Objective

The International Continence Society (ICS), American Urogynecologic Society (AUGS) ja Society of Gynecologic Surgeons (Gynekologisten kirurgien yhdistys) pääsivät vuonna 1996 yhteisymmärrykseen siitä, että naisten lantionpohjan prolapsien arvioinnissa on käytettävä objektiivista mittaria. Järjestelmän avulla voidaan luonnehtia naisen prolapsi ja antaa lääkäreille yhtenäinen kirjaamismenetelmä, joka mahdollistaa löydösten vertailun ja paljastamisen. Järjestelmä nimettiin ”Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) System” -järjestelmäksi, ja sitä käytetään yleisesti kliinisessä ympäristössä. POP-Q on rutiininomaisemmin käytetty porrastusjärjestelmä, jota käytetään julkaistuissa tutkimuksissa.

Tarkoitettu väestö

Nainen voi hakeutua perusterveydenhuoltoon, koska hänellä on oireita emättimessä olevasta ”pullistumasta” tai ”painavuudesta”, johon liittyy tai ei liity inkontinenssia. Muita oireita voivat olla pakkoinkontinenssi, seksuaalinen toimintahäiriö, tyhjenemis- tai ulostamisongelmat. Silmämääräisellä tarkastuksella voidaan havaita prolapsi, mutta tämä potilasryhmä voi olla myös oireeton, ja se voidaan tunnistaa muiden rutiinitoimenpiteiden, esimerkiksi preparaattitutkimuksen, yhteydessä. Emättimen tai kohdun eheyden heikkenemistä havaitaan jopa 30-70 prosentilla naisista, jotka tulevat tavanomaisiin gynekologisiin toimenpiteisiin, ja 3-6 prosenttia näistä naisista raportoi emättimen aukon putoamisesta.

Käyttökohteet

Esitutkimus

Toimenpidettä ennen varmistetaan, että potilaalla on tyhjä virtsarakko ja mahdollisuuksien mukaan tyhjä peräsuoli. Täysi virtsarakko tämän tutkimuksen aikana saattaa aiheuttaa riskin, että POP-Q-pistemäärä aliarvioidaan ja näin ollen vaiheistus lasketaan väärin. Potilas asetetaan sen jälkeen sellaiseen asentoon, jossa prolapsin suurin mahdollinen laajuus näkyy ja jonka potilas voi vahvistaa. Asentoja voivat olla selinmakuulla, seisten tai synnytystuolissa 45 asteen kulmassa. Tarvittaessa voidaan käyttää Simin spekulumia emättimen etu- ja takaseinämän vetämiseksi taaksepäin tutkimuksen aikana. Kaikki tutkimuksessa käytetyt menetelmät ja asennot on dokumentoitava, jotta ne voidaan toistaa.

Mittausparametrit

Mittausparametrit koostuvat kuudesta eri kohdasta (Aa, Ba, C, D, Ap, Bp) ja kolmesta anatomisesta merkkipisteestä (GH, PB, TVL):

• Piste Aa on emättimen etuseinän keskiviivalla. Jos prolapsi puuttuu, tämä kohta on 3 cm korkeammalla immenkalvosta (vain emättimen aukon sisäpuolella). Parametrit immenkalvosta voivat olla -3 cm, mikä osoittaa, ettei emättimen etuseinän prolapsi ole, tai +3 cm, mikä tarkoittaa täydellistä prolapssia.
• Piste Ba viittaa emättimen etuseinän ylimpään sijaintiin. Tämä sijainti on sama kuin Aa (-3 cm) naisella, jolla ei ole etummaista prolapssia. Kuitenkin naisella, jolla on täysi prolapsi, tämä sijainti on samanaikaisesti pisteen C kanssa.
• Piste C on kohdunkaulan alin reuna tai emättimen mansetti (ts. kohdunpoisto-arpi). Tämä sijainti osoittaa, onko kohdunkaula laskeva.
• Piste D on emättimen takaseinämän ylin kohta. Tätä sijaintia voidaan verrata pisteeseen C sen arvioimiseksi, onko kohdunkaulan sisääntulo laajentunut.
• Piste Ap sijaitsee emättimen takaseinän keskiviivalla 3 cm:n päässä immenkalvosta. Tämän pisteen parametrit voivat vaihdella -3 cm:n ja +3 cm:n välillä immenkalvoon nähden.
• Piste Bp on emättimen takaseinämän ylin kohta.
• GH on ”Genitaalinen hiatus”, joka rekisteröi pituuden virtsaputken aukon ja emättimen takaosan aukon / immenkalvon välillä. Hiatus viittaa puborectalis-lihaksen aukkoon, joka on osa levator ani -lihasryhmää. Suurempi etäisyys tässä kohdassa voi viitata tämän alueen löysyyteen.
• PB on ”välilihan runko”, ja se mitataan immenkalvon takaosasta peräaukon puoliväliin. Tämä antaa käsityksen lantionpohjan pinnallisen lantionpohjan tonisuudesta. Emättimen kautta tapahtuvassa synnytyksessä välilihan runko voi vaurioitua repeämien tai episiotomian kautta.
• TVL tarkoittaa ”emättimen kokonaispituutta” mitattuna immenkalvosta distaalisimpaan kohtaan. Kun tämä tiedetään, voidaan arvioida prolapsin syvyys ja arvioida se uudelleen kirurgisen korjauksen jälkeen.

Mittausten kirjaaminen

Kuusi erillistä sijaintia mitataan maksimaalisen Valsalvan tai yskimisen aikana suhteessa immenkalvoon (joka määritellään 0 cm:ksi). Ainoa poikkeus tästä on TVL:n mittaus, joka kirjataan levossa, kun prolapsi on vähentynyt.

Jos piste laskee immenkalvoon, se mitataan 0 cm:ksi, jos se jää immenkalvoa korkeammalle, se kirjataan negatiiviseksi ja jos se työntyy immenkalvon yli, se kirjataan positiiviseksi. Kaikki mittaukset kirjataan senttimetreinä käyttäen viivoitinta tai mittanauhaa.

Kunkin paikan kaikki mittaukset kirjataan ruudukkoon alla esitetyllä tavalla;

Eteläseinämä (Aa)	Eteläseinämä (Ba)	Kohdunkaula tai mansetti (C)
Emättimen hiatus (gh)	Emättimen vartalo (pb)	Emättimen kokonaispituus (TVL)
Takaseinä (Ap)	Takaseinä (Bp)	Takaseinä (D)

Prolapsin vaiheistus

Kun kaikki mittaukset on tehty, voidaan tunnistaa prolapsin vaihe suhteessa immenkalvoon;

• Vaihe 0: Prolapssia ei havaita (pisteet Aa, Ba, C, D, Ap ja Bp ovat kaikki < / = -3 cm).
• Vaihe 1: Prolapsin proksimaalisin osa on yli 1 cm immenkalvon tason yläpuolella (pisteet Aa, Ba, C, D, Ap ja Bp ovat kaikki < -1cm).
• Vaihe 2: Prolapsin proksimaalisin osa sijaitsee 1 cm immenkalvoa korkeammalla ja 1 cm immenkalvon alapuolella (pisteet Aa, Ba, C, D, Ap ja Bp voivat asettua -1 cm ja +1 cm:n tasolle).
• Vaihe 3: Prolapsin distaalisin osa ulottuu yli 1 cm immenkalvon alapuolelle mutta enintään 2 cm:n päähän, jolloin mittaus ei ole TVL:ää suurempi (pisteet Aa, Ba, C, D, Ap ja Bp voivat olla >/= +2cm ja </= TVL -3cm).
• Vaihe 4: emättimen eversio on tapahtunut tai eversio 2 cm:n TVL:n kanssa (pisteet Aa, Ba, C, D, Ap ja Bp voivat olla >/= TVL -2cm:iin).

Todisteet

Luotettavuus

POP-Q on kriteeriperusteinen ja selkeästi määritelty tarkastusjärjestelmä, joka on todennettavissa, jossa käytetään anatomisia maamerkkejä ja joka on toistettavissa. Tästä syystä sitä käytetään kliinisessä tutkimuksessa. Järjestelmä oli alansa ensimmäinen kattavasti testattu tutkimusväline, ja sen havaitsijoiden välinen ja havaitsijan sisäinen luotettavuus on osoittautunut korkeaksi neljässä tutkimuksessa, joihin osallistui 240 henkilöä.

Validiteetti

NICE suoritti lantionpohjan prolapsin tutkimista koskevan näyttöä koskevan katsauksen, jossa fyysistä tutkimusta ja/tai POP-Q:ta verrattiin indeksitesteihin;

• Dynaaminen kystoproktografia
• Bariumsuspensio
• Lantionpohjan ultraäänitutkimus
• International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire vaginal symptoms (ICIQ-VS)
• Lantionpohjan toimintahäiriöitä koskeva standardoitu kyselylomake.

Tässä katsauksessa esitetty näyttö osoitti, että yksikään indeksitutkimuksista ei saavuttanut ”POP-Q-vertailustandardin diagnostista tarkkuutta”, ja suositellaan, että POP-Q on ensisijainen tutkimus arvioitaessa naisia, joilla epäillään lantionpohjan prolapssia.

Tekniikkamuuttujat

On tärkeää huomioida, että potilaan asento, jota hyödynnetään POP-Q-tutkimuksen aikana, voi vaikuttaa tulokseen. Esimerkiksi POP-Q-tutkimus, jossa potilas on synnytystuolissa 45 asteen kulmassa, osoittaa korkeamman POP-vaiheen kuin selinmakuulla oleva potilas. Lisäksi POP:n koko laajuus nähdään paremmin seisten, sillä seisovan ja selinmakuulla tehdyn tutkimuksen välillä on havaittu jopa 6 senttimetrin ero.

On oltu epävarmoja siitä, pitäisikö kaikki ulkoiset sijainnit, nimittäin GH ja PB, kirjata levossa vai potilaan ponnistellessa. Testauksessa havaittiin GH- ja PB-mittausten huomattava nousu Valsalvan yhteydessä. Tämän on epäilty liittyvän levator hiatuksen laajentumiseen, jolloin vatsaontelon sisäinen paine kasvaa. Tämän vuoksi ei ole selvää, onko tämä laajentuminen ponnistuksen yhteydessä luonnollinen ilmiö vai johtuuko se lantionpohjan toimintahäiriöstä. Siksi on suositeltavaa kirjata sekä GH:n että PB:n mittaukset sekä levossa että rasituksessa, jotta lantionpohjan suorituskyvyn kaikki näkökohdat tulevat esiin.

POP-Q-järjestelmä olisi suoritettava potilaalle, joka on tyhjentänyt rakkonsa etukäteen. On todettu, että tyhjä virtsarakko auttaa suurentamaan paremmin prolapsin kuuden erityiskohdan (Aa, Ba, C, D, Ap ja Bp) esitystä. Tyhjä rakko ei kuitenkaan vaikuta GH:hen, PB:hen ja TVL:ään.

Huolimatta siitä, että POP-Q-järjestelmää suositellaan vertailustandardiksi, kliinisessä käytännössä sen on todettu vievän aikaa (2-3 minuuttia koulutetuilta ammattilaisilta) ja vaativan taitoa sen soveltamisessa. ICS:n ja AUGS:n yhteistyökumppaneille tehtiin kyselytutkimus, johon osallistuneista noin kolmannes ei käyttänyt POP-Q-järjestelmää rutiininomaisesti kliinisessä toiminnassaan. Tärkein syy tähän on se, että POP-Q-järjestelmää pidetään monimutkaisena järjestelmänä eikä se ole käyttäjäystävällinen. Tämä johtaa siihen, etteivät asiantuntijat maailmanlaajuisesti käytä järjestelmää tavanomaisesti kliinisessä käytössään. IUGA:n terminologian standardointikomitea on laatinut POP-Q-järjestelmästä yksinkertaistetun version, joka auttaa ratkaisemaan nämä ongelmat kliinisessä käytössä. Tutkimuksessa ja urogynekologeille POP-Q on kuitenkin edelleen vertailukohtana.

Kliininen merkitys

Lantionpohjan prolapsi merkitään oireelliseksi, kun prolapsin etummainen raja on immenkalvon tasolla tai sen takana (>/= vaihe 2 POP-Q). Tämä on otettava huomioon potilaan hoitoa määrättäessä. Fysioterapian tavoitteena on hallita ja ylläpitää vaiheen 2 tilannetta. Vaiheet 3 ja 4 vaativat kuitenkin lisäarviointia ja -hoitoa.

>/= 3,75 cm:n genitaalisen hiatuksen (GH) mittaus korreloi ”emättimen apikaalisen tuen menetyksen” kanssa ja on sen ennuste. GH-mittauksella voidaan tarkistaa ja tunnistaa, onko emättimen apikaalisen tuen lisäarviointi perusteltua ennen muun hoidon, kuten kohdunpoiston tai POP-korjausleikkauksen, suunnittelua.

Linkit

POP Q Tool AUGS

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Persu C, Chapple CR, Cauni V, Gutue S, Geavlete P. Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) – uusi aikakausi lantionpohjan prolapsin määrittämisessä. Journal of medicine and life. 2011 Feb 15;4(1):75.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Madhu C, Swift S, Moloney-Geany S, Drake MJ. Miten POP-Q-järjestelmää (Pelvic Organ Prolapse Quantification) käytetään?. Neurourologia ja urodynamiikka. 2018 Aug;37(S6):S39-43.
3. Muir TW, Stepp KJ, Barber MD. Lantionpohjan prolapsien kvantifiointijärjestelmän hyväksyminen vertaisarvioidussa kirjallisuudessa. American journal of obstetrics and gynecology. 2003 Dec 1;189(6):1632-5.
4. 4.0 4.1 Boyd SS, O’Sullivan DM, Tulikangas P. 29: Pelvic organ prolapse quantification systemin käyttöönotto vertaisarvioiduissa lehdissä. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2017 Mar 1;216(3):S591.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Ohjeet NI. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management: © NICE (2019) Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: Management. BJU Int. 2019;123(5):777-803.
6. 6.0 6.1 Barber MD. Lantion elinten prolapsi. Bmj. 2016 Jul 20;354:i3853.
7. 7.0 7.1 Reich A, Kohorst F, Kreienberg R, Flock F. Influence of bladder volume on pelvic organ prolapse quantification results. Gynekologinen ja obstetrinen tutkimus. 2010;70(2):82-6.
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 Visco AG, Wei JT, McClure LA, Handa VL, Nygaard IE. Tutkimustekniikan muutosten vaikutukset lantionpohjan prolapsien kvantifioinnin (POP-Q) tuloksiin. International Urogynecology Journal. 2003 Jun 1;14(2):136-40.
9. Haylen BT, De Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, Monga A, Petri E, Rizk DE, Sand PK, Schaer GN. Kansainvälisen urogynekologisen yhdistyksen (IUGA) ja kansainvälisen kontinenssiyhdistyksen (ICS) yhteinen raportti naisten lantionpohjan toimintahäiriöiden terminologiasta. Neurourologia ja urodynamiikka: Official Journal of the International Continence Society. 2010 Jan;29(1):4-20.
10. 10.0 10.1 Bump RC, Mattiasson A, Bø K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, Shull BL, Smith AR. Naisten lantionpohjan prolapsiin ja lantionpohjan toimintahäiriöihin liittyvän terminologian standardointi. American journal of obstetrics and gynecology. 1996 Jul 1;175(1):10-7.
11. Dr. Fiona Bach. POP-Q for the MRCOG by ACE Courses. Saatavana osoitteesta: https://www.youtube.com/watch?v=UyIzjiuUoAs
12. 12.0 12.1 12.2 12.3 Raizada N, Mittal P, Suri J, Puri A, Sharma V. Comparative Study to Evaluate the Intersystem Association and Reliability Between Standard Pelvic Organ Prolapse Quantification System and Simplified Pelvic Organ Prolapse Scoring System. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India. 2014 Dec 1;64(6):421-4.
13. 13.0 13.1 Auwad W, Freeman RM, Swift S. Käytetäänkö pelvic organ prolapse quantification system (POPQ)? Kansainvälisen kontinenssiyhdistyksen (ICS) ja amerikkalaisen urogynekologisen yhdistyksen (AUGS) jäsenille tehty kyselytutkimus. International Urogynecology Journal. 2004 Oct 1;15(5):324-7.
14. Swift S, Morris S, McKinnie V, Freeman R, Petri E, Scotti RJ, Dwyer P. Validation of a simplified technique for using the POPQ pelvic organ prolapse classification system. International Urogynecology Journal. 2006 Nov 1;17(6):615-20.
15. Swift SE, Tate SB, Nicholas J. Correlation of symptoms with degree of pelvic organ support in a general population of women: what is pelvic organ prolapse?. American journal of obstetrics and gynecology. 2003 Aug 1;189(2):372-7.
16. 16.0 16.1 Lowder JL, Oliphant SS, Shepherd JP, Ghetti C, Sutkin G. Genital hiatus size is associated with and predictive of apical vaginal support loss. American journal of obstetrics and gynecology. 2016 Jun 1;214(6):718-e1.