Painetauti on merkittävä kansanterveydellinen prioriteetti, joka aiheuttaa enemmän aikuisten perusterveydenhuollon vastaanottokäyntejä kuin mikään muu krooninen sairaus 1. Viimeisimmän National Health and Nutrition Examination Surveyn (NHANES) vuosien 2005-2008 tietojen mukaan 31 prosenttia kaikista yhdysvaltalaisista aikuisista on verenpainelääkepotilaita määritelmän mukaan, joka perustuu verenpaineeseen ≥140/90 mmHg tai verenpainelääkityksen käyttöön; 2 afroamerikkalaisten keskuudessa esiintyvyys on 39 prosenttia. Samaa määritelmää käyttäen suurin osa ikääntyneistä henkilöistä on verenpainetaudissa: ≥65-vuotiaiden keskuudessa esiintyvyys nousee 70 prosenttiin. Huolimatta yleisestä yleisestä tietoisuudesta siitä, että verenpainetauti on merkittävä sydän- ja verisuonisairauksien ja -kuolleisuuden riskitekijä, vain 81 prosenttia verenpainetaudista kärsivistä aikuisista tietää diagnoosistaan 3, 73 prosenttia käyttää verenpainelääkkeitä ja 50 prosenttia potilaista käyttää verenpainelääkkeitä ja on saavuttanut tavoiteverenpaineen, joka on <140/90 4 . Pienelläkin muutoksella verenpainetaudin diagnosointikriteereissä olisi huomattava vaikutus taudin esiintyvyyteen, merkitsemiseen, hoitotaakkaan ja terveydenhuollon kustannuksiin.

Korkean verenpaineen ehkäisyä, toteamista, arviointia ja hoitoa käsittelevän yhteisen kansallisen komitean (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, JNC-7) viimeisimmässä versiossa (JNC-7), joka julkaistiin vuonna 2003, verenpainetauti luokiteltiin systoliseksi verenpaineeksi, joka on ≥1440 millimetriin painetta (mmHg), tai diastoliseksi verenpaineeksi, jonka arvo on ≥90 millimetriin painetta (mmHg).5-6. Komitea käytti alhaisempia raja-arvoja (≥130/80) potilaille, joilla on diabetes tai krooninen munuaissairaus. Yleisväestön osalta komitea luokitteli verenpainetta 120-139/80-89 esihypertensioksi. Uutta JNC:n vuoden 2003 ohjeissa oli keskittyminen systoliseen verenpaineeseen ensisijaisena riskimerkkinä erityisesti >50-vuotiailla potilailla. Useimmat lääkärit ovat omaksuneet nämä luokitukset käytännössä.

Tässä lehdessä Taylor ja kollegat käyttävät uutta menetelmää tarkastellakseen uudelleen systolisen ja diastolisen verenpaineen eri tasojen osuutta kokonaiskuolleisuuteen iäkkäillä ja nuoremmilla henkilöillä 7. Kirjoittajat pyrkivät myös selvittämään normaalin verenpaineen tarkistettujen määritelmien vaikutusta verenpainetaudin esiintyvyyteen Yhdysvalloissa. Kirjoittajat tekivät kohtuullisen olettamuksen siitä, että tällä hetkellä saatavilla olevat väestötiedot, joissa kuolleisuus on kerrostettu verenpainearvojen mukaan, sekoittuisivat verenpainelääkityksen vaikutukseen. Sen vuoksi he päättivät tutkia potilaiden aineistoa (n = 13 792) NHANES I -tutkimuksesta vuosilta 1971-1976, jolloin verenpainelääkitystä määrättiin harvemmin. Kaikilla potilailla oli täydelliset elintilatiedot tutkimukseen tullessa ja epidemiologiset seurantatiedot vuoteen 1992 asti. Ensisijainen tulos oli kokonaiskuolleisuus. Tutkimuksen vahvuuksiin kuuluvat täydelliset elinvoimatiedot tutkimusjakson ajalta ja mahdollisuus säätää tärkeät sekoittavat tekijät, kuten ikä, sukupuoli, tupakointi, BMI, kokonaiskolesteroli, tulot ja rotu. Arvioidakseen verenpainearvojen jakaumaa hoitamattomien henkilöiden populaatiossa kirjoittajat etsivät tietoja ajalta ennen verenpainetaudin rutiinimaista hoitoa; he käyttivät tietoja (n = 6 672) National Health Examination Survey (NHES) -tutkimuksesta (NHES) vuosilta 1959-1962.

Perheiden, jotka olivat alle 7473>50-vuotiaita, diastolisen verenpaineen ja kuolleisuuden välillä oli J:n muotoinen yhteys tutkimukseen tullessa ja kuolleisuuden välillä keskimärin 18 vuotta myöhemmin. Kuolleisuus oli alhaisinta diastolisella verenpaineella 80-89 mmHg; tämä yhteys kuitenkin hävisi suurelta osin, kun systolinen verenpaine oli korjattu. Sitä vastoin systolisen verenpaineen ja kuolleisuuden väliseen J-muotoiseen suhteeseen, jonka nollapiste oli 110-119 mmHg, ei vaikuttanut diastolisen verenpaineen mukauttaminen. Vastakkainen suhde ilmeni, kun tutkittiin potilaita, jotka olivat tutkimukseen tullessaan ≤50-vuotiaita. Kuolleisuuden ja systolisen verenpaineen välillä oli vaatimaton yhteys, joka hävisi, kun diastolinen verenpaine oli korjattu (lukuun ottamatta niitä potilaita, joiden lähtötaso oli ≥200 mmHg, mikä esiintyi <1 prosentilla nuoremmista tutkimushenkilöistä). Sitä vastoin kuolleisuus lisääntyi niiden tutkittavien keskuudessa, joiden diastolinen verenpaine oli ≥100; tämä havainto säilyi systolisen verenpaineen säätämisen jälkeen. Havainto siitä, että diastolisen ja systolisen verenpaineen merkitys vaihtelee iän mukaan, on yhdenmukainen JNC-7 5:n havaintojen kanssa.

Tekijät sovelsivat näitä tuloksia NHES-kohortin henkilöiden verenpainejakaumaan vuoden 1959 väestöaineistosta. He päättelivät, että riski oli yksiselitteisesti suurentunut nuoremmilla henkilöillä vain, jos systolinen verenpaine oli ≥200 mmHg tai diastolinen verenpaine ≥100 mmHg, ja vanhemmilla henkilöillä vain, jos systolinen verenpaine oli ≥140 mmHg. Kun näitä kriteerejä sovelletaan, niiden aikuisten amerikkalaisten määrä, joilla oli normaali verenpaine, kasvaa 62 miljoonasta (28 %) 163 miljoonaan (74 %) vuonna 2008. Niiden yhdysvaltalaisten aikuisten määrä, joilla on merkintä epänormaali verenpaine, vähenisi yli 60 prosenttia.

Hypertension hoito on kallista. Kun otetaan huomioon sekä suorat että jatkokustannukset, jotka liittyvät ylimääräisiin sydän- ja verisuonisairauksiin, ennakoidut kustannukset Yhdysvalloissa olivat 69,9 miljardia Yhdysvaltain dollaria vuonna 2010; tämän määrän odotetaan lähes kaksinkertaistuvan seuraavien 10 vuoden aikana 8. Jos edes pieni osa näistä dollareista käytetään tarpeettomasti liiallisen merkitsemisen vuoksi, sillä olisi merkittäviä poliittisia vaikutuksia. Kun perusterveydenhuollon työvoima ei riitä vastaamaan nykyiseen ja odotettavissa olevaan tulevaan kysyntään, ”tarpeettomia” vastaanottokäyntejä tehtäisiin vähemmän uuden diagnoosijärjestelmän avulla. Vähemmän yksilöitä joutuisi ”leimaamisen” kohteeksi, jolloin he pitäisivät itseään potilaina tai kroonisesti sairaina. Leimautumisen väheneminen vaikuttaisi vakuutuskelpoisuuteen erityisesti työkyvyttömyys-, henki- ja pitkäaikaishoitovakuutusten osalta. Verenpainelääkehoito itsessään on kallista ja siihen liittyy lääkkeisiin liittyviä haittavaikutuksia, jotka vähenisivät uuden diagnoosijärjestelmän myötä.

Taylorin ja kollegoiden tuloksia arvioitaessa on kuitenkin otettava huomioon useita tärkeitä varoituksia. Ensimmäinen on päätös käyttää ensisijaisena tuloksena kokonaiskuolleisuutta. Kirjoittajat valitsivat tämän lopputuloksen, koska se oli helposti saatavilla ja se oli yksiselitteinen lopputulos. Tämä saattaa aliarvioida verenpainelääkityksen arvoa. Muut kuin kuolemaan johtaneet aivohalvaukset ja sydäninfarktit ovat potilaille erittäin tärkeitä ja aiheuttavat huomattavaa sairastavuutta; jos lopputuloksena käytetään kokonaiskuolleisuutta, näitä tapahtumia ei oteta huomioon. Keskimääräinen 18 vuoden seuranta-aika ei myöskään kata kaikkia verenpainelääkityksestä saatavia merkittäviä hyötyjä. Erityisesti alle 50-vuotiaiden kohortissa tarvittaisiin vuosikymmeniä kestävää seurantaa, jotta sydän- ja verisuonikuolleisuuden odotettu väheneminen voitaisiin havaita täysimääräisesti.

Tekijät valitsivat NHANES I -kohortin, jotta he tunnistaisivat potilaat, jotka eivät todennäköisesti altistuisi verenpainelääkitykselle. Kuitenkin ei-triviaali määrä näistä potilaista todella sai verenpainelääkitystä. NHANES I -tutkimuksessa 37 prosenttia henkilöistä, joilla oli verenpainetauti (joka tuolloin määriteltiin verenpaineeksi ≥160/95), sai hoitoa 9. NHANES III -tutkimuksesta saadut tiedot osoittavat, että vuosina 1991-1994 52 prosenttia verenpainetautipotilaista (>140/90 tai verenpainelääkitystä saaneista) sai hoitoa (vaikkakin vain 23 prosenttia oli hallinnassa). Taylorin ja kollegoiden havainnointitutkimus hoitamattomaan verenpainetautiin liittyvästä kuolleisuudesta sisälsi siis itse asiassa huomattavan määrän potilaita, joita hoidettiin 18 vuoden tutkimusjakson aikana. Verenpainetaudin hoidon määrän lisääntyminen oli merkittävä sekulaarinen suuntaus tänä ajanjaksona. Tämän sekoittavan tekijän mahdollinen vaikutus on se, että aktiivisen hoidon vuoksi pitkäaikaiskuolleisuus vähenee millä tahansa tietyllä verenpainearvolla tutkimuksen aloittamishetkellä havaintokohortissa.

Taylor ja kollegat määrittelevät kaikki henkilöt, jotka eivät ole normaaleja, epänormaaleiksi. Taylorin määritelmän mukaan ”epänormaali” sisältäisi kuitenkin potilaat, joilla on prehypertensio (JNC-7:n mukaan), ryhmä, joka ei ole ”normaali” mutta jolle ei tällä hetkellä suositella hoitoa. Vaihtoehtoinen ja järkevä epänormaalin määritelmä nykyisten ohjeiden mukaan olisi >140/90. Näin ollen heidän luokittelunsa yksiselitteisesti suurentuneesta riskistä (epänormaali) iäkkäillä henkilöillä, joilla esiintyy systolinen verenpaine ≥140 mmHg, on itse asiassa yhdenmukainen nykyisten ohjeiden kanssa eikä poikkea nykyisestä terminologiasta. Ainoastaan nuoremmilla henkilöillä heidän yksiselitteisesti suurentuneen riskin raja-arvonsa poikkeaa nykyisistä JNC-7:n suosituksista. Näin ollen heidän ehdottamiensa uusien määritelmien vaikutus rajoittuu nuorempiin henkilöihin. Kun käytetään vaihtoehtoista epänormaalin määritelmää, jonka mukaan verenpaine on >140/90, 61 prosenttia henkilöistä on ”normaaleja” nykyisen terminologian mukaan. Taylorin ja kollegoiden tietojen seurauksena tapahtuva muutos merkinnöissä olisi huomattavasti pienempi kuin artikkelissa kuvattu (normaalien henkilöiden prosenttiosuuden nousu 61 prosentista 79 prosenttiin).

Miten nykyiset tulokset eroavat olemassa olevasta kirjallisuudesta, joka koskee eri verenpainetasojen vaikutusta sairastuvuuteen tai kuolleisuuteen? On otettava oppia vanhemmista tiedoista, jotka on raportoitu aikakaudelta ennen verenpainetaudin rutiinihoitoa. Meta-analyysissä, jossa analysoitiin potilastason tietoja lähes miljoonasta ihmisestä 61 tutkimuksesta, aivohalvauksen tai sydäninfarktin aiheuttaman kuoleman riski kasvoi noin kaksinkertaiseksi jokaista systolisen verenpaineen 20 mmHg:n nousua yli 115 mmHg:n tai diastolisen verenpaineen 10 mmHg:n nousua yli 75 mmHg:n 10 kohti. Tämä vaikutus havaittiin jopa 40-vuotiailla henkilöillä. Varhaisessa katsauksessa, joka koski pääasiassa 25-70-vuotiaita mieshenkilöitä, hoitamattoman diastolisen verenpaineen ja aivohalvauksen tai sydäninfarktin välinen yhteys oli jatkuva niinkin alhaiselle tasolle kuin 76 mmHg keskimäärin 10 vuoden seurannan aikana 11 . Tilanne on monimutkaisempi, kun pohditaan, mikä olisi tavoitepaine henkilöille, joilla on todettu verenpainetauti. Tämän tutkimuksen tarkoituksena ei ole vastata tähän kysymykseen.

JNC-8:n julkaisua on lykätty useita kertoja; arvioitu julkaisupäivä on nyt keväällä 2012. Vaikka edistyminen tietämyksessämme eri verenpainelääkitysluokkien vaikutuksesta sydän- ja verisuonitautiriskiin on varmasti tärkeä osa tätä päivitettyä raporttia, myös verenpainetaudin diagnosoinnin kynnysarvot ovat tärkeä osa. Taylorin ja kollegoiden tutkimus edistää tätä vuoropuhelua. Tämä tutkimus, joka perustuu yhteen ainoaan tietokantaan ja johon liittyy merkittäviä rajoituksia, ei ole riittävän vankka muuttamaan julkista politiikkaa tai normaalin verenpaineen määritelmiä. Kyseessä on kuitenkin provokatiivinen tutkimus, jossa esitetään mielenkiintoinen kysymys ja saadaan odottamaton tulos. Tuleva tutkimus, jossa käytetään muita hoitamattomia henkilöitä koskevia tietokantoja, antaisi lisävalaistusta tähän kysymykseen, jolla on suuri merkitys yleisölle, maksajille ja lääkäreille. Mikä tarkalleen ottaen on epänormaalia?