Pineoblastoomat ovat kasvaimia, joita voidaan parhaiten pitää pieninä pyöreinä sinisoluisina kasvaimina, jotka sijaitsevat käpylisäkkeen alueella, ja siten ne muistuttavat läheisesti (sekä kuvantamisen että histologian perusteella) medulloblastoomia ja retinoblastoomia. Ne ovat käpylisäkkeen parenkyymin kasvaimista aggressiivisin ja korkeimman asteen kasvain, ja niitä pidetään WHO:n asteen IV kasvaimina.

Kuvantamisessa ne esiintyvät tavallisesti suurina liuskoittuneina ja voimistuvina kasvaimina (yli 3 cm), jotka ovat tietokonetomografiakuvauksessa hyperatentoivia (hyvin solumaisia), ja magneettikuvauksessa niiden signaalin voimakkuus on heterogeeninen, ja niissä on toisinaan selviä nekroottisia ja verenvuotoisia alueita. Rajoitettua diffuusiota on yleisesti havaittavissa, ja lähes kaikissa tapauksissa esiintyy obstruktiivista hydrokefalusta.

Epidemiologia

Pineoblastoomat ovat aggressiivisin käpylisäkkeen parenkymaalinen kasvain, ja ne muodostavat huomattavan osan tällaisista kasvaimista (24-50 %) 7. Niitä tavataan tyypillisesti nuorilla lapsilla, ja niillä on vain vähäinen naispuolinen taipumus (M:F 0,7:1; samanlainen kuin muilla käpylisäkkeen parenkyymin kasvaimilla), mikä on ristiriidassa käpylisäkkeen germinoomissa havaitun miespuolisen taipumuksen kanssa) 12.

On olemassa vakiintunut assosiaatio perinnöllisiin retinoblastoomiin. Potilailla, joilla on perinnöllinen (bilateraalinen) retinoblastooma, enintään 5 %:lle kehittyy keskilinjan (suprasellulaarinen tai käpyluun) neuroblastinen kasvain 6,10. Tällaisista tapauksista käytetään joskus nimitystä trilateraalinen retinoblastooma.

Potilailla, joilla on DICER1-oireyhtymä, on suurentunut riski sairastua pineoblastoomiin13.

Kliininen esitys

Pineoblastoomat ovat tyypillisesti suuria, ja niihin liittyy melkein aina obstruktiivinen hydrokefalus, joka johtuu aivoaivojen akveduktioon kohdistuvasta puristuksesta. Tektaalilevyn kompressio voi johtaa myös Parinaud’n oireyhtymään.

Ne ovat erittäin pahanlaatuisia kasvaimia, jotka ovat alttiita aivoselkäydinnesteen vuotamiselle, jota esiintyy 15 %:lla potilaista diagnoosin tekohetkellä.

Patologia

Pineoblastoomat saavat alkunsa käpylisäkkeistä ja/tai niiden esiasteista 11. Ne ovat vähiten erilaistuneita käpysolukasvaimia, kun taas pineosytoomat ja välimuotoisesti erilaistuneet käpyparenkyymikasvaimet edustavat paremmin erilaistuneita kasvaimia samassa spektrissä. Pineoblastoomia pidetään WHO:n luokan IV kasvaimina 12.

Makroskooppinen ulkonäkö

Nämä kasvaimet ovat huonosti rajautuvia, ja ne tunkeutuvat usein viereiseen aivoparenchymaan. Niiden leikkauspinta on vaaleanpunainen ja pehmeä, ja nekroosin ja verenvuodon alueita ei ole harvoin havaittavissa 12.

Mikroskooppinen ulkonäkö

Mäntyoblastoomat koostuvat tiiviisti pakkautuneista pienistä, pyöreistä, sinisistä, pienistä soluista (korkea ydinsolujen ja sytoplasman välinen suhde), mikä puolestaan määrittää niiden kuvantamisesiintymiä (ks. alempana) 7. Kasvukuvio on suurelta osin piirteetön, eikä pineosytoomissa esiintyviä pineosytomatoottisia rossetteja ole 12. Sitä vastoin Homer Wrightin ruusukkeita ja Flexner-Wintersteinerin ruusukkeita nähdään toisinaan 12.

Nekroosialueet esiintyvät usein 12. Mitoosinopeus on yleensä korkea.

Immunofenotyyppi

Immunofenotyyppi on samankaltainen kuin muissa käpylisäkkeen parenkyymin kasvaimissa 12.

• synaptofysiini: positiivinen
• SMARCB1: positiivinen
• muut hermosolujen merkkiaineet (esim.esim. neuronispesifinen enolaasi, neurofilamenttiproteiini ja kromograniini-A): vaihteleva

Radiografiset piirteet

Pineoblastoomilla on taipumus olla suuria, huonosti määriteltyjä kasvaimia, joilla on usein aivoselkäydinnesteen tihentymiä. Niillä on taipumus koskettaa suoraan viereisiä aivorakenteita, mikä auttaa erottamaan ne muista käpylisäkekasvaimista, joilla on taipumus olla paremmin rajattuja.

CT

Solidi komponentti on yleensä hiukan hypertiheä verrattuna viereisiin aivoihin johtuen suuresta soluvuudesta. Tämä on yhteinen piirre muiden pienten pyöreiden sinisoluisten kasvainten, kuten PNET:n ja medulloblastooman, kanssa.

Klassisesti niitä kuvataan siten, että niissä on perifeerisesti hajaantunutta tai ”räjähtänyttä” kalkkiutumista (mnemoniikka: blasted calcification), joka on samankaltainen kuin männynsalpaajissa. Sitä vastoin käpylisäikeen germinoomilla on taipumus nielaista käpylisäikeen kalkkiutuminen.

MRI

Pineoblastoomilla on taipumus esiintyä suurikokoisina (>4 cm) epäsäännöllisinä massoina, joissa on usein viitteitä invaasiosta viereisiin aivoihin 6,9. Tyypillisiä signaaliominaisuuksia ovat 9:

• T1: isointensiivinen tai hypointensiivinen viereisiin aivoihin nähden
• T2
  • isointensiivinen viereisiin aivoihin nähden
  • alueilla voi esiintyä kystanmuodostusta tai nekroosia
• T1 C+ (Gd): elävä heterogeeninen tehostuminen
• DWI/ADC
  • rajoitettu diffuusio johtuen tiheästä solupakkauksesta
  • ADC-arvot ovat tyypillisesti ~400-800 mm2/s 7

Keskeistä nekroosia esiintyy toisinaan, mikä voi saada massan näyttämään sentraalisesti kystiselta ja näin ollen se voi karkeasti jäljitellä käpylisäkkeen kystia, vaikka jälkimmäisellä pitäisi olla sileä, ohut seinämä 6.

Koko neuraaliakselin seulonta on tarpeen, sillä 45 %:ssa tapauksista todetaan aivoselkäydinnesteen siemennys 7.

Hoito ja ennuste

Hoito on yleensä leikkauksen, solunsalpaajahoidon ja sädehoidon yhdistelmä 7.

Hoito ja ennuste

. Hoidosta huolimatta ennuste on historiallisesti ollut huono, ja viiden vuoden elossaololuku on vain 10 %. Viime aikoina on raportoitu 58-81 %:n 5 vuoden elossaolosta 8,12, ja kokonaiselossaoloajan mediaani on 4-8 vuotta 12.

Tärkeimpiä suotuisaa lopputulosta ennustavia tekijöitä ovat varhainen toteaminen ja hoito vähintään solunsalpaajahoidolla, mieluiten suurella annoksella, johon liittyy kantasolujen pelastus 11.

Differentiaalidiagnostiikka

Yleisiä kuvantamiseen liittyviä erotusdiagnostisia näkökohtia ovat:

• muut käpylisäkkeen parenkymaaliset kasvaimet
  • käpylisäkesytooma: kypsä hyvin erilaistunut kasvain: pienempi ja paremmin rajattu
  • kävyn parenkyymin kasvain, jolla on intermediäärinen erilaistuminen
  • kävyn alueen papillaarinen kasvain
• sukusolukasvaimet
  • germinooma
    • merkittyä miespuolista predominanssia
    • engulfidoitunutta kalkkeutumista
    • ADC-arvot ovat tyypillisesti paljon korkeammat (~1000-2000 mm2/s 7)
  • embryonkarsinooma
  • choriocarcinoma
  • teratooma: voi sisältää rasvaa
• käpylisäkkeen kysta
  • ohut (<2 mm) seinämä
• käpylisäkkeen astrosytooma
• metastaasi
• medulloblastooma
  .
  • kuvantaminen on hyvin samankaltaista
  • sijaitsee pikemminkin vermisissä kuin käpylisäkkeen alueella, mutta voi olla vaikea erottaa, jos se on hyvin korkealla vermisissä ja hyvin suuri