By Michael H. Crawford, MD, päätoimittaja

SYNOPSIS: Kolmen suuren prospektiivisen tietokannan analyysi osoitti, että American College of Cardiology/American Heart Associationin vuonna 2017 tarkistettu eristetyn diastolisen hypertension määritelmä > 80 mmHg aikaisemman määritelmän > 90 mmHg sijaan johti 5 % korkeampaan diastolisen hypertension esiintyvyyteen. Tällä ei ollut merkittävää yhteyttä sydän- ja verisuonitautituloksiin.

LÄHTEET: McEvoy JW, Daya N, Rahman F, et al. Association of isolated diastolic hypertension as defined by the 2017 ACC/AHA blood pressure guideline with incident cardiovascular outcomes. JAMA 2020;323:329-338.

Vuonna 2017 American College of Cardiology/American Heart Associationin (ACC/AHA) verenpainelääketieteen ohjeet määrittelivät uudelleen diastolisen hypertension (DH) > 80 mmHg:ksi asiantuntijalausuntojen, ei tutkimusten perusteella. McEvoy et al. pyrkivät selvittämään DH:n esiintyvyyden näiden tarkistettujen ohjeiden mukaisesti ja arvioimaan näin määritellyn DH:n yhteyttä sydän- ja verisuonitautien (CVD) lopputuloksiin.

Toteuttaakseen nämä tavoitteet he analysoivat poikkileikkaustietoja NHANES-tietokannasta (NHANES = National Health and Nutrition Examination Survey), joka on peräisin yhdysvaltalaisten aikuisten tutkimuksesta vuosilta 2013-2016, sekä pitkittäistutkimustietoja, jotka ovat peräisin ARIC-tutkimuksen (ARIC = ateroskleroosin aiheuttama riski yhteisöissä – tutkimus, jonka toinen tutkimuskerta on tehty vuosina 1990-1992 ja jossa on ollut seurantatiedot vuoteen 2017 asti. Pitkittäistulokset validoitiin NHANES-tutkimuksessa vuosilta 1988-1994, NHANES-tutkimuksessa vuosilta 1999-2014 ja Give Us a Clue to Cancer and Heart Disease (CLUE) II -kohortissa vuoden 1989 lähtötiedoista. NHANESissa ja ARICissa verenpaine (BP) mitattiin viiden minuutin istumisen jälkeen, ja käytettiin kahden tai kolmen mittauksen keskiarvoa. ARICissa mitattiin myös korkean herkkyyden troponiini ja NT-proBNP. Ennakkoon määritellyt sydän- ja verisuonitautien (CVD) tulokset ARIC:ssä olivat ateroskleroottinen (AS) CVD, sydämen vajaatoiminta (HF) ja krooninen munuaissairaus (CKD). ASCVD oli sydäninfarktin, iskeemisen aivohalvauksen tai CVD-kuoleman yhdistelmä. Herkkyysanalyysejä tehtiin iän, systolisen verenpaineen ja verenpainelääkityksen osalta.

Kun poissuljettiin potilaat, joilta puuttui tietoja ja joiden ikä oli < 20 vuotta, käytettävissä oli 9590 NHANES-potilasta, joista 1,3 %:lla oli DH JNC 7 -kriteerien mukaan (> 90 mmHg) ja 6,5 %:lla vuoden 2017 ACC/AHA-kriteerien mukaan. Kummallakaan määritelmällä lääkehoitoa suositeltiin vain harvoille (1,6 % ja 2,2 %). Niistä > 14 000:sta 46-69-vuotiaasta ARIC-potilaasta, joilla oli systolinen verenpainetauti, 2 % täytti JNC 7:n kriteerit DH:lle ja 11 % ACC/AHA:n kriteerit. Ne, joilla oli eristetty DH, olivat todennäköisemmin nuorempia, miehiä, mustaihoisia, ylipainoisia tai heillä oli lipidipoikkeavuuksia. Normaaliin verenpaineeseen verrattuna DH:n ja ASCVD:n, HF:n tai CKD:n yhdistetyn päätetapahtuman (riskisuhde , 1,03; 95 %:n luottamusväli , 0,93-1,15) tai minkään yksittäisen päätetapahtuman välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää yhteyttä 25 vuoden mediaaniseurannan aikana. Herkkyysanalyysit eivät muuttaneet tuloksia. NHANES:n validointikohortissa DH ei ollut yhteydessä kokonaiskuolemaan tai sydän- ja verisuonitautikuolemaan (HR 0,92 ja 1,17). Samanlaisia tuloksia saatiin CLUE-validointikohortissa (HR, 1,02 molemmille päätetapahtumille). Myöskään ARIC:ssä DH:n ja sydänbiomarkkereiden (troponiini, BNP) välillä ei ollut merkittävää yhteyttä. Kirjoittajat päättelivät, että tässä useiden yhdysvaltalaisten aikuisten populaatioiden analyysissä eristetty DH vuoden 2017 ACC/AHA-määritelmän mukaan oli yleisempi kuin JNC 7 -määritelmän mukaan, mutta se ei liittynyt merkitsevästi sydän- ja verisuonitautien lopputuloksiin.

KOMMENTOINTI

Hypertensioiden hoitoa koskevat vuoden 2017 ACC/AHA-ohjeet aiheuttivat melkoista kiistelyä systolisen verenpainetaudin tiukennetusta määritelmästä, jonka mukaan verenpainetauti määritetään arvoon > 130 mmHg. Tällaiset mittaukset koskivat lähinnä iäkkäitä henkilöitä, joilla systolinen verenpaine pyrkii luonnollisesti nousemaan iän myötä, sekä potilaita, joilla on sepelvaltimotaudin kaltaisia sairauksia ja joilla sydänlihaksen perfuusio saattaa vaatia korkeampia paineita. Toisessa ääripäässä ovat potilaat, joilla on yksittäinen DH ja jotka ovat useimmiten nuoria miehiä. DH:n uusi määritelmä nosti sen esiintyvyyden moninkertaiseksi edelliseen JNC 7 -määritelmään verrattuna. Tämä päätös perustui suurelta osin vanhempiin epidemiologisiin tietoihin, jotka osoittivat sydän- ja verisuonitautien riskin kasvaneen diastolisen verenpaineen ollessa > 75 mmHg, sekä asiantuntijalausuntoihin. Tähän liittyi psykologisia, sosiaalisia ja taloudellisia vaikutuksia, joten asia ei ole vähäpätöinen.

Tämä NHANES- ja ARIC-tietojen analyysi ei kuitenkaan osoittanut CVD-tapahtumien tai kuolleisuuden lisääntymistä. Ehkä vielä tärkeämpää on se, että subkliinisistä elinvaurioista ei ollut merkkejä, mikä käy ilmi siitä, että troponiinissa ja BNP:ssä ei tapahtunut merkittäviä muutoksia. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet yhteyden DH:n ja myöhemmän systolisen verenpainetaudin kehittymisen välillä, mitä ei analysoitu tässä tutkimuksessa. Tästä mahdollisuudesta huolimatta eristetyn DH:n lääkehoito ei ole aiheellista. Tämä neuvo on yhdenmukainen Hypertension Optimal Treatment (HOT) -tutkimuksen kanssa, joka ei osoittanut mitään hyötyä diastolisen verenpaineen alentamisesta 90:stä 80 mmHg:iin. Systolisen verenpainetaudin säännöllinen seuranta vaikuttaisi järkevältä.

McEvoyn ym. työhön liittyi joitakin rajoituksia. Vaikka tehtiin useita herkkyysanalyysejä ja vertailuja muihin tietokantoihin, jäännöshäiriöiden mahdollisuus on aina olemassa. Lisäksi ARIC-tutkimuksessa alin osallistumisikä oli 48 vuotta, joten nämä tulokset eivät välttämättä koske nuorempia henkilöitä. Tulokset olivat kuitenkin yhdenmukaisia NHANES-aineiston kanssa, jossa alin ikä oli 20 vuotta, ja CLUE-aineiston kanssa, jossa mediaani-ikä oli 42 vuotta.

Lisäksi käytetyissä tutkimuksissa oli mukana potilaita, jotka saivat verenpainelääkitystä. Tällaisilla potilailla mikä tahansa interventio olisi hoidon tehostamista diastolisen verenpaineen alentamiseksi entisestään. Herkkyysanalyysit tämän tekijän huomioon ottamiseksi eivät muuttaneet tuloksia. ARIC-tutkimuksen osallistujien oli myös itse määriteltävä itsensä joko mustiksi tai valkoihoisiksi, joten tuloksia ei ehkä voida soveltaa muihin rodullisiin tai etnisiin ryhmiin. Toisaalta NHANES-ohjelmaan kuuluivat kaikki etniset ryhmät suhteessa Yhdysvaltojen väestöön, ja tulokset olivat samat tässä väestössä.

Kaikkien näiden mahdollisten heikkouksien lisäksi kyseessä oli laaja tutkimus, jossa tutkittiin kolmea väestökohorttia, jotka kaikki osoittivat samat tulokset. Eristetty DH ei näytä olevan patologinen kokonaisuus, mutta saattaa kuitenkin edustaa noin neljäsosaa Yhdysvaltain aikuisista, joille on suositeltu BP-hoitoa vuoden 2017 ACC/AHA-ohjeiden käyttöönoton jälkeen. On aika tarkastella uudelleen näitä uusia ohjeita koskevan kiistan diastolista komponenttia.