Operatiivinen tekniikka

Kuvaillaksemme lähestymistapaamme viittaamme havainnollistavana tapauksena käytettävään L3/4-tason FLDH:hen. Kirurgisen toimenpiteen alussa suosittelemme lannerangan lateraalisen röntgenkuvan ottamista, jossa käytetään selkäydinneuloja merkkiaineina L3:n ja L4:n pedikkelien tunnistamiseksi. Tämän jälkeen ihoviilto tehdään näiden kahden merkin väliin. Foraminaalisten välilevytyrien ja FLDH:n kohdalla voidaan käyttää joko perinteistä keskilinjan lähestymistapaa tai paramediaalista Wiltse-lähestymistapaa (9). Faskian avaamisen jälkeen tehdään joko subperiosteaalinen dissektio tai tylppä dissektio multifidus- ja longissimus-lihasten välistä keskiviivaa ja paramediaanista viiltoa varten. Kummassakin tapauksessa tehdään subperiosteaalinen dissektio, jolla laajennetaan paljastusta lateraalisesti L2/3 & L3/4-fasettiniveliin, jotta voidaan tunnistaa pars interarticulariksen ja laminan lateraalinen reuna. Kaikkien näiden rakenteiden on oltava selvästi nähtävissä ennen toimenpiteen jatkamista. L3/4 lateraalinen välilevytyrä vaikuttaa L3-hermonjuureen. Useimmissa tapauksissa sekventoitunut fragmentti työntää hermojuurta posteriorisesti tai superiorisesti. Kun otetaan huomioon L3/4:n välilevytilan suhteellinen sijainti L3:n hermojuuren ulostuloon nähden, on hyvin epätodennäköistä, että hermo työntyisi inferiorisesti. Sen vuoksi suositellaan, että luinen dekompressio ja flavectomia aloitetaan tällä ”turva-alueella” (kuva 2). Ei ole epätavallista, että operaattori tavoittelee laskevaa L4-hermojuurta, mikä on tarpeetonta tämäntyyppisessä välilevytyrässä. Tässä vaiheessa käytetään leikkausmikroskooppia. Suosittelemme välttämään valotusalueen ylempää osaa, joka sisältää L2/3-fasettinivelen ja sen alapuolella olevan L3-pedikkelin. Suurnopeusporakoneella poistetaan 2-3 millimetriä ”turvavyöhykkeestä”, joka sijaitsee lamina-fasettiliitoksen lateraalipuolella pars interarticulariksen alapuolella. Suosittelemme käytettäväksi 3 mm:n tulitikkukärkistä poranterää, jossa on kastelulaite. Kulmallinen kyretti tai tylppä koukku voidaan sitten helposti viedä laminan lateraalireunan alle. Vasemmanpuoleinen luukalvo poistetaan joko 1 tai 2 mm:n kulmikkaalla Kerrisonin roguerilla. Suurennettaessa tunnistetaan ligamentum flavumin lateraalireuna, joka on kiinnittynyt parsin ja laminan lateraalisimpaan osaan (tunnetaan myös nimellä falciform ligamentti). Falciform ligamentti avataan terävällä veitsellä ja dissectorilla. Tämän turvavyöhykeaukon alapuolella ei ole hermorakenteita. Epiduraalilaskimoon voi joskus törmätä, ja se voidaan koaguloida turvallisesti. Toisinaan sekventoitunut fragmentti voi tulla näkyviin nivelsiteen avaamisen jälkeen, ja tässä vaiheessa leikkaus voidaan suorittaa loppuun heti, kun fragmentti on poistettu. Poikittaisen L3-hermojuuren tunnistaminen ei ole välttämätöntä, mutta se voi lisätä toimenpiteen turvallisuutta. Kun falciforminen ligamentti on avattu ja päästy epiduraalitilaan, epiduraalirasva voi tulla näkyviin, mikä voi toimia anatomisena maamerkkinä, joka auttaa suuntaamaan loput kirurgisesta toimenpiteestä. Falciform ligamentti poistetaan hitaasti 1 tai 2 mm:n Kerrisonin roguerilla. Leikataan alhaalta ylöspäin tylpällä leikkauksella, jolloin L3-hermojuuri tulee näkyviin ylempänä. Välilevytyrästä riippuen dissektiota voidaan tarvittaessa laajentaa lateraalisesti tai mediaalisesti. Hermojuurta posteriorisesti tai superiorisesti työntävä välilevyn palanen otetaan talteen. Vaurioitunut L3-hermojuuri näkyy tällöin selkeämmin, ja usein siihen liittyy näkyviä pulsaatioita duraali- tai itse hermojuuressa. Tämän jälkeen voi seurata tavanomainen hemostaasi ja sulkeminen kerroksittain.

Postoperatiivinen hoito ei poikkea potilaista, joille tehdään tavanomainen diskektomia, jota käytetään mediaani- ja para-mediaani- välilevytyrässä, ja kehotamme potilaitamme mobilisoitumaan niin pian kuin mahdollista. Kokemuksemme mukaan FLDH:n kirurgisen toimenpiteen onnistumisprosentti on yhtä hyvä kuin para-mediaalisten lähestymistapojen onnistumisprosentti, kunhan nämä tapaukset tehdään niin aikaisin kuin on tarpeen.