Opioidien käyttöhäiriön korvaushoito

Opioidien käyttöhäiriö on vakava krooninen sairaus. Yleensä se vaatii elinikäistä hoitoa, jossa fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset näkökohdat on otettava yhtä lailla huomioon . Korvaushoito on näyttöön perustuva ja tieteellisesti hyvin arvioitu hoitomuoto, ja se on useimmille potilaille ensisijainen hoitomuoto. Korvaushoidon tavoitteisiin kuuluvat selviytymisen turvaaminen, terveydentilan vakauttaminen ja parantaminen, muiden aineiden käytön vähentäminen ja terveyteen liittyvän elämänlaadun parantaminen . Hyvän korvaushoidon ominaispiirteitä ovat potilaskohtainen lähestymistapa, jatkuva hoidon soveltaminen, sopeutuminen muiden kroonisten sairauksien hoitoon, esim, anti(retro)virushoito, uusiutumisriskin hallinta ja potilaiden säännöllinen seuranta.

OST:ssa käytettävät aineet

OST:ssa käytetään pääasiassa opioidiagonisteja, kuten metadonia, levometadonia, buprenorfiinia (sekamuotoinen agonisti/antagonisti), hidastettua morfiinia, diamorfiinia ja kodeiinia .

Opioidien käyttöhäiriön tehokkaimpaan hoitoon kuuluu ylläpitohoito opioidiagonisti metadonilla ja sekamuotoisella opioidiagonisti/antagonisti buprenorfiinilla , mutta myös puhtaita antagonisteja, kuten naltreksonia, käytetään. Jälkimmäiset estävät muiden opiaattien vaikutusta miehittämällä samoja reseptoripaikkoja keskushermostossa, mutta eivät lopeta niiden himoa. Jos ensin otetaan antagonisti ja sitten opiaatti, opiaatilla ei ole euforista vaikutusta, koska se ei voi vaikuttaa keskushermostoon. Jos antagonisti otetaan opiaatin jälkeen, opiaattien vieroitusoireet ilmenevät välittömästi; antagonistit ovat siksi vasta-aiheisia, jos opiaattien vieroitushoitoa ei ole vielä suoritettu.

Kumpaankin buprenorfiiniin ja metadoniin liittyy vähäisempi riskikäyttäytyminen vankilassa, lisääntynyt vapautumisen jälkeinen hoidossa pysyminen ja vähentynyt jatkuva opioidien käyttö, yliannostus ja kuolema . Kun päätetään, onko korvaushoito aiheellista, korvaushoidon hyötyjä on punnittava hallitsemattoman huumeidenkäytön riskejä vastaan. Korvaushoito voidaan aloittaa myös potilaille, joilla on opioidien käyttöhäiriö ja jotka eivät tällä hetkellä käytä – esimerkiksi vangeille, joilla on suuri uusiutumis- ja kuolleisuusriski .

Terveyden epätasa-arvo Saksan osavaltioissa

Terveyden epätasa-arvo

Terveyden epätasa-arvosta on tullut viime vuosina tutkimuksen, raportoinnin ja politiikan keskeinen teema. Sosiaaliepidemiologia on vakiintunut itsenäiseksi tutkimusalaksi, joka keskittyy terveyserojen analysointiin . Terveysseurannassa esitetään nyt säännöllisesti tietoja ja faktoja terveyserojen laajuudesta ja kehityksestä. Nämä tiedot osoittavat esimerkiksi, että monet sairaudet ja terveysongelmat sekä käyttäytymiseen liittyvät terveysriskit, kuten tupakointi ja huumeiden käyttö, esiintyvät useammin ihmisillä, joilla on alhaiset tulot, riittämätön koulutus ja heikko ammattiasema .

Väestöterveyden ja terveyspolitiikan näkökulmasta terveyserojen vähentäminen on tärkeä tavoite. Sosiaaliepidemiologisen kehityksen seuraaminen voi auttaa tunnistamaan uusia tai syntymässä olevia terveyseroja ja siten myös mahdollisia kohderyhmiä ja toimintaympäristöjä. Tämä on sitäkin tärkeämpää, koska viime vuosien kokemukset ovat osoittaneet, että monet toimenpiteet ja interventiot, erityisesti ennaltaehkäisyn ja terveyden edistämisen alalla, eivät tavoita riittävästi sosiaalisesti heikommassa asemassa olevia väestöryhmiä. Huolimatta myönteisestä kehityksestä, kuten vuonna 2015 voimaan tulleesta laista terveyden edistämisen ja ennaltaehkäisyn vahvistamisesta (ennaltaehkäisylaki – PrävG) ja yhteistyöliittoumien jatkuvuudesta, on selvää, että Saksassa ei ole vielä kehitetty kattavaa poliittista strategiaa terveyserojen vähentämiseksi. Osana tätä strategiaa on osoitettava ja ehkäistävä terveyseroja eli terveyseroja, jotka merkitsevät epäoikeudenmukaista eroa terveydentilassa.

OST vankilassa: tilanne Saksan osavaltioissa

Saksassa noin 64 000 ihmistä on vankilassa (viitepäivämäärä 31.8.2016) ja noin 30-40 prosentilla vankiloissa elävistä on huumausaineiden käyttöhäiriö . Vankilassa asuvien huumausaineiden käyttöhäiriöstä kärsivien ihmisten auttaminen rajoittuu yleensä tiedottamiseen, valistukseen ja pidättyväisyyteen tähtäävään hoitoon, ja se on suunnattu huumeriippuvuuden voittamiseen . Vaikka Saksan hallitus on huomauttanut, että onnistunut korvaushoito on paras suoja huumekuolemalta opioidien käyttöhäiriötä sairastavilla henkilöillä, Saksan AIDS-liitto arvioi, että vain 5-9 prosenttia vankilassa asuvista opioidien käyttöhäiriötä sairastavista henkilöistä saa OST-hoitoa, kun taas vankilan ulkopuolella asuvista henkilöistä noin 48 prosenttia.

OST:n toteuttaminen vankiloissa vaihtelee huomattavasti yksittäisten osavaltioiden ja yksittäisten vankiloiden välillä. Erityisesti pohjoisissa osavaltioissa OST:n osuus on korkea, kun taas Saarlandissa, Baijerissa ja itäisissä osavaltioissa OST:tä toteutetaan harvemmin. Tietoja OST:stä vankiloissa on saatavilla 15 osavaltiosta (taulukko 1).

Baijerissa OST:tä tarjotaan hyvin harvoin ja silloinkin vain poikkeustapauksissa , esimerkiksi raskaana oleville naisille tai vakavasti sairaille potilaille, joiden vieroitusoireet pahentaisivat sairautta. Baijerin vankiloissa tehtyjen OST-toimenpiteiden määrä on kuitenkin lisääntynyt viimeisten kahden vuoden aikana (lähde: ”Deutsche AIDS-Hilfe”). Korvaushoitoa vankilassaoloaikana tarjotaan kaikissa osavaltioissa, mutta ei kaikissa vankiloissa. Esimerkiksi Hessenissä hoito on mahdollista vain 11 vankilassa 16:sta (69 %). Vankilan lääkärit eivät useinkaan hyväksy vankilan ulkopuolella tehtyjä diagnooseja. Useimmissa tapauksissa jatkuvaa korvaushoitoa toteutetaan vain lyhyiden vankilajaksojen ajan. Vankilan ulkopuolella aloitettujen ja vankilassa lopetettujen hoitojen osuus on jopa 70 prosenttia . Baijerissa vuonna 2012 tehdyssä tutkimuksessa kävi jopa ilmi, että lähes 90 prosenttia haastatelluista joutui lopettamaan OST-hoidon vankilassa . Hoidon keskeyttäminen on Saksan lääkäriliiton ohjeiden mukaan mahdollista vain, jos hoito osoittautuu sopimattomaksi, jos muiden vaarallisten aineiden käyttö jatkuu tai jos potilas toistuvasti ja sitkeästi ei noudata sopimuksia tai rikkoo hoitolaitoksen sääntöjä. Kaikki muut toimenpidevaihtoehdot olisi käytettävä loppuun ennen kuin lopettamista harkitaan .

Euroopan ihmisoikeustuomioistuimen päätöksessä korostettiin, että se, onko OST:n pidättäminen hyväksyttävää, on tutkittava erityisen perusteellisesti sellaisten henkilöiden kohdalla, jotka ovat olleet riippuvaisia useita vuosia . Tämä on erityisen tärkeää silloin, kun käytettävissä on lääketieteellisiä lausuntoja ja muita asiakirjoja (esim. aiemmista epäonnistuneista hoidoista), jotka puoltavat pitkäaikaista korvaushoitoa . OST:n aloittaminen vankilassa on kuitenkin poikkeus, jopa OST:tä harjoittavissa vankiloissa .

Kysyntä vankilan ulkopuolella aloitetun OST:n jatkamiselle tai korvaushoidon aloittamiselle vankilassa vastaa lääketieteellisen tutkimuksen nykytilaa . Se sisältyy myös Saksan lääkäriliiton ohjeisiin, jotka koskevat opioidien käyttöhäiriötä sairastavien henkilöiden korvaushoitoa: ”Jos siirrytään sairaalahoitoon, kuntoutustoimenpiteisiin, vankeusrangaistukseen tai muuhun laitoshoitoon, hoitoa jatkavan laitoksen on varmistettava hoidon jatkuvuus.” .

Syyt OST-tarjonnan epätasa-arvoisuuteen vankiloissa ja vankiloiden ulkopuolella

Vankiloissa ja vankiloiden ulkopuolella asuvien OST:n saatavuuden epätasa-arvoisuuteen vankiloissa asuvien ja vankiloiden ulkopuolella asuvien OST:n saatavuuden epätasa-arvoisuuteen on useita syitä. Joidenkin päättäjien mielestä metadoni, buprenorfiini ja muut korvaushoitolääkkeet ovat vain mielialaa muuttavia aineita kuten muutkin riippuvuutta aiheuttavat huumeet, joiden saatavuus viivästyttää huumeettoman elämän edellyttämää henkilökohtaista kehitystä . Joskus esitetään moraalinen vastalause, jonka mukaan korvaushoito-ohjelmilla yksinkertaisesti korvataan yksi riippuvuutta aiheuttava lääke toisella – asenne, jota termi ”opioidikorvaushoito” saattaa ruokkia . Lisäksi vankiloissa asuvien huumeidenkäyttöhäiriöisten ihmisten luokittelu vaihtelee ”sairaan”, ”heikon luonteen” ja ”rikollisen” välillä . Uskomme, että samanaikainen leimaaminen sairaaksi – joka ei siis ole vastuussa omista teoistaan – ja rikolliseksi aiheuttaa kaksinkertaisen syrjinnän lisäksi tilannekohtaista, vuorovaikutuksellista ja toimeenpanevaa hämmennystä. Asianomaisille se johtaa epävarmuuteen omasta identiteetistä, mikä johtaa vaikeisiin sosiaalisiin suhteisiin ja kyvyttömyyteen kehittää strategioita ongelmien ratkaisemiseksi. Asianomaiset sinnittelevät passiivisessa päättämättömyydessään, eikä heillä ole ollut mahdollisuutta kehittää subjektiivisesti mielekästä toimintaa huumausaineiden hankinnan lisäksi. Päihdeongelmaisten vuorovaikutuskumppanit, vankilahenkilökunta, eivät voi tehdä juuri mitään, koska heilläkään ei ole yhteisymmärrystä siitä, miten ongelmaan tulisi suhtautua. Havaitsimme, että arjessa he vaihtelevat usein yksilöllisen syyllistämisen ”rikollisten”, ”itse aiheutetun käyttäytymisen” (”Pitää vain haluta!”) ja ”huumeriippuvuuden” sairausluonteen tunnustamisen välillä. Vuonna 2008 tehty tutkimus osoitti, että vankilalääkärit suosivat huumeetonta vieroitushoitoa – eli pidättyväisyyteen tähtääviä ohjelmia . Vielä nykyäänkin tämä kanta näyttää olevan laajalle levinnyt eri syistä. Lääkäreiden kielteisten asenteiden vuoksi vankilahenkilökunnalla ei ole ohjeita OST:n käytöstä . Lisäksi jopa jotkut tuomarit eivät salli metadonia, koska heillä on henkilökohtaisia ennakkoluuloja metadonia kohtaan pätevänä hoitomuotona . Näiden melko yksilöllisten valintojen lisäksi myös sosiaalisilla tekijöillä on merkitystä: Vankilassa, joka on ”kokonaisvaltainen laitos” (E. Goffmanin mukaan), toiminnalla on keskeinen merkitys, ja päihdehäiriöiden katsotaan usein häiritsevän tätä vaatimusta. Yhteenvetona kaikista näistä syistä käy selväksi, että OST:n tarjoamatta jättämistä vankiloissa ohjaavat ideologia, moraaliset perustelut ja sosiaaliset taustatekijät, mutta eivät tiede ja näyttö.

Toinen suuri ongelma on henkilökunnan niukkuus ja sivukulutus . Sivukulutus eli muiden psykoaktiivisten aineiden käyttö, joka voi kumota metadonin tai buprenorfiinin vaikutuksia, on usein syy OST:n lopettamiseen toksisuusvaikutusten vuoksi. Tässä yhteydessä havaitun samanaikaisen käytön pitäisi aluksi kannustaa hoitavia lääkäreitä tarkistamaan nykyistä annostusta, lisäämään tarvittaessa annettavan korvaavan lääkkeen annosta ja kiinnittämään huomiota yhteisvaikutusten vaaroihin sen sijaan, että hoito keskeytettäisiin . Lisäksi rinnakkaiskäytön syytä olisi selvitettävä päihdehoidon ohjaajan, psykologin tai sosiaalityöntekijän avulla. Sivukäyttöä ei kuitenkaan suvaita vankiloissa. Kokemuksemme mukaan korvaushoito lopetettaisiin heti, kun virtsasta havaitaan kannabista. Ei ole myöskään suotuisaa, että jotkut vankilaan joutuvat henkilöt käyttävät huumeita suurempia määriä, koska he eivät voi enää käyttää huumeita vankilassa.

Miksi OST:n pitäisi olla vakiohoito sekä vankilassa että vankilan ulkopuolella

Vähentynyt laittomien huumausaineiden käyttö ja kokonaiskuolleisuus

Monet substituutio-ohjelmia kohtaan esitetyt huolenaiheet ovat osoittautuneet perusteettomiksi. Niinpä tutkimukset ovat osoittaneet, että laittomasta huumeiden käytöstä luopuminen ja kuolleisuuden ehkäisy ovat metadonihoidossa parempia kuin vieroitusohjelmissa: Opioidien käyttöhäiriötä sairastavien henkilöiden kokonaiskuolleisuuden riski on 2-3 kertaa pienempi, kun he saavat opioidiagonistihoitoa kuin ilman . Englantilaisessa kansallisessa tutkimuksessa vankiloissa toteutettuun OST:hen liittyi 75 %:n vähennys kokonaiskuolleisuudessa ja 85 %:n vähennys kuolemaan johtaneissa huumausainemyrkytyksissä ensimmäisen kuukauden aikana vankilasta vapautumisen jälkeen.

Vähentynyt uusiutumisriski vapautumisen jälkeen

Toisesta tutkimuksesta käy ilmi, että 70-98 % huumausaineen käyttörikoksen vuoksi vangituista henkilöistä, jotka eivät ole saaneet hoitoa vankilassa, sairastuu uudestaan yhden vuoden kuluessa vapautumisesta . OST-hoidon aloittaminen vankilassa voisi vähentää tätä osuutta: Vankilassa elävien henkilöiden metadonihoitoa koskevan satunnaistetun kliinisen tutkimuksen tulokset osoittivat, että ennen vankilasta vapautumista aloitetulla metadonihoidolla on lyhytaikaisia myönteisiä vaikutuksia jatkohoidon aloittamiseen vankilan ulkopuolella ja heroiinin käytön vähentämiseen.

Vähentää HIV:n ja hepatiitti C:n leviämistä

OST vähentää myös HIV:n ja hepatiitti C:n leviämistä. Ylikuormituksen, huonon ravitsemuksen, riittämättömien varotoimien, laittomien huumausaineiden jatkuvan käytön ja suojaamattomien seksikontaktien vuoksi HIV-tartunnan riski vankiloissa on erittäin suuri . Suonensisäisten huumausaineiden käyttäjillä on erityisen suuri riski sairastua HIV:iin ja muihin veriteitse tarttuviin viruksiin, koska he jakavat tai käyttävät uudelleen ruiskutettavia välineitä . Useissa vankilavalvontatutkimuksissa on todettu, että HIV:n esiintyvyys on vankiloissa 22-kertainen, 19-kertainen ja 34-kertainen ympäröiviin asuinyhteisöihin verrattuna Ukrainassa, Azerbaidžanissa ja Kirgisiassa .

Kahdeksassa saksalaisessa kaupungissa toteutetun DRUCK-tutkimuksen mukaan 11 prosenttia ruiskuhuumeiden käyttäjistä aloitti suonensisäisen huumeidenkäytön vankilassa .

Suonensisäinen huumausaineiden käyttökäyttö on nykyisin yleisin C-hepatiitin tartuntareitti . C-hepatiitti kroonistuu ainakin 50-80 prosentissa tapauksista. Kroonisesti infektoituneista potilaista 7-15 prosentille kehittyy 20 vuoden kuluessa maksakirroosi, joka voi johtaa maksasyöpään. Hiv- tai C-hepatiittiviruksen tarttumisriskiä voidaan periaatteessa pienentää kaikilla päihdeongelmaisten hoitomuodoilla. Korvaushoidoilla onnistutaan parhaiten vähentämään suonensisäistä huumausaineiden käyttöä ja siihen liittyviä tartuntariskejä.

Keskeisen huomion keskittyessä yleisesti HIV:iin hepatiittiriskiä on viime vuosina aliarvioitu massiivisesti: Vankiloissa on huomattavia riskejä hepatiitin leviämiselle, jota voidaan jo kuvata ”vankiloille tyypilliseksi”, erityisesti suonensisäisten huumeiden käyttäjien keskuudessa . Kroonisiin B- ja C-hepatiitti-infektioihin liittyy huomattava kuolleisuusriski. Kuten HIV:n kohdalla, infektio voi olla pitkään oireeton: maksan vajaatoiminta voi kestää jopa 20 vuotta. HIV:n ja C-hepatiitin samanaikaiset infektiot, joita esiintyy pääasiassa päihteidenkäyttäjillä, johtavat vielä suurempaan kuolleisuuteen ja kirroosin nopeampaan kehittymiseen . Toissijaisten tietojen analyysissä todettiin, että OST, erityisesti yhdistettynä muihin haittoja vähentäviin strategioihin, on näyttöön perustuva toimenpide HIV:n ja C-hepatiitin ehkäisemiseksi ja että OST:tä saavat ihmiset noudattavat usein paremmin antiretroviraalista hoitoa .

OST:n lisähyötyjä vankilassa asuville opioidien käyttöhäiriötä sairastaville henkilöille

Muita perusteluja riittävälle korvaushoidolle vankilassa on esitetty seuraavasti : päihteiden käyttöhäiriö jatkuisi, jos sitä ei hoidettaisi; todennäköisyys syyllistyä muihin rikoksiin (esim, huumausaineiden hallussapito) ja huumausainekaupan edistäminen vankilassa on suurempi ilman OST:tä; suuri tartuntariski, joka johtuu epästeriilien ruiskujen yleisestä käytöstä, kun steriilejä ruiskuja ei ole virallisesti saatavilla. Lisäksi korvaushoidot ovat kustannustehokkaita ja myös paljon kustannustehokkaampia kuin muut terveydenhuollon toimenpiteet, kuten korkean verenpaineen, HIV:n tai aidsin hoito.

Edellä mainituista syistä (jotka on tiivistetty kuviossa 1) epätasa-arvoisuutta vankilassa asuvien opioidien käyttöhäiriötä sairastavien ihmisten hoidon ja vankilan ulkopuolella olevien opioidien käyttöhäiriötä sairastavien ihmisten hoidon välillä ei pitäisi hyväksyä. ”Kylmä vieroitus” tai vieroituksen riittämätön lääketieteellinen saattaminen on Euroopan ihmisoikeussopimuksen 3 artiklan mukaan lainvastaista. Vankilassa elävillä ihmisillä on oikeus mahdollisimman hyvään fyysiseen ja psyykkiseen terveyteen. Kuten diabetesta tai muita kroonisia sairauksia sairastavat, myös opioidiagonistihoitoa saavat ihmiset ovat riippuvaisia päivittäisestä lääkityksestä, jotta heidän sairautensa pysyy remissiossa. OST:n epääminen vankiloissa johtaa kielteisiin seurauksiin paitsi yksilöiden myös laitoksen, yhteisöjen ja yhteiskunnan kannalta. Opioidien käyttöhäiriö on tunnustettu krooninen sairaus, joka vaatii hoitoa , ja OST on lääketieteellinen hoito – ei palkkio. Tätä eroa on kunnioitettava. Rangaistus on vankeutta eikä perusihmisoikeuksien riistämistä. Lisäksi katsomme, että vankilassa eläville opioidihäiriöisille henkilöille olisi annettava helposti saatavilla olevaa psykososiaalista hoitoa, aivan kuten vankilan ulkopuolella oleville henkilöille, joille se edistää opioidikorvaushoidon hyviä tuloksia.

Mitä vankilassa elävät opioidien käyttöhäiriötä sairastavat voivat tehdä, jos OST:n käyttö evätään

Vankilassa elävät opioidien käyttöhäiriöiset, joilta on evätty OST, voivat valittaa vankilan päätöksestä. Valmiita valituskirjeitä on saatavilla esimerkiksi Deutsche AIDS-Hilfe -järjestöltä . Koska vankeuslainsäädäntö ei edellytä asianajajan käyttöä, vankilassa elävät henkilöt voivat muotoilla omat vetoomuksensa/kanteensa tai pyytää ulkopuolista apua rangaistusten täytäntöönpanojaostosta. Tuomioistuimet eivät useinkaan aseta liian korkeita vaatimuksia muodollisuuksille ja sisällölle. Ainoastaan määräaikoja on noudatettava ja kirjeen tarkoitus on tehtävä selväksi.