• by Zia Sherrell, MPH
• 22. helmikuuta, 2021
• Tarkistanut John Krahnert

Medicare Advantage Prescription Drug (MAPD) -suunnitelmat tarjoavat oikeutetuille edunsaajille vaihtoehtoisen tavan saada Medicare-etuuksiaan. Näihin niputettuihin, käteviin suunnitelmiin sisältyy myös reseptilääkkeiden kattavuus.

Jos harkitset liittymistä niihin 24 miljoonaan henkilöön, jotka ovat jo liittyneet Medicare Advantage -suunnitelmaan, jatka lukemista saadaksesi selville, sopiiko MAPD-suunnitelma juuri sinulle.

Mikä on Medicare Advantage Prescription Drug -suunnitelma?

Medicare Advantage Prescription Drug -suunnitelma eli MAPD-suunnitelma eli MAPDsuunnitelma (Medicare Advantage Prescription Drug Plan, reseptilääkkeet, lääkkeet ja lääkkeet, jotka eivät ole reseptejä sisältäviä), on Medicare Advantage -suunnitelma, joka käsittää myös Medicare-ohjelman D-osan kattavuuden määrättyihin lääkkeisiin.

Kun olet oikeutettu Medicareen, sinulla on kaksi vaihtoehtoa:

• Yksi on ilmoittautua alkuperäiseen Medicareen, joka koostuu Medicaren A-osan sairaalavakuutuksesta ja Medicaren B-osan sairausvakuutuksesta.
• Vaihtoehtoisesti voit valita kaiken kattavan Medicare Advantage (MA) -suunnitelman, jota kutsutaan myös Medicare Part C:ksi.

Erityiset sairausvakuutusyhtiöt myyvät Medicare Advantage -vakuutussopimuksia, jotka tarjoavat tyypillisesti alkuperäistä Medicarea laajempia etuja. Useimpiin Medicare Advantage -vakuutuksiin sisältyy myös reseptilääketurva. Näitä suunnitelmia kutsutaan MAPD-suunnitelmiksi.

Esimerkkejä joistakin eduista, joita jotkin Medicare Advantage -suunnitelmat voivat tarjota, voivat olla lääkkeet, kuntosalijäsenyys, hyvinvointiohjelmat sekä näkö- ja hammashoito. Jotkin MA-suunnitelmat tarjoavat jopa korvausta vaihtoehtoisista terapioista, ateriatoimituksista ja kuljetuspalveluista.

Mikä on Medicare Part D -suunnitelma?

Medicare-edunsaajat voivat saada reseptilääketurvan joko erillisen Part D -suunnitelman (jota käytetään alkuperäisen Medicaren rinnalla) tai niputetun MAPD-suunnitelman kautta.

Kuten myös MA-suunnitelmat, Part D -suunnitelmia myyvät yksityiset vakuutusyhtiöt. Näissä järjestelyissä käytetään lääkeluetteloa, jota kutsutaan formularyksi ja jossa esitetään kyseisen järjestelyn piiriin kuuluvat reseptilääkkeet.

Lääkeluettelossa lääkkeet on järjestetty hinnoitteluluokkiin, ja luokkaan 1 kuuluvat geneeriset lääkkeet ovat yleensä edullisimpia. Lääkkeistä maksettava summa riippuu tasosta. Formulaariot vaihtelevat suunnitelmien ja vakuutuksenantajien välillä.

On tärkeää, että ennen kuin ilmoittaudut johonkin MAPD-ohjelmaan – tai itsenäiseen Part D -suunnitelmaan – tarkistat formulaarion varmistaaksesi, että reseptilääkkeesi sisältyvät siihen.

Millaisia MAPD-suunnitelmatyyppejä on olemassa?

Es on saatavana erityyppisiä MAPD-suunnitelmia. Sijainnistasi riippuen saatavilla voi olla tyypillisesti seuraavantyyppisiä suunnitelmia:

• HMO-suunnitelmat (Health Maintenance Organization) – Näissä suunnitelmissa käytetään tyypillisesti tiettyä palveluntarjoajien verkostoa, eivätkä verkoston ulkopuolella saadut palvelut kata muita kuin hätätapauksia.
• PPO-suunnitelmat (Preferred Provider Organization) – Näissä suunnitelmissa maksetaan palveluntarjoajaverkoston ulkopuolella saaduista palveluista, mutta suunnitelmat ovat edullisempia, jos pysyttelet verkoston sisällä. Koska nämä suunnitelmat eivät ole yhtä rajoittavia kuin HMO-suunnitelmat, vakuutusmaksut ovat yleensä korkeammat.
• PFFS-suunnitelmat (Private Fee-for-Service) – PFFS-suunnitelmat voivat tarjota suurempaa joustavuutta, sillä sinun ei tarvitse valita perusterveydenhuollon lääkäriä eikä sinua yleensä rajoiteta palveluntarjoajien verkostoon.
• Special Needs Plans (SNP) – Nämä suunnitelmat voivat tarjota räätälöityä hoitoa henkilöille, joilla on erityisiä kroonisia sairauksia, pienituloisille tai hoivakodissa asuville.

Mitä Medicare Advantage Prescription Drug Plan -reseptilääkesuunnitelmien vakuutusmaksut maksavat?

Jos olet tutkinut MA-suunnitelmiin tutustumalla, olet saattanut huomata, että suunnitelmien välillä voi olla huomattavia hintaeroja. Jotkut yhtiöt saattavat tarjota suunnitelmia, joiden maksut ovat 0 dollaria, kun taas toiset suunnitelmat voivat maksaa yli 100 dollaria. Vuonna 2021 MAPD-suunnitelman keskimääräinen kuukausimaksu on 33,57 dollaria kuukaudessa.

Nollan dollarin kuukausimaksu voi ensisilmäyksellä vaikuttaa mahdottomalta kaupalta. Monissa Medicare Advantage -suunnitelmissa sinun on kuitenkin edelleen maksettava alkuperäisen Medicaren vakuutusmaksut.

• Useimmat ihmiset eivät maksa vakuutusmaksua Medicaren A-osasta edellyttäen, että he ovat maksaneet riittävästi Medicare-veroja työelämänsä aikana.
• Vakiomuotoinen B-osan kuukausittainen vakuutusmaksu on tällä hetkellä 148,50 dollaria kuukaudessa vuonna 2021. Sinun ei välttämättä tarvitse kattaa tätä kustannusta kokonaan, jos sinulla on Medicare Advantage -suunnitelma, sillä jotkin MA-suunnitelmat voivat auttaa maksamaan osan B-maksusta tai sen kokonaan.

Onko Medicare Advantage -ohjelmassa muita kustannuksia?

Alkuperäisen Medicaren vakuutusmaksujen ja MA-suunnitelmien vakuutusmaksun kustannusten lisäksi MAPD-suunnitelmiin liittyy usein myös out-of-pocket-kustannuksia. Näihin kustannuksiin voivat kuulua omavastuuosuudet ja yhteis- tai omavastuumaksut.

Vähennysmaksut

Vähennysmaksu on rahamäärä, joka edunsaajan on maksettava katetuista terveydenhuoltopalveluista, ennen kuin hänen Medicare Advantage -ohjelmansa ryhtyy maksamaan niitä.

Useimmista terveydenhuoltopalveluista maksat täydet kustannukset, ennen kuin omavastuuosuus on maksettu. Tämän jälkeen maksat joko yhteisvastuun tai omavastuuosuuden.

Monissa MAPD-suunnitelmissa voi olla kaksi omavastuuta. Toinen omavastuu koskee yleisiä terveydenhuoltokustannuksia ja toinen D-osan reseptilääkkeiden kattavuutta, joka voi olla enintään 445 dollaria vuodessa vuonna 2021. Joissakin suunnitelmissa voi kuitenkin olla nollan dollarin lääketieteellinen omavastuu ja/tai nollan dollarin lääkkeiden omavastuu.

Yhteiskorvaus

Yhteiskorvauskustannus on prosenttiosuus terveydenhuoltopalvelun kustannuksista. Esimerkiksi Medicare-osa B veloittaa 20 %:n yhteisvastuumaksun useimmista katetuista palveluista sen jälkeen, kun olet täyttänyt osan B omavastuuosuuden.

Ylipalkkio

MA-järjestelyt voivat veloittaa katetusta terveydenhuoltopalvelusta tai lääkkeistä tietyn summan, jota kutsutaan omavastuuosuudeksi. Esimerkiksi geneerisistä lääkkeistä voidaan periä 5 dollarin omavastuuosuus, kun taas merkkilääkkeistä voidaan periä 25 dollarin omavastuuosuus.

Toisin kuin Original Medicaressa, Medicare Advantage -järjestelyissä on tyypillisesti määritetty MOOP-raja (Maximum out-of-pocket), joka koskee A- ja B-osien palveluja. Tämä rajoittaa sitä, kuinka paljon sinun on osallistuttava terveydenhuoltokustannuksiisi vuosittain.

Tarkat kustannukset, jotka maksat, voivat riippua yksittäisestä MA-suunnitelmastasi, etuuksistasi ja siitä, käytätkö verkostoon kuuluvaa palveluntarjoajaa.

Mikä on Medicare donut hole?

Joissain Medicare Advantage -reseptilääkeohjelmissa on niin sanottu ”donitsi-aukko” tai ”kattavuusvaje”, joka on väliaikainen rajoitus sille, kuinka paljon lääkesuunnitelma maksaa reseptilääkekustannuksia.

Yleisesti, kun sinä ja lääkesuunnitelmasi käytätte yli 4130 Yhdysvaltain dollaria (vuonna 2021) yksittäisenä vuonna reseptilääkkeisiin, siirryt kattavuusvajeeseen. Kun olet kattavuusvajeessa, olet vastuussa suuremman osan maksamisesta katetuista lääkkeistä, kunnes saavutat 6 550 dollaria.

Kun olet käyttänyt 6 550 dollaria reseptilääkkeisiin vuonna 2021, poistut donut hole -vajeesta ja siirryt katastrofaaliseen kattavuuteen. Katastrofaalisen kattavuuden vaiheessa maksat loppuvuoden ajan katetuista lääkkeistä vain pientä yhteisvastuuta tai omavastuuosuutta.

Onko MAPD-suunnitelma sopiva minulle?

Alkuperäinen Medicare-kattavuus rajoittuu sairaala- ja lääkäripalveluihin. Valitsemalla Medicare Advantage Prescription Drug -suunnitelman voit saada myös lääkkeesi katetuksi, ja jotkin suunnitelmat voivat lisäksi tarjota useita muita etuja. MADP-suunnitelma voi tarjota ”all-in-one” -turvan mukavuuden ja varmuuden siitä, että terveydenhuoltomenot ovat rajalliset.

Joidenkin Medicare Advantage -suunnitelmien yhteydessä terveydenhuoltopalvelujen tarjoajien valikoima voi olla rajoitetumpi kuin Original Medicare -suunnitelman yhteydessä. Jos harkitset MAPD-suunnitelmaa, kannattaa käyttää aikaa kunkin alueellasi saatavilla olevan suunnitelman kattavuuden yksityiskohtien vertailuun. MAPD-suunnitelma voi tarjota edullisemman vakuutusturvan kuin Original Medicare, mutta siinä on enemmän sääntöjä, joita on noudatettava.

Find MAPD plans in your area

Luvan saanut vakuutusasiamies voi auttaa sinua löytämään Medicare Advantage Prescription Drug Plans -suunnitelmia alueellasi ja auttamaan sinua ilmoittautumaan sinulle sopivaan suunnitelmaan.

Kun puhut asiamiehen kanssa, voit vertailla suunnitelmia useilta eri vakuutusyhtiöiltä. Joitakin sinulle mahdollisesti tarjolla olevia MAPD-suunnitelmavaihtoehtoja voivat olla muun muassa seuraavat:

• Aetna Medicare Plans
• Humana Medicare Plans
• Cigna Medicare Plans
• Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicare Plans
• UnitedHealthcare Medicare Plans
• Amerigroup Medicare Plans

Kaikkia vakuutussuunnitelmia ei ole tarjolla kaikkialla, ja jotkut operaattorit eivät välttämättä tarjoa MAPD-suunnitelmaa asuinpaikassasi. Valtuutettu asiamies voi auttaa sinua tarkastelemaan alueesi Medicare-suunnitelmien saatavuutta, kustannuksia ja etuja.

Vai soita numeroon 1-800-557-6059 1-800-557-6059 TTY Users: 711 puhuaksesi lisensoidun vakuutusasiamiehen kanssa. Vastaanotamme puheluita 24/7!