Lääkkeiden noudattamatta jättäminen on laajalti tunnustettu yleiseksi ja kalliiksi ongelmaksi.1 Noin 30-50 prosenttia yhdysvaltalaisista aikuisista ei noudata pitkäaikaislääkkeitä, mikä aiheuttaa arviolta 100 miljardin dollarin estettävissä olevat kustannukset vuosittain.1 Lääkkeiden noudattamisen esteet ovat samankaltaisia kuin muutkin monimutkaiset terveyskäyttäytymisen muodot, kuten painonpudotus, johon vaikuttavat useat tekijät. Huolimatta lääkehoidon noudattamatta jättämisen laajasta esiintyvyydestä ja siitä aiheutuvista kustannuksista se jää havaitsematta ja hoitamatta merkittävällä osalla aikuisista eri hoitoympäristöissä. Maailman terveysjärjestön mukaan ”lääkkeiden noudattamiseen liittyvien toimenpiteiden tehostamisella voi olla paljon suurempi vaikutus väestön terveyteen kuin yksittäisten lääkehoitojen parantamisella”. Miten hoitoon sitoutumista voidaan parantaa? Ehdotamme, että ensimmäinen askel on tarkastella lääkkeiden noudattamatta jättämistä diagnosoitavana ja hoidettavana lääketieteellisenä tilana.

Lääketieteellisen tilan hoitamiseksi on ensin laadittava tarkka diagnoosi. Havaitsemattomien ja alihoidettujen sairauksien, kuten lääkkeiden noudattamatta jättämisen, osalta yksi tapa tunnistaa kiinnostuksen kohteena oleva väestö on kuitenkin seulonta. Maailman terveysjärjestön vuoden 1968 seulontatestejä koskevia periaatteita voidaan selvästi soveltaa lääkkeiden noudattamatta jättämiseen. Tila on esimerkiksi tärkeä ongelma, saatavilla on sopivia testejä ja ongelmasta kärsiville on olemassa hyväksyttäviä hoitomuotoja.

Suurimmalla osalla lääkäreistä ei kuitenkaan ole virallista koulutusta lääkkeiden noudattamatta jättämisen seulontaan ja diagnosointiin, eivätkä he ole täysin tietoisia siitä, miten lääkkeiden noudattamatta jättämistä voidaan parhaiten hoitaa, jos se havaitaan. Tämän seurauksena tutkimukset ovat osoittaneet, että kliinikot kehittävät erilaisia heuristiikkoja, jotka liittyvät lääkkeiden noudattamatta jättämisen diagnosointiin ja dokumentointiin. Yksi yleisimmistä lääkehoidon noudattamatta jättämisen diagnostisista arvioinneista on esimerkiksi se, että potilailta yksinkertaisesti kysytään, onko heillä ongelmia lääkehoidon noudattamisessa (ja oletetaan, että potilaan vastaus on oikea). Kun lisäkysymyksiä ei esitetä, mahdollisesti ratkaistavissa olevat lääkitysongelmat jäävät hoitamatta.

Jotta ongelman diagnostista tarkkuutta voitaisiin parantaa entisestään, olisi kiinnitettävä huomiota taustalla olevaan käyttäytymiseen (käyttäytymismalleihin). On olemassa ainakin kuusi edustavaa lääkkeiden noudattamatta jättämisen fenotyyppiä, jotka korostavat potilastasolla esiintyviä eroja taustalla olevissa käyttäytymismalleissa ja esteissä: (1) potilas ei ymmärrä lääkehoidon noudattamisen merkitystä jatkuvan terveyden ja hyvinvoinnin kannalta; (2) potilas on tullut siihen tulokseen, että lääkkeiden ottamisesta saatava hyöty ei ole kustannuksia suurempi; (3) lääkehoidon monimutkaisuus ylittää potilaan tiedonkäsittelykapasiteetin; (4) potilas ei ole riittävän tarkkaavainen; (5) potilaalla on epätarkkoja, epärationaalisia tai ristiriitaisia normatiivisia uskomuksia lääkkeistä; ja (6) potilas ei koe, että lääkkeillä on terapeuttista tehoa.

Jokainen lääkitykseen sitoutumattomuuden fenotyyppi vaatii erilaisia diagnostisia välineitä ja hoitoja samalla tavalla kuin lääketieteellisen tilan alatyypit, kuten sydämen vajaatoiminta (diastolinen vs. systolinen), vaativat niitä. Samoin kuin sydämen vajaatoiminnan hoidossa, ilman oikeaa diagnoosia, joka on tehty tietylle lääkkeiden noudattamatta jättämisen fenotyypille, ei saavuteta merkittävää hyötyä; vielä pahempaa on, että potilaalle voi aiheutua haittaa ja resursseja voidaan tuhlata tarpeettomasti.

Käyttäen aiemmin vakiintuneita menetelmiä ja välineitä, seulonnan lääkkeiden noudattamatta jättämisen diagnosoimiseksi aikuisten keskuudessa eri hoitoympäristöissä pitäisi olla rutiinia. Tällä hetkellä on saatavilla useita seulontatyökaluja tai -välineitä, joiden avulla voidaan määrittää taustalla oleva(t) kiinnostava(t) käyttäytyminen(t) (taulukko).2-5 Tämä lähestymistapa havainnollistaa, miten kliinikot ja tutkijat voivat alkaa käsitteellistää lääkehoidon noudattamatta jättämisen diagnosointia ja hoitoa.

International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM) -koodi (V15.81) on saatavilla, ja farmaseutit ja mielenterveyshoitajat käyttävät sitä dokumentoidessaan lääkkeiden noudattamatta jättämiseen liittyviä palvelujaan. Ei kuitenkaan tiedetä, kuinka usein lääkehoitoon sitoutumattomuus on tämän diagnoosikoodin käytön taustalla. Jotta lääkehoidon noudattamista koskevilla toimenpiteillä olisi mahdollisimman suuri kansanterveysvaikutus, ne olisi sisällytettävä sähköiseen terveyskertomukseen. Lääkityksen noudattamista koskevien tietojen sisällyttäminen sähköiseen terveyskertomukseen mahdollistaa tietojen jakamisen terveydenhuollon ammattihenkilöiden ja vakuutuslaitosten kesken, kehityssuuntausten määrittämisen ajan mittaan sekä vertailuanalyysin laadun parantamista varten. Lisäksi on ensiarvoisen tärkeää, että potilaan ilmoittamat tiedot lääkityksen noudattamisesta (esim. lääkitykseen liittyvät uskomukset ja arvot) sisällytetään tällaiseen dokumentaatioon. Tätä potilaskeskeistä lähestymistapaa terveydenhuoltoon tukee uuden potilaskeskeisen tulostutkimusinstituutin perustaminen.6 Kun otetaan huomioon myös ehdotus, jonka mukaan aikuisten lääkehoitoon sitoutumattomuuden seulonta olisi tehtävä rutiininomaisesti, seuraava askel on sovittaa tunnistetut esteet yhteen todistetun hoidon kanssa.

Aikuisten lääkehoitoon sitoutumista on yritetty parantaa viime vuosikymmenien aikana monin eri tavoin, ja menestystä on saavutettu vaatimattomasti. Vaikka tästä kirjallisuudesta on aiemmin tehty yhteenveto, hiljattain tehdyssä järjestelmällisessä katsauksessa arvioitiin sellaisten potilaiden, lääkäreiden, järjestelmien ja poliittisten toimenpiteiden vertailevaa tehokkuutta, joilla pyrittiin parantamaan lääkitykseen sitoutumista kroonisten terveystilojen hoidossa Yhdysvalloissa7 . Potilastasolla tulokset osoittivat, että useiden kroonisten sairauksien, kuten verenpainetaudin, hyperlipidemian, sydämen vajaatoiminnan ja sydäninfarktin, hoidossa olivat tehokkaita koulutusinterventiot, joihin liittyi käyttäytymiseen liittyvää tukea jatkuvan potilaskontaktin avulla useiden viikkojen tai kuukausien ajan.7 Muissa järjestelmällisissä katsauksissa on todettu, että vain harvat tutkimukset rekrytoivat nimenomaan osallistujia, joilla on vaikeuksia lääkkeiden noudattamisessa, ja kohdentavat interventiot osallistujien lääkkeiden noudattamisen esteisiin. Enemmän edistystä voitaisiin saavuttaa käyttämällä potilaskeskeistä lähestymistapaa lääkkeiden noudattamatta jättämisen diagnosointiin ja hoitoon.

Nykyisessä terveydenhuollon ilmapiirissä on suuri tarve parantaa tarjotun hoidon laatua, myös lääkkeiden noudattamista. Itse asiassa lääkityksen noudattaminen on keskeinen osa Centers for Medicare & Medicaid Services Five-Star Quality Rating System -järjestelmään sisältyviä toimenpiteitä. Jotta terveydenhuoltosuunnitelmat saavuttaisivat viisi tähteä, yli 75 prosentilta vakuutuksen piiriin kuuluvista edunsaajista edellytetään, että he saavat vähintään 80 prosenttia heille määrätyistä lääkkeistä kolmesta alkuperäisestä lääkitysluokasta (hypoglykemialääkkeet, statiinit ja verenpainelääkkeet). Tämä on jälleen yksi kriittinen syy ymmärtää paremmin, miten lääkkeiden noudattamatta jättäminen voidaan parhaiten tunnistaa ja miten siihen voidaan puuttua asianmukaisesti, jotta voidaan puuttua näihin yhä tärkeämpiin terveyspoliittisiin ongelmiin.

Systemaattisen seulonnan avulla tunnistettujen esteiden perusteella voidaan toteuttaa potilaskohtaisesti räätälöityjä toimenpiteitä turvallisella, tehokkaalla ja tuloksekkaalla tavalla ja seurata järjestelmällisesti ajan mittaan lääkkeiden noudattamisen dynaamisesta prosessista johtuen. Potilaskeskeisen tulostutkimusinstituutin tavoitteiden ja painopisteiden mukaisesti yhteisön ja potilaiden yhteistyökumppanit olisi tunnistettava ja otettava mukaan tulevien tutkimusten suunnitteluun ja toteuttamiseen. Lopuksi totean, että useiden eri tieteenalojen välinen synergia on välttämätöntä, jotta aikuisten lääkitykseen sitoutumista voidaan parantaa menestyksekkäästi.