Keskustelu

Arvioimme, että 50 vuotta täyttäneistä aikuisista 10,3 %:lla eli 10,2 miljoonalla oli osteoporoosia reisiluun kaulassa tai lannerangan selkärangassa ja 43,9 %:lla eli 43,4 miljoonalla alhaisen luumassan määrä jommassakummassa luustokohdassa vuonna 2010. Yhdessä arvioituna osteoporoosia ja alhaista luumassaa sairastavien aikuisten määrä oli 53,6 miljoonaa, mikä vastaa noin 54 %:a 50-vuotiaista ja sitä vanhemmista Yhdysvaltojen aikuisväestöstä.

Havaitsimme aiempien tutkimusten tavoin, että osteoporoosin esiintyvyys lisääntyi iän myötä ja että siinä oli eroja sukupuolen, rodun ja etnisen alkuperän mukaan (16). Osteoporoosia sairastavien henkilöiden arvioitujen lukumäärien malli näiden demografisten ominaisuuksien mukaan ei aina vastannut esiintyvyysarvioiden mallia, koska suurimman esiintyvyyden omaavat alaryhmät muodostivat pienemmän osuuden kokonaisväestöstä kuin alaryhmät, joiden esiintyvyysarviot olivat pienempiä. Esimerkiksi osteoporoosin esiintyvyys oli kolme kertaa suurempi yli 80-vuotiailla miehillä kuin 50-59-vuotiailla miehillä. Osteoporoosia sairastavien miesten määrä oli kuitenkin 41 prosenttia pienempi, koska yli 80-vuotiaita miehiä on väestössä paljon vähemmän.

Mustaihoisilla ei-ispanjalaisilla oli analyysissämme vertailluista kolmesta rotu/etnisestä ryhmästä alhaisin osteoporoosin ja alhaisen luumassan esiintyvyys jommassakummassa näistä kahdesta luustokohdasta, mikä on yhdenmukainen aiempien NHANES-tutkimuksen (12, 17) sekä muiden kohorttipohjaisten tutkimusten aiempien tulosten kanssa (18). Kahteen muuhun ryhmään verrattuna meksikolaisamerikkalaisilla oli tässä tutkimuksessa korkeampi osteoporoosin esiintyvyys, mikä on havainto, joka on tehty aiemmin, kun tarkasteltiin osteoporoosin ikäkorjattuja esiintyvyysarvioita (16). Meksikolaisamerikkalaisten ja ei-hispanististen valkoihoisten väliset esiintyvyyserot riippuvat tarkasteltavasta luuston kohdasta. Aiemmissa tutkimuksissa on todettu, että meksikolaisamerikkalaisten osteoporoosin esiintyvyys reisiluun kaulan kohdalla on samankaltainen tai alhaisempi kuin valkoihoisten meksikolaisamerikkalaisten keskuudessa (12, 17), mutta meksikolaisamerikkalaisilla on korkeampia esiintyvyysarvioita muissa luustokohdissa, kuten selkärangassa (16).

WHO:n osteoporoosityöryhmä ja muut kansainväliset osteoporoosiorganisaatiot ovat todenneet, että reisiluun kaulan kohdalla osteoporoosin väestötasolla tapahtuvan osteoporoosin esiintyvyyden arvioinnissa on käytettävä ainoastaan reisiluun kaulan kohdalla olevaa kohtaa (3, 4). Tämän tutkimuksen tavoitteena oli kuitenkin arvioida niiden henkilöiden määrä, joilla on osteoporoosi ja alhainen luumassa NOF:n kliinisten ohjeiden mukaisesti, jotka perustuvat joko reisiluun kaulan tai lannerangan luustotilaan. Lannerangan BMD-testaus sisällytettiin NOF:n ohjeisiin siksi, että se auttaisi lääkäreitä tunnistamaan selkärangan osteoporoosia sairastavat potilaat, joilla on syytä harkita hoitoa nikamamurtumien ehkäisemiseksi. Nikamamurtumat ovat yleisimpiä osteoporoottisia murtumia (19), joihin liittyy huomattava sairastuvuus ja lisääntynyt kuolleisuus (20-26), ja ne ovat ”portti” muihin vakavampiin ja kalliimpiin murtumiin, kuten lonkkamurtumiin (22, 23, 27-32).

Vaikka on perusteltua ottaa lanneranka mukaan osteoporoosia ja alhaista luumassaa arvioitaessa, teimme toissijaisia analyysejä osteoporoosin ja alhaista luumassaa koskevan arvion tekemiseksi vain reisiluun kaulan osalta mahdollistaaksemme vertailun NOF:n vuonna 2002 julkaisemiin arvioihin (1). Verrattaessa arvioihin, jotka perustuivat joko reisiluun kaulan tai lannerangan mittauksiin, pelkän reisiluun kaulan mittausten käyttö vähensi vuonna 2010 osteoporoosia sairastavien henkilöiden määrää 54 prosentilla ja matalaa luumassaa sairastavien henkilöiden määrää 10 prosentilla. Erot näissä vähennyksissä johtuvat mahdollisesti lannerangan luukoostumuksesta, joka on pääasiassa trabekulaarista luuta ja alttiimpi osteoporoosiin liittyvälle ohenemiselle ja mikroarkkitehtuurimuutoksille kuin lonkan alueet, joilla on enemmän kortikaalista luuta.

Vertailtaessa NOF:n vuoden 2002 prevalenssiraportin tuloksiin havaittiin, että osteoporoosia sairastavien miesten ja naisten määrä väheni huomattavasti vuonna 2010, mutta matalaa luumassaa sairastavien määrä lisääntyi, jolloin osteoporoosia ja matalaa luumassaa sairastavien määrässä ei tapahtunut muutosta yhdessä. Nämä muutokset heijastavat todennäköisesti reisiluun kaulan BMD-arvojen kasvua, joka on havaittu näissä raporteissa käytettyjen kahden NHANES-tietoaineiston välillä (NHANES III 1988-1994 ja NHANES 2005-2010) (33). Syitä näihin muutoksiin on tutkittu aiemmin (17, 38). Looker ja muut (38) tutkivat erityisesti, miten tutkimusten väliset muutokset 14 luustoon liittyvässä tekijässä (BMI, pituus, painohistoria, tupakointi, terveydentila, kalsiumin, natriumin, kofeiinin, alkoholin ja maidon saanti, henkilökohtainen ja äidin murtumahistoria, luustoa parantavien ja luustoa vähentävien lääkkeiden käyttö) sekä erilaisten DXA-järjestelmien (yksisäteinen vs. viuhkakuvausjärjestelmä) käyttö vaikuttivat mahdollisesti korkeampiin luun BMD-arvoihin, joita havaittiin vuosina 2005-2008 toteutetussa NHANES-tutkimuksessa. Reisiluun kaulan BMD-erot näiden kahden tutkimuksen välillä vaihtelivat iän, sukupuolen ja rodun/etnisen alkuperän mukaan, ja erot useissa väestöalaryhmissä olivat välillä, joka voisi johtua eri DXA-järjestelmien käytöstä. Iäkkäiden ei-hispanististen valkoihoisten naisten reisiluun kaulan BMD-arvo pysyi kuitenkin merkittävästi korkeampana vuosina 2005-2008 myös sen jälkeen, kun DXA-menetelmään tai luun määritystekijöihin, jotka olivat muuttuneet tavalla, joka voisi johtaa korkeampaan BMD-arvoon, oli tehty säätöjä (kasvanut ruumiinkoko, muiden osteoporoosihoitojen kuin estrogeenin käytön yleistyminen, korkeampi kalsiumin saanti, tupakoinnin väheneminen ja vähäisempi kofeiininkäyttö). Näin ollen syytä reisiluun kaulan BMD:n muutokseen näiden tutkimusten välillä ei ole lopullisesti selvitetty kaikkien väestöalaryhmien osalta (38).

Toisissa herkkyysanalyyseissämme tarkasteltiin vaikutusta, joka olisi ollut sillä, että osteoporoosin ja alhaisen luumassan esiintyvyyttä vuonna 2010 arvioitaessa olisi otettu huomioon reisiluun kaulan ja lannerangan lisäksi myös lonkan kokonaisluun BMD. Tämä analyysi tehtiin, koska ISCD:n mukaan osteoporoosin ja alhaisen luumassan diagnosoinnissa käytetään tätä kohtaa sekä reisiluun kaulaa (5). Lonkan kokonaisluun sisällyttäminen osteoporoosin ja alhaisen luumassan määritelmään johti pieniin, tilastollisesti merkityksettömiin lisäyksiin osteoporoosin ja alhaisen luumassan esiintyvyyttä ja lukumäärää koskevissa arvioissa. Näin ollen lonkan kokonaisluun lisääminen määritelmiin ei näytä lisäävän merkittävästi osteoporoosin tai alhaisen luumassan esiintyvyyttä pääanalyysissämme. Tämä ei ole yllättävää, kun otetaan huomioon, että reisiluun kaulan T-pisteet olivat alhaisemmat kuin lonkan T-pisteet 86 prosentilla 50-vuotiaista ja sitä vanhemmista aikuisista NHANES 2005-2010 -tutkimuksessa. On epäselvää, olisiko näin, jos käytettäisiin muiden valmistajien kuin Hologicin DXA-laitteita, koska kiinnostuksen kohteena olevat reisiluun alueet vaihtelevat DXA-valmistajien välillä (34).

Tutkimuksemme tärkein vahvuus on se, että siinä käytettiin NHANES-ohjelmassa kerätyistä kansallisesti edustavista tiedoista saatuja osteoporoosin ja alhaisen luumassan esiintyvyysestimaatteja, joita sovellettiin Yhdysvaltojen väestölaskentatietoihin, jotta voitiin arvioida niiden ikääntyneiden henkilöiden viimeaikainen ja tuleva määrä, joilla on sekä osteoporoosia että alhaista luumassaa. Vaikka tutkimus perustuu kansalliseen tutkimukseen, siinä on joitakin rajoituksia. Tutkimuksessa keskityttiin arvioihin osteoporoosista, joka on määritelty BMD:n avulla. Haurasmurtumat ovat kuitenkin osteoporoosiin ja alhaiseen luumassaan liittyvä ensisijainen kliininen taakka, ja henkilöillä, jotka ovat saaneet haurasmurtuman, erityisesti lonkassa tai selkärangassa, mutta joilla ei ole osteoporoosin T-pistemäärän raja-arvoja, katsottaisiin kliinisesti olevan osteoporoosi, ja he ansaitsisivat hoitoa (2). Haurasmurtumien aiheuttama taakka on huomattava. Esimerkiksi Women’s Health Initiative -ohjelmasta saadut tiedot osoittivat, että muiden kuin mustien naisten murtumien ilmaantuvuus yhden vuoden aikana oli suurempi kuin invasiivisen rintasyövän tai sydän- ja verisuonitautitapahtumien ilmaantuvuus yhteensä (35). On havaittu, että monet murtuman saaneista naisista kuuluvat alhaisen luumassan piiriin (36). Murtumia ei kuitenkaan sisällytetty tässä tutkimuksessa käytettyyn osteoporoosin määritelmään, koska NHANES-tietokannassa saatavilla olevien itse raportoitujen murtumatietojen validiteetti oli epävarma muiden kuin lonkkien luustokohtien osalta. Tämän seurauksena osteoporoosia koskevat arviomme saattavat aliarvioida osteoporoosin todellista kliinistä taakkaa Yhdysvaltojen väestössä. Samoin saatamme aliarvioida niiden henkilöiden määrän, jotka tarvitsevat hoitoa, sillä hoitoa koskeviin kliinisiin päätöksiin sisältyy muiden riskitekijöiden huomioon ottaminen. Kustannustehokkuusnäkökohtien perusteella on esimerkiksi ehdotettu hoitokynnyksiä, joissa käytetään FRAX-pisteitä NOF:n hoito-ohjeissa (2).

Muihin rajoituksiin kuuluu se, että NHANES:n prevalenssiarvioita on sovellettu Yhdysvaltojen ei-institutionalisoituneesta väestöstä vuoden 2010 väestölaskennan arvioihin Yhdysvaltojen kokonaisväestöstä, johon sisältyvät laitoshoidossa olevat henkilöt. Ei ole selvää, miten oletuksemme, jonka mukaan laitoshoitoon kuulumatonta väestöä koskevia prevalenssiarvioita sovelletaan koko väestöön, mukaan lukien laitoshoidossa olevat henkilöt, vaikuttaa. Pohjois-Amerikassa tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että osteoporoosin esiintyvyys hoitokodeissa, jotka ovat yksi esimerkki laitoshoidossa olevasta väestöstä, vaihtelee 13 prosentista 51 prosenttiin (37-42). Osteoporoosin ja alhaisen luumassan esiintyvyysarvioiden käyttäminen NHANES-mittaukseen osallistuneista laitoksiin kuulumattomista henkilöistä on voinut johtaa todellisen esiintyvyyden aliarviointiin koko väestössä. Tämän harhan suuruus voi kuitenkin olla vaatimaton, kun otetaan huomioon, että laitoshoidossa oleva väestö on pieni osa koko 50-vuotiaiden ja sitä vanhempien väestöstä Yhdysvalloissa (43).

Vaikka kaikki rodut ja etniset ryhmät sisältyivät koko väestöä koskeviin arvioihin, emme pystyneet arvioimaan osteoporoosin ja alhaisen luumassan erityistä esiintyvyyttä aasialaisissa tai muissa latinalaisamerikkalaisissa ryhmissä kuin meksikolaisamerikkalaisissa, sillä NHANES 2005-2010 -katsauksessa voidaan antaa rodun tai etnisen alkuperän mukaan jaoteltuja arvioita vain ei-hispanististen valkoihoisten, ei-hispanististen mustien ja meksikolaisamerikkalaisten osalta (14). Vaikka meksikolaisamerikkalaiset muodostavat 54 prosenttia latinalaisamerikkalaisesta väestöstä, osteoporoosin ja siihen liittyvien murtumien esiintyvyys vaihtelee latinalaisamerikkalaisen alkuperän mukaan (44). Meksikolaisamerikkalaisia koskevat arviomme eivät välttämättä päde muihin latinalaisamerikkalaisiin ryhmiin.

Estimaatit osteoporoosin ja alhaisen luumassan tulevasta esiintyvyydestä perustuivat oletukseen, että vuosien 2005-2010 esiintyvyysarviot heijastavat osteoporoosin ja alhaisen luumassan tulevaa esiintyvyyttä. Reisiluun kaulan osteoporoosin ja alhaisen luumassan karkea esiintyvyys näyttää kuitenkin vähentyneen Yhdysvalloissa kahden viime vuosikymmenen aikana (38). Jos osteoporoosin ja alhaisen luumassan esiintyvyys vähenee edelleen, ennusteemme osteoporoosia sairastavien määrästä ovat yliarvioituja. Lopuksi oletimme myös, että osteoporoosin ja alhaisen luumassan kansalliset arviot heijastavat osteoporoosin ja alhaisen luumassan esiintyvyyttä yksittäisissä osavaltioissa laskiessamme lisätaulukoissa esitettyjä osavaltiokohtaisia arvioita sairastuneiden henkilöiden määrästä.