyys 6-17-vuotiaiden TS-oireisten lasten keskuudessa. Muita TS:ään liittyviä kliinisiä oireita ovat änkytys, aggressiivinen ja epäsosiaalinen käyttäytyminen, impulsiivisuus, ekshibitionismi, unihäiriöt ja itsensä vahingoittaminen. Koska ADHD on TS:n yleisin liitännäissairaus, on tärkeää, että kliinikot tuntevat näiden sairauksien diagnosoinnin ja hoidon.

Sovitettu CDC:n luvalla. Valittujen diagnoosien esiintyvyys 6-17-vuotiaiden Touretten oireyhtymää sairastavien keskuudessa. ADD: Tarkkaavaisuushäiriö; ADHD: Attention deficit hyperactivity disorder.

Viime vuosina on tutkittu huomattavasti ADHD:hen liittyvän TS:n psykofarmakologiaa. ADHD:hen liittyvää TS:ää sairastavien lasten psykofarmakologinen hoito tulisi räätälöidä sairauden kliinisen esityksen ja vaikeusasteen mukaan. Leckman et al. 2002 ehdottivat farmakologisten interventioiden priorisointia ahdistuksen ja haitan asteen perusteella. Koska tic-oireiden luonnollinen kulku on joko lyhytaikaisia jaksottaisia jaksoja tai pitkäaikaista oireiden vaihtelua, lääkitysvaihtoehdot olisi räätälöitävä siten, että sivuvaikutukset minimoidaan ja samalla maksimoidaan hoidon hyödyt. ADHD:hen liittyvän TS:n farmakologinen hoito on samankaltaista kuin muiden lastenpsykiatristen häiriöiden lääkehoito siinä mielessä, että vain harvat yleisesti käytetyistä lääkkeistä ovat FDA:n hyväksymiä.

Monissa tutkimuksissa on osoitettu stimulanttien tehokkuus ADHD-oireiden lievittämisessä. Vastoin aiempia käsityksiä, joiden mukaan stimulantit voivat pahentaa TS:n tic-oireita, jotkin tutkimukset ovat osoittaneet päinvastaisia tuloksia. Kriittisessä kirjallisuuskatsauksessa raportoitiin, että ryhmätietojen analyysi ei osoittanut merkittävää ticin lisääntymistä, kun stimulantteja käytetään tic-potilailla verrattuna kontrolleihin. Tätä johtopäätöstä tuki myös Touretten oireyhtymän tutkimusryhmä (Tourette Syndrome Study Group) monikeskuksisessa, satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa 16 wk:n pituisessa kliinisessä tutkimuksessa, jossa 136 lapselle, joilla oli ADHD ja krooninen tic-häiriö, annettiin satunnaisesti klonidiinia, metyylifenidaattia, yhdistettyä klonidiinia ja metyylifenidaattia tai plaseboa. Ryhmä päätteli, että metyylifenidaatin ja klonidiinin yhdistelmä on tehokas ADHD:n hoidossa lapsilla, joilla on liitännäissairautena tic-oireita, ja että aiemmat suositukset metyylifenidaatin välttämisestä tic-oireiden pahenemisesta johtuvien huolien vuoksi eivät saa tukea tutkimuksesta.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että TS:ään liittyvät motoriset ja käyttäytymiseen liittyvät oireet reagoivat hyvin useimpiin tyypillisiin ja epätyypillisiin antipsykoottisiin lääkkeisiin. Tyypilliset antipsykoottiset lääkkeet, kuten haloperidoli, flufenatsiini ja pimotsidi, joilla on suuri taipumus estää postsynaptisia dopamiinireseptoreita (D2-reseptoreita), ovat ensisijainen hoitomuoto niiden suuremman tehokkuuden vuoksi. Tyypilliset psykoosilääkkeet ovat kuitenkin edelleen toisen linjan hoitovaihtoehto, koska ne aiheuttavat haittavaikutuksia, kuten ekstrapyramidaalisia sivuvaikutuksia (EPSE) ja tardiivista dyskinesiaa (TD) haloperidolin osalta ja kardiotoksisuutta pimotsidin osalta. Muita haittavaikutuksia ovat sedaatio, ortostaattinen hypotensio, silmien ja suun kuivuminen, virtsanpidätys ja sekavuus. Neuroleptinen pahanlaatuinen oireyhtymä (NMS) on harvinainen mutta vakava haittavaikutus, jolle on ominaista lyijyputken jäykkyys, autonominen epävakaus, sydämen sykkeen nousu, kuume ja rabdomyolyysi.

Epätyypillisillä neuroleptisillä lääkkeillä, kuten risperidonilla, ziprasidonilla, olantsapiinilla, aripipratsolilla ja kvetiapiinilla, jotka salpaavat selektiivisesti postsynaptisia dopamiini-D2-reseptoreita, on ollut joitakin rohkaisevia tuloksia TS:ään liittyvien ticien hoidossa. Näiden lääkkeiden käytön tiivis seuranta on välttämätöntä erityisesti pediatrisessa väestössä, jossa metabolisen oireyhtymän ja EPSE:n kehittymisen riski on suurempi. Epätyypillisten neuroleptien vaikutusmekanismit eroavat tavanomaisista lääkkeistä siinä, että epätyypillisillä lääkkeillä on suurempi affiniteetti serotoniinireseptoreihin (erityisesti 5-HT2A-reseptoreihin) kuin D2-reseptoreihin, minkä vuoksi ne aiheuttavat yleensä minimaalisen EPSE:n, lievemmän prolaktiinin nousun ja pienemmän taipumuksen TD:n aiheuttamiseen. Risperidoniin liittyy ortostaasia ja enemmän EPSE:tä kuin muihin epätyypillisiin aineisiin. Se aiheuttaa myös merkittävää hyperprolaktinemiaa, joka puolestaan voi aiheuttaa haittavaikutuksia, kuten gynekomastiaa pojilla. Prolaktiiniseurantaa on suositeltu risperidonilla hoidetuille. Olantsapiiniin liittyy enemmän sedaatiota ja metabolista oireyhtymää. Ketiapiini voi johtaa sedaatioon ja antikolinergisiin haittavaikutuksiin, kun taas ziprasidoni voi aiheuttaa kuivaa siemensyöksyä ja pidentynyttä Q-T-väliä.

Klonidiini ja guanfatsiini ovat sympatolyyttisiä aineita, jotka alentavat verenpainetta ja sykettä. Niiden vaikutusmekanismeihin kuuluvat alfa-2A-adrenoreseptorin selektiiviset agonistit. Tämän lääkeryhmän käyttöä TS:n hoidossa tukee muutama kontrolloitu tutkimus. Klonidiini jaettuina vuorokausiannoksina, jotka vaihtelevat 0,1-0,3 mg:n välillä, on yhdistetty suotuisiin tuloksiin pediatrisessa väestössä. Myös guanfasiinia jaettuina 0,5-3 mg:n vuorokausiannoksina on suositeltu lievemmän TS:n hoitoon. Klonidiiniin ja guanfasiiniin liittyviä haittavaikutuksia ovat sedaatio, suun kuivuminen, päänsärky, asentohypotensio ja huimaus, ja äkillinen lopettaminen voi aiheuttaa hypertensiivisen kriisin. Klonidiinia tai guanfasiinia käytettäessä on tärkeää seurata verenpainetta ja sykettä sekä ottaa EKG:n perustaso. Äkillistä lopettamista, erityisesti klonidiinin käyttöä, on vältettävä rebound-hypertensioriskin vuoksi.

Tiedot epilepsialääkkeiden, kuten levetirasetaamin ja topiramaatin, käytöstä TS:n hoidossa ovat ristiriitaisia. Muita raportoituja vaihtoehtoisia farmakologisia hoitomuotoja TS:n tic-oireiden hoitoon ovat tetrabenatsiini, ropiniroli, botuliinitoksiini, baklofeeni ja klonatsepaami, mutta näyttö on rajallista.

Sen vuoksi, että tässä artikkelissa keskitytään TS:n ja ADHD:n psykofarmakologiseen hoitoon, psykologisia interventioita ei käsitellä yksityiskohtaisesti. ADHD:hen liittyvän TS:n hoitoon on olemassa näyttöön perustuvia ei-lääkkeellisiä hoitovaihtoehtoja. Mitä tulee ticin ei-psykofarmakologiseen hoitoon, tutkimukset ovat osoittaneet, että tottumusten palautushoito ja altistumis- ja vasteenestostrategiat tuottavat parempia tuloksia. Lisäksi TS:ään liittyvien pakko-oireiden hoito voi mahdollisesti vähentää tic- ja ADHD-oireita. Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) ovat ensisijainen farmakologinen hoito pakko-oireisen häiriön hoitoon. Useat tutkimukset tukevat kognitiivisen käyttäytymisterapian (CBT) merkitystä TS:n OCD:n käyttäytymishoidossa.

Uudemmat tutkimukset ovat paljastaneet lupaavia tuloksia transkraniaalisesta magneettistimulaatiosta (TMS) ja syväaivostimulaatiokirurgiasta TS:ään liittyvien lääkkeille vastustuskykyisten tic-oireiden hoidossa.

Johtopäätöksinä todettakoon, että ADHD:llä on korkea korrelaatio TS:n kanssa, ja potilaat, joilla on ADHD-oireyhtymää, kehittävät todennäköisemmin tic-oireyhtymiä, riippumatta siitä, onko niitä hoidettu stimulanteilla vai ei. ADHD:n stimulanttihoidon aikana ilmenevät ticit voivat johtua luonnollisesti kehittyvästä tic-häiriöstä, jossa ticien esiintyminen, voimakkuus ja esiintymistiheys ovat tavanomaisen nousevan ja laskevan mallin mukaisia, ja ne ovat saattaneet kehittyä myös ilman stimulanttien käyttöä. Päätös stimulanttien käytöstä tai käytön jatkamisesta on tehtävä tapauskohtaisesti. Kaiken kaikkiaan ADHD:n hoitoa asianmukaisilla psykofarmakologisilla aineilla, mukaan lukien stimulantit, suositellaan, jos hoidon hyödyt ovat suuremmat kuin mahdolliset lääkitysriskit.

ADHD:hen liittyvän TS:n lääkehoito on varsin vaihtelevaa. Sopivan farmakologisen aineen tai aineiden valinnan tulisi riippua häiriöiden vakavuudesta. Lääkityksen aloittaminen ei-stimuloivalla aineella, kuten guanfasiinilla tai klonidiinilla, on suositeltavaa, sillä ne lievittävät tehokkaasti sekä TS:n että ADHD:n oireita. Uudemmat pitkävaikutteiset guanfasiinivalmisteet, jotka on hyväksytty ADHD:n hoitoon, voivat olla järkevimpiä aineita, joita kannattaa harkita ensimmäiseksi. Jos TS ei ole vaikea, mutta ADHD on invalidisoiva, olisi harkittava mahdollisuutta hoitaa ADHD:tä stimulantilla. Ticsin kulkua ja vaikeusastetta on seurattava luotettavalla TS-luokitusasteikolla, kuten YGTSS:llä. On myös suositeltavaa, että tulevien invalidisoivien sairausprosessien ehkäisemiseksi ADHD:hen liittyvien TS-oireiden diagnosoinnissa ja hoidossa tehdään huolellinen anamneesin ottaminen.