Abstract

Oikea maksavaltimo on päävaltimo ja se syöttää ainoana valtimona maksan oikeaan lohkoon. Normaalin anatomian virheellinen tulkinta ja oikean maksavaltimon anatomiset vaihtelut aiheuttavat osaltaan suurimpia intraoperatiivisia vahinkoja ja komplikaatioita hepatobiliakirurgiassa. Tahattomien tai iatrogeenisten hepatobiliaaristen verisuonivaurioiden esiintymistiheys kasvaa poikkeavan anatomian esiintyessä. Tämä kuvaileva tutkimus tehtiin oikean maksavaltimon normaalin anatomian ja erilaisten variaatioiden dokumentoimiseksi, jotta voitaisiin edistää olemassa olevaa tietoa oikeasta maksavaltimosta kirurgisen turvallisuuden parantamiseksi. Tässä 60 ruumiista tehdyssä tutkimuksessa havaittiin poikkeava korvattu oikea maksavaltimo 18,3 prosentilla ja poikkeava oikean maksavaltimon lisävaltimo 3,4 prosentilla. Oikea maksavaltimo kulki Calot’n kolmion ulkopuolella 5 %:ssa tapauksista, ja 13,3 %:ssa tapauksista nähtiin oikean maksavaltimon toukkakumpu. Oikea maksavaltimo (normaali ja poikkeava) kulki 8,3 %:lla etupuolella ja 71,6 %:lla takapuolella yhteistä maksakanavaa vasten. Se on posteriorisesti yhteydessä yleiseen sappitiehyeeseen 16,7 %:lla, kun taas 3,4 %:lla se ei ylittänyt yhteistä maksakanavaa tai yhteistä sappitiehyttä. Tällaisten poikkeavuuksien tunteminen on tärkeää, koska niiden tiedostaminen vähentää sairastuvuutta ja auttaa välttämään useita kirurgisia komplikaatioita.

1. Johdanto

Yksi tärkeistä rakenteista, jotka ovat läheisesti osallisina hepatobiliakirurgian onnettomuuksiin, on oikea maksavaltimo (RHA). Käytettävissä olevat laparoskooppiset, kirurgiset ja kuvantamistutkimukset RHA:sta antavat runsaasti tietoa, mutta ne rajoittuvat näkökenttään tai pieneen leikkauskenttään eivätkä pysty jäljittämään poikkeavaa valtimoa, joten RHA:n dissektiotutkimuksen ajateltiin korreloivan näiden löydösten kanssa siinä toivossa, että se anatomisesti myötävaikuttaisi kirurgiseen turvallisuuteen.

Maksavaltimot huolehtivat 25 %:lla verenkierrosta ja n. 50 %:lla hapen saannista maksaan . Maksavaltimon anatomialla on suuri merkitys hepatobiliakirurgiassa, erityisesti kolekystektomiassa ja maksansiirrossa. Vakiomuotoisten oppikirjojen mukaan RHA lähtee yleensä varsinaisesta maksavaltimosta (PHA), joka on yhteisen maksavaltimon (CHA) jatke yleensä yhteisen maksakanavan (CHD) vasemmalla puolella. Lähtöpaikkansa jälkeen RHA kulkee ylöspäin ja kääntyy oikealle ylittäen CHD:n takana Calot’n kolmioon. Lähestyessään kystistä kanavaa (CD) se luovuttaa kystisen valtimon (CA) ja kääntyy sitten ylöspäin tullakseen maksan oikeaan lohkoon. Se jakautuu lähes aina etuhaaraan, joka syöttää segmenttejä V ja VIII, ja takahaaraan, joka syöttää segmenttejä VI ja VII. Etummainen haara johtaa usein haaran segmenttiin I ja sappirakkoon. Kun RHA ei saa alkunsa PHA:sta tai CHA:sta, sen alkuperä siirtyy aorttaan tai johonkin valtimoon, jonka normaali kulku suuntautuu aortan oikealle puolelle, kuten ylempään suoliliepeenvaltimoon (SMA), gastroduodenaaliseen valtimoon (GDA), oikeaan mahavaltimoon tai keliakian runkoon (CT) . Kun maksavaltimo lähtee muualta kuin CT:n päätepisteestä, sitä pidetään poikkeavana maksavaltimona, jota tavataan yleensä kolmasosassa tapauksista. Näitä poikkeavia maksavaltimoita on kahdenlaisia: korvattuja ja ylimääräisiä. Korvattu maksavaltimo korvaa puuttuvan normaalin maksavaltimon. Lisämaksavaltimo esiintyy normaalisti olemassa olevan valtimon lisäksi. Michels totesi, että ylimääräisiä maksavaltimoita ei ole olemassa, koska jokainen maksavaltimo on päävaltimo, joka jakautuu valikoivasti tietylle maksan alueelle, eikä sitä näin ollen voida uhrata ilman maksakudoksen nekroosia . RHA muodostaa toisinaan mutkittelevan mutkan, jota kutsutaan caterpillar humpiksi tai Moynihanin kyhmyksi ja joka kattaa suurimman osan Calot’n kolmiosta. Se sijaitsee läheisessä suhteessa sappirakon tai CD:n kaulaan. RHA:n loukkaantuminen on yleisempää, jos valtimoiden anatomia on poikkeava. Nämä vaihtelut aiheuttavat leikkauksen aikana mahdollisia ongelmia, jotka johtavat merkittävään sairastuvuuteen ja jopa kuolleisuuteen. Normaalin ja poikkeavan maksan valtimoiden anatomian riittävä tuntemus on ratkaisevan tärkeää hepatobiliakirurgian ja maksansiirron kannalta. Tämän poikkileikkaustutkimuksen, havainnointitutkimuksen, kvantitatiivisen ja kuvailevan tutkimuksen tavoitteena oli kirjata RHA:n normaali ja poikkeava anatomia, jotta voitaisiin edistää olemassa olevaa RHA:ta koskevaa tietämystä leikkausturvallisuuden parantamiseksi.

2. Aineisto ja menetelmät

60 aikuista balsamoitua ruumiinkappaletta (miehet: 56; naiset: 4), joilla oli normaali maksan alapuolinen anatomia, tutkittiin anatomian laitoksella. Raadot, joilla oli tehty operatiivinen toimenpide subhepaattisella alueella tai joilla oli subhepaattista patologiaa, kuten kasvaimia, jätettiin tutkimuksesta pois. Tutkimuksen ulkopuolelle jätettiin myös koekappaleet, joissa oli topografisia häiriöitä. Subhepaattisen alueen leikkely suoritettiin huolellisesti, jotta RHA ja siihen liittyvät rakenteet saatiin näkyviin. RHA:n alkuperän ja kulun vaihtelu sekä sen suhteet maksakanaviin kirjattiin ylös ja otettiin asianmukaiset valokuvat.

3. Tulokset

RHA:n alkuperä PHA:sta tai CHA:sta nähtiin 78,3 %:ssa tapauksista, ja lopuissa 21,7 %:ssa tapauksista se oli poikkeava. Korvattuja oikeita maksavaltimoita (RRHA) todettiin 18,3 %:ssa (kuva 1), kun taas akkommodaarisia oikeita maksavaltimoita (ARHA) todettiin 3,4 %:ssa tapauksista (kuva 2). RRHA syntyi SMA:sta 13,3 %:ssa, CT:stä 3,3 %:ssa ja suoraan aortasta 1,7 %:ssa tapauksista. ARHA:n nähtiin syntyvän GDA:sta 1,7 prosentissa tapauksista ja CHA:sta 1,7 prosentissa tapauksista. RHA tuli Calot’n kolmioon 95 prosentissa (kuva 3), kun taas 5 prosentissa se jäi kolmion ulkopuolelle (kuva 4). Calot’n kolmion keskiosan läpi kulkevia RHA:ita havaittiin enemmän (taulukko 1). Kun tarkastellaan suhdetta maksakanaviin, RHA (normaali ja poikkeava) ylitti CHD:n anteriorisesti 8,3 prosentissa (kuva 3) ja posteriorisesti 71,6 prosentissa (kuva 5). Se ylitti yhteisen sappitiehyen (CBD) posteriorisesti 16,7 prosentilla (kuva 6), kun taas 3,4 prosentilla tapauksista sillä ei ollut yhteyttä CHD:hen tai CBD:hen. Sen kulun aikana se antoi CA:ta 91,6 prosentissa tapauksista. Useimmat RHA:t kulkivat ylöspäin tullakseen maksan oikeaan lohkoon, mutta muutamalla niistä oli hyvin mutkainen kulku, joka muodosti ”toukkakumpareen”. Tutkimuksessamme tämä kumpu löytyi 8 näytteestä (13,3 %) (kuva 7). Niistä havaittiin yksi silmukka kahdessa näytteessä ja kaksi silmukkaa kuudessa näytteessä. Jälkimmäisessä tapauksessa CA syntyi proksimaalisen silmukan kuperuudesta 2 näytteessä ja distaalisen silmukan kuperuudesta 4 näytteessä.

Kuva 1

RHA:n alkuperän siirtäminen SMA:sta.

Kuva 2

GDA:sta peräisin oleva RHA.

Kuva 3

RHA risteää CHD:n anteriorisesti ja tulee Calot’n kolmioon.

Kuva 4

RHA kulkee Calotin kolmion ulkopuolella.

Kuva 5

RHA:n kulku CHD:n jälkeen.

Kuva 6

RHA:n kulku posteriorisesti CBD:n suuntaan.

Kuva 7

Leppäkumpu RHA.

4. Keskustelu

”Klassinen” maksan valtimoiden anatomia esiintyy noin 55-75 %:ssa tapauksista . Kirjallisuuden mukaan RHA:n normaali alkuperä PHA:sta nähtiin 80,4 %:ssa tapauksista (taulukko 2). SMA:sta lähtevän poikkeavan RHA:n esiintyvyys on suurempi, kuten eri kirjoittajat ovat raportoineet. Muita lähteitä ovat CT, aortta, GDA tai keskimmäinen koliittivaltimo . Tässä tutkimuksessa samankaltainen havainto, eli poikkeavan RHA:n alkuperä SMA:sta, todettiin suuremmassa osassa eli 13,3 prosentissa näytteistä. Muita lähteitä olivat CT (3,3 %), aortta (1,7 %), GDA (1,7 %) ja CHA (1,7 %).

RHA:n alkuperä Flint % Jones ja Hardy % Bhardwaj % Ugurel ym. % Stauffer et al. % Sehgal et al. % Sureka et al. % Tässä tutkimuksessa % PHA/CHA 79 75 75 75 75 77 83.8 83.7 79.6 78.3 Korvattu RHA SMA 21 18 8.3 19 12.1 11.6 13.5 13.3 CT – – – 6.7 – – – 2.33 1.33 3.3 Aorta – – 1 – – 0.33 1.7 MCA – – – – 1 – – – – – – GDA – – – 6 – – 2.33 – – Accessory RHA SMA 3.5 – 1.7 2 2.6 8 3.5 – GDA – – – 3.3 – 0.5 – – 1.7 CHA 1 – – – – – – – 1.7 CT – – – – – – 6 1 1 – Aorta – – – – – – – 0.66 –

Taulukko 2

RHA:n alkuperän variaatioiden esiintyvyys.

Michelsin vuonna 1960 julkaistussa klassisessa 200 ruumiinavausleikkauksen sarjassa määriteltiin kymmenen erilaista maksavaltimon anatomista variaatiota, ja se on toiminut vertailukohtana kaikille myöhemmille kannanotoille tällä alalla . López-Andújar ja muut tutkivat 1081 luovuttajamaksaa ja vertasivat löydöksiä Michelsin luokitukseen. He löysivät kaksi uutta tyyppiä, jotka eivät sisälly Michelsin luokitukseen. Hiatt ym. ja Abdullah ym. muuttivat Michelsin luokitusta ja luokittelivat maksavaltimot kuuteen tyyppiin.

Bergman ym. siteerasivat Daselerin ym. havaintoja, jotka koskivat RHA:n vaihtelevia suhteita kanavajärjestelmään 500 näytteessä. Flintin raportoimassa tutkimuksessa 200 ruumiista ja toisessa Johnstonin ja Ansonin tutkimuksessa mainittiin myös RHA:n erilaiset suhteet CHD:hen ja CBD:hen. Edellä mainitussa kirjallisuudessa posterioriset valtimosuhteet olivat yleisempiä kuin anterioriset valtimosuhteet. CBD:n posterioristen valtimosuhteiden esiintyvyys oli pienempi kuin CHD:n posterioristen valtimosuhteiden. Tässä tutkimuksessa löydökset ovat jokseenkin samanlaiset kuin Johnstonin ja Ansonin tutkimuksessa (taulukko 3).

Daseler noteerattu (%) Flint (%) Flint (%) Johnston ja Anson (%) Nykytutkimus (%) CHD Anterior 11.6 12.5 11.4 8.3 Posterior 65 68 74.3 71.6 CBD Anterior 1.4 – – – Posterior 11.6 12.5 20 16.7

Taulukko 3

RHA:n vaihtelevan yhteyden esiintyvyys CHD:hen ja CBD:hen.

Loukkaantuessaan toukka tai Moynihanin kyttyrä RHA on harvinainen anomalia, joka on ulkonäöltään merkityksetön, mutta jolla on potentiaalia aiheuttaa katastrofin. Devi siteerasi Bensonin ja Pagen raportoimaa caterpillar hump RHA:n esiintyvyyttä 5-15 %:ssa tapauksista. Myös muut kirjoittajat, kuten Flint , Johnston ja Anson , Devi sekä Mishal ja Rajgopal, ilmoittivat sen esiintyvän 4 prosentissa, 2,86 prosentissa, 5 prosentissa ja 1,6 prosentissa tapauksista. Tässä tutkimuksessa se oli paljon suurempi, 13,3 %.

Kierteinen valtimo voi kulkea posteriorisesti tai anteriorisesti CHD:hen nähden. Ensin mainittu on yleisempi . Devi raportoi, että toukkakumpu RHA kulki posteriorisesti CHD:hen nähden kahdessa näytteessä ja anteriorisesti siihen nähden yhdessä näytteessä . Tässä tutkimuksessa se kulki CHD:n takana 4 yksilössä ja CHD:n edessä 2 yksilössä. Toukkakumpu voi olla yksi- tai kaksoissilmukkainen. Jälkimmäinen on yleisempi. Kaksoissilmukkaisessa kyttyrässä CA voi lähteä joko proksimaalisesta tai distaalisesta silmukasta. Jälkimmäisen silmukan alkuperä on yleisempi. Kun CA lähtee proksimaalisesta silmukasta, se on pitkä ja ylittää mutkittelevan RHA:n saavuttaakseen sappirakon. Jos se lähtee distaalisesta silmukasta, se on hyvin lyhyt, koska silmukka on lähellä sappirakkoa. Devin tekemässä tutkimuksessa yhdessä näytteessä oli yksi silmukka ja kahdessa näytteessä kaksi silmukkaa. Jälkimmäisessä tapauksessa CA oli peräisin toukkakyhmyjen distaalisesta silmukasta. Tässä tutkimuksessa löytyi yksi silmukka 2 näytteestä ja 2 silmukkaa 6 näytteestä. CA syntyi proksimaalisen silmukan kuperuudesta 2 näytteessä ja distaalisesta silmukasta 4 näytteessä.

RHA antaa CA:ta lähes 90-95 %:ssa tapauksista . Monet kirjoittajat ovat tutkineet CA:n alkuperän esiintyvyyttä RHA:sta . Tuloksemme vastaavat Saidi et al. ja Khalil et al. tuloksia (taulukko 4).

Michels (%) Saidi et al. (%) Khalil et al. (%) Bakheit (%) Pushpalatha ja Shamasundar (%) Tässä tutkimuksessa (%) 70 92.2 90 78 54 91.6

Taulukko 4

Maksavaltimon alkuperän esiintyvyys RHA:sta.

Maksavaltimoiden variaatiot voidaan tavallisesti selittää kehityspohjalta. Maksa saa sikiöaikana ravintonsa kolmesta valtimosta – oikeasta maksavaltimosta SMA:sta, vasemmasta maksavaltimosta vasemmasta mahavaltimosta ja yhteisestä maksavaltimosta keliakianrungosta. Kehityksen edetessä verenkierto muuttuu aikuisen mallin mukaiseksi, jolloin sekä oikea että vasen maksavaltimo surkastuvat, ja CHA luovuttaa oikean ja vasemman maksavaltimon, jotka syöttävät koko maksan. Anatomiset vaihtelut vastaavat sikiökuvion osittaisen tai täydellisen säilymisen tulosta .

5. Anomaalisen oikean maksavaltimon kirurginen merkitys

RHA:n variaatiot ja anomaliat eivät ole vain anatomisia tutkimuskysymyksiä, vaan niillä on todellisuudessa hyvin ratkaiseva merkitys kirurgisissa onnettomuuksissa. Koska RHA ylittää sappitiehyet lähellä CD:n risteystä, se on altis loukkaantumiselle kolekystektomian aikana. RHA:ta saatetaan sekoittaa CA:han ja se saatetaan ligatoida. SMA:sta tai aortasta lähtevä poikkeava RHA voi kulkea porttilaskimon takana. Pankreatektomiassa ja pohjukaissuolen leikkauksissa poikkeava RHA voidaan sitoa, jolloin oikean lohkon verenkierto vaarantuu. Haiman pään resektio voi vahingoittaa ylimääräistä RHA:ta, koska valtimo sijaitsee porttilaskimon välittömässä läheisyydessä . Vaihtelevan kulun vuoksi RHA tulee lähelle CD:tä ja sappirakkoa. Tämä johtaa lyhyen CA:n muodostumiseen, joten RHA:ta voidaan erehtyä pitämään CA:na ja se voidaan epähuomiossa sitoa kirurgisten toimenpiteiden, kuten kolekystektomian ja maksansiirron, aikana. RHA on altis iatrogeenisille vammoille, kun verenvuoto peittää kentän, ja juuri toukkasilmukka loukkaantuu yleisesti, kun kirurgi pistää ja yrittää hallita verenvuotoa. Toukkakumpu RHA voi kulkea CHD:n tai CBD:n edessä tai takana, ja sitä voidaan erehtyä luulemaan CA:ksi ja se voidaan ligatoida. ”Caterpillar hump” RHA:sta syntyvä CA on tyypillisesti lyhyt, ja se voi helposti irrota RHA:sta, jos sappirakkoon kohdistetaan liiallista vetoa, mikä aiheuttaa vakavan verenvuodon . Korvattujen RHA:iden olemassaolo voi olla hengenpelastavaa sappitiesyöpää sairastavilla potilailla, koska ne ovat kauempana sappitiestä ja yleensä säästyvät syövältä, jolloin kasvaimen poisto on mahdollista.

6. Johtopäätökset

RHA, joka on maksan oikeaa lohkoa ruokkiva päätyvaltimo, on tärkeä kiintopiste hepatobiliakirurgiassa. Sitä on etsittävä huolellisesti ja se on säilytettävä, koska sen vaurioitumisen tiedetään aiheuttavan oikean maksalohkon nekroosia. Kirurgin kannalta on tärkeää, että hänellä on perusteelliset tiedot ja tietoisuus RHA:n poikkeavuuksista mahdollisten kirurgisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi.

Lyhenteet

RHA:	Oikea maksavaltimo
PHA:	Oikea maksavaltimo
CHA:	Yleinen maksavaltimo
CHD:	Yleinen maksakanava
CBD:	Yleinen sappikanava
SMA:	Superior mesenteric artery
GDA:	Gastroduodenal artery
CT:	Celiac trunk
CA:	Kystinen valtimo
CD:	Kystinen ductus
RRHA:	Oikea maksavaltimo
ARHA:	Oikea maksavaltimo.

Esintressiristiriita

Tekijät ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitaa.

Kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitaa.