kirjoittanut Nagham Al-Zubidi, MD 08. marraskuuta 2020.

Aivorunkoa koskevat takaverenkierron aivohalvaukset voivat johtaa myöhempiin silmäoireisiin. Aivorungon aivohalvausoireyhtymät ovat aivohalvausten alatyyppi, joka johtaa aivorungon rakenteiden iskemiaan. Keskiaivot, pons ja medulla oblongata ovat aivorungon osia, jotka ohjaavat kehon perustoimintoja, kuten tajuntaa, hengitystä, proprioseptiikkaa, sykettä ja verenpainetta. Keskiaivoilla eli mesencephalonilla ja ponsilla on useita toimintoja, joihin kuuluu osallistuminen afferentteihin ja efferentteihin pupilli- ja silmämotorisiin (efferentteihin) ratoihin. Aivorunko, mukaan lukien medulla, sisältää myös vestibulaari-otoliittiset radat ja silmän sympaattisen radan, jotka voivat aiheuttaa vinon poikkeaman, nystagmuksen tai vastaavasti Hornerin oireyhtymän.

Etiologia

Noin 20-25 % iskeemisistä aivohalvauksista koskee takaverenkiertoa. Yleisimpiä takaverenkiertoon liittyvien aivohalvausten syitä ovat ateroskleroosi, embolia ja dissekaatio. Takaverenkiertoa syöttävien valtimoiden alkulähteitä ovat aortta ja rintakehän suuret verisuonet (esim. sisäsuolivaltimo, nikama- ja solisvaltimot, solisvaltimoiden alapuoliset valtimot), joita seuraavat nikamavaltimoiden kaulan puoleiset ja kallonsisäiset osat, pohjeluomen valtimot ja perforoivat verisuonet sekä päävaltimo, takaraivovaltimot.

Kaulan nikamavaltimon proksimaalisen osan ateroskleroottinen okkluusiosairaus on yleinen takaraivoverenkierron aivohalvausten syy. Kaularangan tai kallonsisäisten nikamavaltimoiden ja/tai kallonsisäisten basilaari- ja takaraivovaltimoiden ateroskleroottinen tukostauti ovat myös yleisiä takaverenkiertoon liittyvien aivohalvausten paikkoja. Vaikka nikamavaltimoiden (erityisesti kaulavaltimoiden) halkeamat ovat yleisiä, takaraivovaltimoiden halkeamat ovat kuitenkin paljon harvinaisempia.

Riskitekijät

Taka-aivoverenkierron aivohalvauksen riskitekijöihin kuuluvat tavanomaiset verisuonitautien riskitekijät: tupakointi, verenpainetauti, hyperkolesterolemia, diabetes mellitus, dyslipidemiat, migreeni, johon liittyy aura, eteisvärinä ja sepelvaltimotauti.

Yleispatologia

Aivorunkoa syöttää vertebrobasilaarinen järjestelmä, johon kuuluvat seuraavat valtimot: nikamavaltimot, basilaariset valtimot, takimmainen alempi pikkuaivovaltimo (posterior inferior cerebellar arteria, PICA), etummainen alempi pikkuaivovaltimo (anterior inferior cerebellar arteria, AICA), ylempi pikkuaivovaltimo (superior cerebellar arteria, SCA) ja labyrinttivaltimo.

Aivorunkoa syöttäviin valtimoihin kohdistuvat aivohalvaukset voivat johtaa moniin erilaisiin silmäoireisiin, kuten silmän liikehäiriöihin, Collierin silmäluomen vetäytymiseen, ptoosiin, diplopiaan, katsehäiriöihin, nystagmukseen, vinoon poikkeamiseen, akkommodaatio-ongelmiin ja pupillien epänormaaliin supistumiseen tai laajentumiseen.

Patofysiologia

Aivorungon aivohalvausten neuro-oftalmologiset ilmenemismuodot riippuvat iskeemisen tapahtuman sijainnista. Näin ollen on olennaista ymmärtää, miten aivorungon rakenteet osallistuvat näköreitteihin.

Pupillarirata alkaa verkkokalvon gangliosolukerroksesta ja projisoituu selän keskiaivoissa oleviin pretectal-ytimiin collicular-alueella. Pretectal-ytimet projisoivat sitten kuituja ipsilateraalisiin ja kontralateraalisiin Edinger-Westphal-ytimiin (parasympaattinen efferentti pupillarirata) posteriorisen commissuren kautta. Efferentti parasympaattinen pupillireitti alkaa Edinger-Westphal-ytimestä, joka projisoi preganglionisia parasympaattisia kuituja. Nämä kuidut poistuvat keskiaivoista ja kulkevat silmänliikehermoa (CN III) pitkin, minkä jälkeen ne synapsoituvat postganglionisiin parasympaattisiin kuituihin sädekehän ganglionissa. Lopuksi sädekehäganglion postganglioniset parasympaattiset kuidut (lyhyet sädekehähermot) hermottavat pupillien sulkijalihasta, mikä johtaa pupillien supistumiseen valo- ja lähiärsykkeisiin. Kuvatun neuroanatomisen reitin fysiologinen tulos on se, että toiseen silmään kohdistuva valo johtaa pupillin supistumiseen sekä ipsilateraalisessa pupillissa (suora pupillin valorefleksi) että kontralateraalisessa pupillissa (konsensuaalinen pupillin valorefleksi).

Colliculus superior osallistuu silmien liikkeiden ohjaukseen, ja pretectum osallistuu pupillin valorefleksiin. Rostraaliset interstitiaaliset ytimet (mediaalisen pitkittäisen fasciculuksen ja Cajalin ytimen) sijaitsevat keskiaivojen retikulaarisen muodostuman rostraalisessa osassa, ja ne vastaavat vertikaalisesta katsepiiristä. Sitä vastoin paramedian pontine reticular formation (PPFR) ja ponsissa sijaitseva kuudes hermoydin osallistuvat horisontaaliseen katsepiiriin.

Lisäksi oculomotorisen hermon (III) ja trochleaarisen hermon (IV) ytimet sijaitsevat dorsaalisesti rostraalisesti ja kaudaalisesti keskiaivoissa. Kolmoishermon (V), abduktiohermon (VI) ja kasvohermon (VII) ytimet sijaitsevat myös ponsissa. Aivohalvaukset, jotka kohdistuvat dorsaalisten keskiaivojen alueisiin, voivat aiheuttaa laajentuneita pupilleja, valon läheltä piti -tilanteita, silmäluomien vetäytymistä (Collierin laulu), silmäluomien ptoosia, nystagmusta (konvergenssin vetäytymistä) sekä ylöspäin suuntautuvan katseen (tai myöhemmin alaspäin suuntautuvan katseen) ja akkommodaation halvaantumista. Näin ollen takaverenkierron aivohalvauksen kliininen vaikutus silmiin riippuu aivohalvauksen sijainnista.

Aivohalvaukset, jotka johtavat ponsin iskemiaan, voivat häiritä horisontaalista katserataa, mikä johtaa kuudennen hermon halvaukseen, sisäydinophthalmoplegiaan (INO), horisontaalisen katseen halvauksiin tai näiden löydösten yhdistelmiin (esim. ”puolitoistakesäinen oireyhtymä”). Basilaarivaltimo muodostuu, kun kaksi nikamavaltimoa yhtyy kallon tyvessä. Basilaarivaltimo syöttää pikkuaivoja, aivorunkoa ja takaraivolohkoja (takimmaiset aivovaltimot). Visuaalinen prosessointi tapahtuu takaraivolohkoissa ja viereisillä temporo-parietaalisilla alueilla. Näin ollen distaalisen basilaarivaltimon tukos voi johtaa molemminpuoliseen (kortikaaliseen) näön menetykseen. Takimmaisen aivovaltimon jakauman infarkti johtaa kontralateraaliseen homonyymiseen hemianopiaan takaraivon iskemian seurauksena. Molemminpuoliset PCA-infarktit voivat aiheuttaa vierekkäisiä homonyymisiä hemianopsioita.

Lateraaliseen välikarsinaan vaikuttavat aivohalvaukset, jotka johtuvat takimmaisen alemman pikkuaivovaltimon (PICA) osallisuudesta, tunnetaan myös Wallenbergin oireyhtymänä – voivat johtaa nystagmukseen (kiertoliikkeeseen), huimaukseen ja tasapainottomuuteen, jotka johtuvat vestibulaarisen ytimen osallisuudesta, ipsilateraaliseen Hornerin oireyhtymään, nielemisvaikeuksia ja käheyttä, jotka johtuvat nucleus ambiguksen osallisuudesta, ipsilateraalista kasvojen tuntohäiriötä, joka johtuu aivohermo V:n laskevan ytimen osallisuudesta, ja kontralateraalista vartalon tuntohäiriötä, joka johtuu spinotalamuksen osallisuudesta. Tämäntyyppisiä aivohalvauksia sairastavilla potilailla on lähes aina vestibulocerebellarisia oireita.

Locked-in-oireyhtymä (LIS) seuraa yleensä aivorungon aivohalvausta, ja sille on ominaista kaikkien tahdonalaisten lihasten halvaantuminen (lukuun ottamatta silmien liikkeitä tai silmien räpäyttämistä) ja puheen puute tajunnan säilyessä. Percheronin valtimon (AOP) tukos on harvinainen iskeemisen aivohalvauksen syy, jolle on ominaista molemminpuolinen paramediaalinen talamuksen infarkti, johon liittyy tai ei liity mesenkymaalinen infarkti. Kliinisesti se ilmenee mielentilahäiriöinä, hypersomnolenssina, afasiassa/dysartriassa, amnesiassa ja silmän liikehäiriöissä, mukaan lukien vertikaalinen katseen halvaus.

Taulukko 1: Taulukossa on yhteenveto erilaisista aivorungon aivohalvausoireyhtymistä ja niiden mukaan iskeemisen vaurion paikoista, aivohermovioista ja silmänpainon piirteistä.

Primääripreventio

Aivohalvausten primaaripreventioon kuuluvat strategiat, kuten terveelliset ruokailutottumukset, tupakoinnin välttäminen/lopettaminen, verenpainetaudin, diabeteksen ja hyperlipidemian hallinta, fyysinen aktiivisuus, painonpudotus ja tyypin II diabeteksen hoito.

Diagnostiikka

On tärkeää erottaa akuutin anteriorisen verenkierron aivohalvauksen esiintyminen posteriorisen verenkierron aivohalvauksesta. Pikkuaivoihin, takaraivolohkoon ja aivorunkoon kohdistuvissa aivohalvauksissa esiintyy huimausta, diplopiaa, dysartriaa, dysfagiaa, ataksiaa ja ”ristikkäisiä” vajaatoimintoja, joilla tarkoitetaan aivohermojen vajaatoimintaa toisella puolella ja vastakkaisen puolen sensorisia tai motorisia vikoja. Aivorungon aivohalvauksen silmäoireita ovat pupillien poikkeavuudet, ptoosi ja III, IV, V tai VI aivohermon halvaukset. Nämä silmäsairauksien poikkeavuudet voidaan usein havaita perusteellisen anamneesin ja fyysisen tutkimuksen avulla.

Aivohalvauksen selvittämisessä on ratkaisevaa sulkea pois tai vahvistaa hemorraginen aivohalvaus. Tämä tehdään kontrastittoman tietokonetomografian (TT) avulla. Pään TT on akuutissa aivohalvauksessa elintärkeä, koska nopealla iskeemisen aivohalvauksen diagnoosilla (ja kallonsisäisen verenvuodon poissulkemisella) voidaan nopeuttaa trombolyysihoidon (esim. kudostyypin plasminogeeniaktivaattorin (tPA)) antamista. Kontrastiton tietokonetomografia ei kuitenkaan ole yhtä hyvä havaitsemaan takaverenkierron aivohalvauksia (herkkyys noin 60 %) kuin etuverenkierron aivohalvauksia (herkkyys >90 %). Takaverenkierron aivohalvauksissa magneettikuvaus (MRI) on parempi (herkkyys >80 %) kuin tietokonetomografia. Lisäksi magneettikuvauksella voidaan myös erottaa verisuoniperäinen etiologia massoista ja rakenteellisista vammoista. Diffuusiopainotteinen kuvantaminen (DWI) kallon magneettikuvauksessa on erityisen käyttökelpoinen sekvenssi akuutin iskemian (rajoitettu diffuusio) visualisoimiseksi.

Historia

Katso edellä

Oireet

Aivorungon aivohalvauksen silmäoireita ovat mm. seuraavat:

• Näköhäiriöt, jotka johtuvat eristetystä (kontralesionalisesta) tai vierekkäisestä homonyymisestä hemianopiasta tai kvadrantanopiasta tai kortikaalisesta sokeudesta
• Diplopia (esim, CN III, IV, VI, INO, vertikaalinen tai horisontaalinen katseen halvaus, skew deviation)
• Ptosis tai Collierin silmäluomen vetäytymismerkki (dorsaalinen keskiaivo-oireyhtymä)
• Oskillopsia (nystagmus)
• Kasvo- tai silmäkipu

Muita takaverenkierron aivohalvauksiin liittyviä kliinisiä piirteitä ovat huimaus, dysartria, dysfagia, epävakaus, ataksia ja kooma. Myös ristikkäiset vajaatoiminnot ovat tyypillisiä takaverenkierron aivohalvauksille. Potilailla voi esiintyä yksittäisiä oireita tai mainittujen kliinisten piirteiden yhdistelmiä riippuen aivohalvauksen vaurioittamista verisuonialueista.

Fyysinen tutkimus

Täydellisellä kahdeksan pisteen silmätutkimuksella voidaan havaita useimmat aivorungon aivohalvauksen aiheuttamat silmäoireet. Merkit, kuten ptoosi ja kallohermopalvaukset, voidaan havaita potilaan perustarkastuksella. Lisäksi silmänulkoisten liikkeiden arviointia kaikissa yhdeksässä kardinaalisessa katseasennossa voidaan käyttää aivohermojen ja katseen halvausten havaitsemiseen. Näkökenttätutkimuksilla voidaan arvioida näön heikkenemisen laajuutta. Fyysinen tutkimus on neurooftalmologian tehokas väline, mutta kuvantamismenetelmät voivat auttaa aivohalvauksen diagnosoinnissa ja paikallistamisessa.

Tuntomerkit

Aivorungon aivohalvauksen silmäoireita ovat muun muassa:

• Pupillin poikkeavuudet (anisokoria, Hornerin oireyhtymä, valon ja lähiympäristön dissosiaatio, tektaalinen RAPD)
• Ptoosi tai silmäluomen vetäytyminen (Collierin merkki)
• Silmän motoriset halvaukset (CN III, IV, VI)
• Katseen palpaatiot ja sisäinen silmänpainetauti
• Nystagmus (vinopoikkeama, see-saw, konvergenssi-retraktio)
• Okulaarinen kallistusreaktio (vinopoikkeama)

Silmäluomen ja pupillin poikkeavuudet:

Hornerin oireyhtymä ilmenee tyypillisesti ispilateraalisena osittaisena, lievänä ptoosina (yläluomen roikkuminen tai laskeutuminen), mioosina (supistunut pupilli), johon liittyy tai ei liity kasvojen tai vartalon anhidroosia (hikoilun häviäminen) sympaattisen hermoverkon häiriön vuoksi. Sympaattisesti innervoitunut Mullerin lihas aiheuttaa vain lievän (1-2 mm) ptoosin, ja nimeämätön alaluomen retraktori voi aiheuttaa ipsilateraalisen ”ylösalaisin” ptoosin. Täydellinen tai osittainen silmänliikehermon (CN III) halvaus voi aiheuttaa osittaisen tai täydellisen ipslateraalisen ptoosin, oftalmoplegian (”alaspäin suuntautuva (hypotrooppinen) ja ulospäin suuntautuva (eksotrooppinen) silmä”) ja laajentuneen pupillin. Aivorungon aivohalvauksessa voi olla osallisena kolmas hermon ydin tai faskikkeli. Ytimen osallistumiselle on ominaista, että yksittäisen caudate-ytimen osallistumisesta aiheutuu molemminpuolinen ptoosi (tai ei lainkaan ptoosia) ja kontralateraalinen superior rectus -halvaus, joka johtuu vastakkaisesta innervaatiosta. Ptoosia havaitaan, koska oculomotorinen hermo hermottaa levator palpebrae -lihasta, joka on pääasiallinen silmäluomen vetämiseen käytettävä lihas. Neljännen hermon ytimen osallistumiselle on ominaista kontralateraalinen superior oblique -halvaus, koska hermo lähtee dorsaalisesti aivorungosta ja ylittää vastakkaisen puolen.

RAPD on vika afferentissa vasteessa. On tärkeää pystyä erottamaan, valittaako potilas heikentynyttä näkökykyä silmäongelmasta, kuten kaihista, vai afferentin pupillireitin viasta, jonka esiintyessä kyseinen pupilli ei supistu valolle, kun kyseiseen pupilliin kohdistetaan valoa taskulampputestin aikana. Se kuitenkin supistuu, jos valoa kohdistetaan toiseen silmään (konsensusvaste). Heiluvan taskulampun testi on hyödyllinen näiden kahden etiologian erottamisessa toisistaan, sillä vain potilailla, joilla on vaurio afferentissa pupillireitissä, on positiivinen RAPD-tulos. Parinaud’n oireyhtymässä pupilli on tavallisesti puoliksi laajentunut ja siinä on valon ja lähinäön dissosiaatio. Luomen vetäytyminen – jota kutsutaan Collierin merkiksi – näkyy myös Parinaud’n oireyhtymässä.

Kliininen diagnoosi

Perusteellisen anamneesin ja fyysisen tutkimuksen avulla voidaan diagnosoida takaverenkierron aivohalvaukset. Tosin kuvantamista hyödynnetään usein apuna aivohalvauksen alueen paikallistamisessa.

Diagnostiset toimenpiteet

Aivohalvauksen diagnosoinnin ensimmäinen vaihe on sulkea pois tai vahvistaa verenvuotohalvaus. Tämä tapahtuu kontrastittoman tietokonetomografian (CT) avulla. Kontrastiton tietokonetomografia ei kuitenkaan ole yhtä hyvä havaitsemaan takaverenkierron aivohalvauksia (herkkyys noin 60 %) kuin etuverenkierron aivohalvauksia (herkkyys >90 %). Takaverenkierron aivohalvauksissa magneettikuvaus (MRI) diffuusiopainotteisella kuvantamisella on parempi menetelmä – herkkyys on 80-95 % – kuin tietokonetomografia. Lisäksi magneettikuvauksella (erityisesti DWI:llä) voidaan myös erottaa verisuoniperäiset syyt massoista ja rakenteellisista vammoista.

Differentiaalidiagnostiikka

Aivorungon aivohalvausoireyhtymien erotusdiagnostiikkaan kuuluvat akuutti perifeerinen vestibulaarinen toimintahäiriö, Menieren tauti, kallonsisäinen verenvuoto, subaraknoidaalinen verenvuoto, pahanlaatuiset kasvaimet, basilaarinen migreeni, toksiset häiriöt, osmoottinen demyelinaatio-oireyhtymä, sarkoidoosi ja hypoglykemia.

Hoito

Aivorunko-oireyhtymien akuutti hoito on samanlainen kuin muiden aivohalvausten hoito. Akuutin takaverenkierron aivohalvauksen saaneiden potilaiden hoidon ensimmäinen vaihe on arvioida hengitystiet, riittävä hapetus ja verenkierto, vakauttaa ja elvyttää potilas. Kun potilaan tila on vakaa, voidaan aloittaa jatkotutkimukset ja hoito. Nielemisvaikeuksista, liikuntakyvyttömyydestä, kraniaalisista neuropatioista ja sarveiskalvon haavaumasta mahdollisesti aiheutuvien lisäkomplikaatioiden ehkäisemisen lisäksi.

Akuuttien oireiden hoidon jälkeen on tärkeää selvittää aivohalvauksen perimmäinen syy. Aivohalvauksen mekanismi vaikuttaa potilaan ennaltaehkäisevään hoitoon. Esimerkiksi eteisvärinää sairastavilla potilailla tarvitaan antikoagulaatiota.

Yleishoito

Intravenoosista kudostyypin plasminogeeniaktivaattoria (tPA) voidaan käyttää aivorunkoon kohdistuvien aivohalvausten potilailla, jos se annetaan tPA-ikkunan sisällä (esim. 4,5 tuntia oireiden alkamisesta). Akuuteissa basilaarisissa tukostapauksissa voidaan kuitenkin harkita akuuttia endovaskulaarista hoitoa, johon kuuluu valtimonsisäinen mekaaninen hyytymän poisto tai lyysi, koska kuoleman tai vakavan vammautumisen riski on suuri, jos rekanalisaatiota ei saada aikaan. Parhaillaan on kuitenkin meneillään satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, joissa selvitetään varhaisen valtimonsisäisen hoidon arvoa basilaaritukoksen yhteydessä, koska indikaatiot ja hyödyt tPA-hoitoon verrattuna ovat epäselvät.

Lääketieteellinen seuranta

Takaverenkierron aivohalvauksen jälkeen voi esiintyä kahteen pääryhmään kuuluvia näköongelmia:

1. Neuromuskulaarinen vajaatoiminta
2. Näönkäsittelyn vajaatoiminta

Neuromuskulaarinen vajaatoiminta

Neuromuskulaarinen vajaatoiminta syntyy sekundaarisesti ekstraokulaarisia lihaksia hermottavien hermojen vaurioitumisen seurauksena, mikä johtaa silmien koordinaation heikkenemiseen ja diplopiaan. Neuromuskulaarista vajaatoimintaa voidaan hoitaa silmänulkoisten lihasten harjoituksilla, joilla voidaan vahvistaa ja parantaa silmänulkoisten lihasten koordinaatiota.

Visuaalisen prosessoinnin häiriö

Näkövammaisuuden hoitomuotoja on kolmea eri tyyppiä: silmien liikehoito, optinen hoito ja näön palautushoito.

Silmien liikehoitoa (ortoptista) ja optista (heikkonäköistä) terapiaa käytetään näkövammaisuuden oireiden hoitoon ja hallintaan, kun taas näön palautusterapialla pyritään parantamaan aivojen visuaalista prosessointikykyä. Silmänliiketerapiaan kuuluu strategioita, kuten visuaalinen haku, visuaalisen skannauksen harjoitukset ja skannauksen kompensoiva harjoittelu.

Optisessa terapiassa käytetään peilejä ja prismoja parantamaan käyttäjän näkökenttää. Tapauksissa, joissa diplopia ei korjaannu, voidaan käyttää silmälaastaria kaksoiskuvan havaitsemisen poistamiseksi. Nämä terapiamuodot ovat strategioita, jotka auttavat potilaita kompensoimaan ja sopeutumaan näkövammaisuuteensa.

Visuaalisen palauttamisen terapiasta (VRT) ovat raportoineet Sabel ja kollegat. VRT:ssä käytetään valoja stimuloimaan pelastettavissa olevia alueita toimivien alueiden ja näkökentän ”sokeiden” kohtien välillä. Restaurointiterapian taustalla oli teoria, jonka mukaan valoa voitaisiin käyttää stimuloimaan ja vahvistamaan heikentyneitä hermoratoja, jotka osallistuvat visuaaliseen prosessointiin. Reinhardin ja kollegoiden vuonna 2005 tekemässä tutkimuksessa ei kuitenkaan havaittu merkittävää parannusta VRT:tä käyttäneiden potilaiden näköhäiriöissä. Tällä hetkellä ei ole olemassa hoitomuotoja, joilla voitaisiin palauttaa aivorungon aivohalvauksen seurauksena jo menetetty näkö. Näön kuntoutusta ja heikkonäköisyyspalveluita kuitenkin suositellaan.

Kirurgia

Tällä hetkellä ei ole kliinisesti todistettuja toimenpiteitä, joilla voitaisiin ratkaista tai kumota neuromuskulaariset ja näköaistimusten käsittelyyn liittyvät häiriöt, joita potilailla on aivorungon aivohalvauksen jälkeen.

Komplikaatiot

Aivorungon aivohalvauksen ennuste riippuu aivohalvauksen vaikeusasteesta, potilaan iästä, neurologisen vajaatoiminnan asteesta ja infarktin koosta/sijainnista magneetti- tai tietokonetomografiakuvauksessa. Suurin osa toipumisesta tapahtuu ensimmäisten kolmen-kuuden kuukauden aikana aivohalvauksen jälkeen.

1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 Merwick Aine, Werring David. Takaverenkierron iskeeminen aivohalvaus. BMJ. 2014; 348:g3175. Viitattu 26. syyskuuta 2017.
2. 2.0 2.1 Dragoi Valentine. Luku 15: Visuaalinen prosessointi: Cortical Pathways. UT Medical School Houstonissa. Nba.uth.tmc.edu/neuroscience/s2/chapter15.html. Viitattu 27. syyskuuta 2017.
3. 3.0 3.1 3.2 Caplan LR. ”Top of the basilar” -oireyhtymä. Neurology 1980; 30:72. Viitattu 28. syyskuuta 2017.
4. Scher AI, Launder LJ. Migreeni auran kanssa lisää aivohalvauksen riskiä. Nat. Rev. Neurology. March 2010. 6(3): 128-129. Viitattu 8. lokakuuta 2017.
5. Pupil , n.d. URL http://casemed.case.edu/clerkships/neurology/NeurLrngObjectives/Pupil.htm(viitattu 1.22.19).
6. Purves, D., Augustine, G.J., Fitzpatrick, D., Katz, L.C., LaMantia, A.-S., McNamara, J.O., Williams, S.M., 2001. Sakkadisten silmänliikkeiden hermostollinen ohjaus. Neuroscience. 2. painos.
7. 7.0 7.1 Hain Timothy. Aivorungon aivohalvaukset, joihin liittyy huimausta ja kuulo-oireita. Tchain.com/otoneurology/disorders/central/brainstem. Viitattu 29. syyskuuta 2017.
8. Basilar Artery Anatomy, Location & Function | Body Maps , 2015. . Healthline. URL https://www.healthline.com/human-body-maps/basilar-artery(viitattu 1.22.19).
9. Demel Stacie, Broderick Joseph. Basilar Occlusion Syndromes. Neurohospitalisti. 2015; 5(3):142-150. Viitattu 1. lokakuuta 2017.
10. 10.0 10.1 Morrow MJ, Sharpe JA. Torsionystagmus lateraalisessa medullaarisessa oireyhtymässä. Ann Neurol 1988; 24:390. Viitattu 28. syyskuuta 2017.
11. Lugo, Z.R., Bruno, M.-A., Gosseries, O., Demertzi, A., Heine, L., Thonnard, M., Blandin, V., Pellas, F., Laureys, S., 2015. Beyond the gaze: Communicating in chronic locked-in syndrome. Brain Inj 29, 1056-1061. https://doi.org/10.3109/02699052.2015.1004750
12. Vinod, K.V., Kaaviya, R., Arpita, B., 2016. Percheronin valtimoinfarkti. Ann Neurosci 23, 124-126. https://doi.org/10.1159/000443570
13. Searls DE, Pazdera L, Korbel E, et al. Symptoms and signs of posterior circulation ischemia in the new England medical center posterior circulation registry. Arch Neurol 2012; 69:346. 29. syyskuuta 2017.
14. Khan, Z., Bollu, P.C., 2018. Hornerin oireyhtymä, in: StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL).
15. Wesley Klejch, Vislisel Jessie, Allen Richard. ”A Primer on Ptosis”. A Primer on Ptosis, 6.4.2015, webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/tutorials/Ptosis/index.htm.
16. Pupillary Responses , n.d. . Stanford Medicine 25. URL https://stanfordmedicine25.stanford.edu/the25/pupillary.html(viitattu 1.22.19).
17. 17.0 17.1 17.2 17.3 17.4 Horton JC. Pettymyksellisiä tuloksia Nova Visionin näön palautushoidosta. Br J Ophthalmol. 2005; 89(1): 1-2 Viitattu 1. lokakuuta 2017.
18. 18.0 18.1 18.2 Rowe Fione. Näkövaikutukset ja kuntoutus aivohalvauksen jälkeen. Community Eye Health. 2016; 29(96):75-76. Viitattu 29. syyskuuta 2017.
19. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, et al. Outcome and time course of recovery in stroke. Osa II: Toipumisen ajallinen kulku. Kööpenhaminan aivohalvaustutkimus. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76:406. Viitattu 1. lokakuuta 2017.

1. Thapa L, Paudel R, Chhetri P, Rana PVS. ”Silmien kiertyminen ja kielen kiertyminen: harvinainen neurologinen oireyhtymä”. Case Reports, vol. 2011, no. jul28 1, 2011, doi:10.1136/bcr.06.2011.4366.
2. Chen, W.-H., Chui, C., Lin, H.-S., Yin, H.-L., 2012. Suola-pippuri-silmäkipu ja aivorungon aivohalvaus. Clinical Neurology and Neurosurgery 114, 972-975. https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2012.02.023
3. Carlow, T.J., 1989. Kallohermojen III, IV ja VI pareesi: kliininen ilmeneminen ja erotusdiagnostiikka. Bull Soc Belge Ophtalmol 237, 285-301.
4. Third nerve palsy and internal carotid aneurysm | QJM: An International Journal of Medicine | Oxford Academic , n.d. URL https://academic.oup.com/qjmed/article/109/11/755/2631748 (viitattu 2.2.19).