TIIVISTELMÄ
Nielurisojen poisto on yksi yleisimmistä kirurgisista toimenpiteistä korva-, nenä- ja kurkkutautien alalla. Tärkeimmät indikaatiot tälle toimenpiteelle ovat: toistuva nielurisatulehdus, unen obstruktiivinen apnea ja palatinaalisten nielurisojen epäsymmetria, johon liittyy epäilys pahanlaatuisuudesta.
Säännöllinen histopatologinen analyysi useimmista ihmiskehosta poistetuista kudoksista on yleinen konsensus. Nielurisaleikkausten tuotteiden osalta useat tutkimukset, joissa on ekspressiivisiä sarjoja, osoittavat, että kustannukset eivät korvaa histopatologisen tutkimuksen suorittamista, kun useimmat tapaukset ovat lymfaattista hyperplasiaa, ja niissä tapauksissa, joissa on vahvistettu kasvaimia, on ollut leikkausta edeltävä epäily (1, 2, 3).
Paranan liittovaltion yliopiston (UFPR) kliinisen sairaalan (HC) korva- ja nielutautien osasto tekee säännöllisesti histopatologisen arvioinnin nielurisojen poistotuotteista, joissa epäillään kasvaimia, ja pakollisesti kaikissa tapauksissa, joissa nielurisojen epäsymmetria on olemassa.
Potilas tulee monesti otorhinolaryngologian vastaanotolle huolestuneena nielurisojen epäsymmetriasta. Otorhinolaryngologin menettelyn tulisi olla sellainen, että hän suorittaa viipymättä diagnoosin syöpätapauksessa. Samaan aikaan ei pitäisi osoittaa mitään toimenpidettä, joka vaatii yleisanestesiaa ja johon liittyy asianmukaisia riskejä ilman uskottavaa indikaatiota. Siksi asiaan liittyvät tutkimukset auttavat korva-, nenä- ja kurkkutautilääkäriä omaksumaan oikean menettelyn.
Monissa tutkimuksissa arvioidaan kaikkien tonsillektomiaan toimitettujen tapausten histopatologista tulosta, ja niissä todetaan lymfooman vähäinen esiintyvyys. DOLEV ym. arvioivat tapauksia, joissa oli diagnosoitu palatiinan tonsillien lymfooma, ja vahvistivat, että kaikilla potilailla oli epäsymmetria (6).
Koska tonsillien epäsymmetria on palatiinan tonsillien lymfooman pääasiallinen kliininen löydös (4), anatomopatologisesta tutkimuksesta tulee kriittinen tapauksissa, joissa nielurisojen tilavuus on kasvanut unilateraalisesti, erityisesti kun tautia epäillään.
Tämän työn tavoitteena on raportoida niiden potilaiden profiili, joilla on epäsymmetriset palatinaaliset nielurisat, sekä tärkeimmät histologiset muutokset, jotka havaittiin niiden kirurgisissa nielurisojen leikkauskappaleissa. Kaikki arvioidut potilaat ovat peräisin UFPR:n kliinisen sairaalan korvatulehduspalvelusta viimeisten 10 vuoden aikana.
MENETELMÄ
Tämä tutkimus toimitettiin ja hyväksyttiin Paranán liittovaltion yliopiston kliinisen sairaalan tutkimuseettisessä komiteassa.
Se koostuu retrospektiivisestä tutkimuksesta, joka perustuu HC-UFPR:n patologisen anatomiapalvelun tietokannan tietojen analyysiin ja sellaisten potilaiden raporttien tarkasteluun, jotka toimitettiin nielurisojen poistoon ja joilla oli palatinaalinen nielurisojen epäsymmetria ajanjaksolla lokakuusta 1999 lokakuuhun 2009 Paranán liittovaltion yliopiston kliinisessä sairaalassa.
HC:n patologian anatomian osaston tietokanta sisältää potilaan nimen, sairaalan rekisterin, toimenpiteen päivämäärän ja lähetetyn kappaleen tyypin. Kaikki potilaat arvioitiin kappaletta nimeltä nielurisat, nielurisat, nielurisat ja suuontelon pala.
Tutkimukseen kuuluivat kaikki potilaat, joille tehtiin nielurisojen epäsymmetriaan liittyvä tonsillektomia tai adenotonsillektomia.
Poissulkukriteereinä oletimme palatiinan nielurisoissa sijaitsevat haavaantuneet tai kasvulliset leesiot, potilaat, joilla oli symmetriset nielurisat, ja histopatologista arviointia varten toimitettu materiaali, joka ei sijainnut palatiinan nielurisoissa.
Suolikanavan nielurisat luokiteltiin BRODSKYn ehdottaman järjestelmän mukaisesti. Niitä pidettiin seuraavina: aste 0, nielurisat omalla paikallaan, jotka eivät aiheuta hengitysteiden tukkeutumista; aste I, nielurisat, jotka ovat hieman ulkona nielurisojen ontelosta ja tukkivat alle 25 prosenttia hengitysteistä; aste II, nielurisat, jotka tukkivat hengitysteitä 25-50 prosenttia; aste III, nielurisat, jotka tukkivat 50-75 prosenttia hengitysteistä; aste IV, nielurisat, jotka tukkivat yli 75 prosenttia hengitysteistä. Aste-eroa 1 tai enemmän palatinaalisten nielurisojen välillä pidettiin epäsymmetrisinä nielurisoina.
Kertomuksista kerättyihin tietoihin kuuluvat: ikä, sukupuoli, leikkausindikaatiot, palatinaalisten nielurisojen aste, suoritettu toimenpide (adenotonsillektomia, tonsillektomia) ja anatomopatologisen tutkimuksen tulokset.
Kaikki potilaat altistettiin yleisanestesialle, ja leikkaukset suoritettiin kaarenmuotoisella viillolla etupilarissa ja kylmällä peritonsillaarisella dissektiolla. Nielurisojen nielurisat kyretisoitiin. Potilaille tehtiin toimenpiteet kliinisten indikaatioiden mukaisesti. Tuotteet laitettiin välittömästi ei-steriileihin laseihin, joissa oli 10-prosenttista formaldehydiä, ja ne toimitettiin histopatologista tutkimusta varten UFPR:n kliinisen sairaalan patologian anatomian osastolle.
Materiaalia pidettiin formaldehydissä 24 tuntia, ja kuivumisen jälkeen se estettiin parafiinilla ja tehtiin histologisia leikkauksia, joiden paksuus oli 5 mm, jotka värjättiin hematoksyliini-eosiinilla ja tarkasteltiin optisella mikroskoopilla. Histopatologiset tutkimukset tekivät patologisen anatomian tieteenalan patologit noudattamalla yhdenmukaisuusstandardeja.
TULOKSET
Tarkastelimme 69 raporttia potilaista, joilla oli kirurginen tuote, joka lähetettiin patologisen anatomian osastolle nimeltä nielurisat, suulakihalkion nielurisat, nielurisat ja suuontelon pala, yhteensä 69 potilasta. Näistä kymmenessä tapauksessa lähetetty materiaali oli peräisin palatiinan nielurisoista, viidellä potilaalla ei ollut raportissa kuvattua palatiinan nielurisojen epäsymmetriaa ja neljällä potilaalla oli palatiinan nielurisoissa ei-ulseroitunut leesio, joka jätettiin pois työstä.
Tutkimukseen osallistuneista 50 potilaasta 23 (46 %) oli naissukupuolta ja 27 (54 %) miespuolta. Potilaiden ikä vaihteli 3-53 vuoteen, ja keski-ikä oli 14,05 vuotta. Alle 18-vuotiaita potilaita oli 39 (78 %). Vain 11 (22 %) oli 18-53-vuotiaita.
Toimme 31 (62 %) adenotonsillektomian ja 19 (38 %) tonsillektomian. Indikaationa oli kitalaen- ja nielurisojen hypertrofia ja toistuvat infektiot 28 tapauksessa (56 %). Suun ja nielun nielurisojen hypertrofian ja toistuvien infektioiden indikaatioita oli 17 tapauksessa (34 %). Nielun nielurisojen hypertrofiaa ja palatiinin nielurisojen epäsymmetriaa oli 3 tapausta (6 %), ja vain kahdella potilaalla (4 %) oli leikkausindikaatio palatiinin nielurisojen epäsymmetriaan liittyvän nielurisojen tilavuuden lisääntymisen vuoksi.
BRODSKY:n ehdottaman kaavan mukaan kukin nielurisoista luokiteltiin ja se, kuinka monta astetta eroa niiden välillä oli. Hypertrofian arvioinnissa kukin palatinaalinen tonsilli luokiteltiin koon mukaan neljään ryhmään: aste I, II, III ja IV, seuraavin tuloksin: I: 28 (28 %); II: 20 (20 %); III: 34 (34 %); IV: 18 (18 %). Molempien nielurisojen välillä oli 1 asteen ero 21 potilaalla (42 %), 2 asteen ero 21 potilaalla (42 %) ja yli 2 asteen ero 8 potilaalla (16 %).
Palatinus- ja nielurisojen tonsillien anatomopatologisten tutkimusten osalta havaitsimme 28 potilaalla (56 %) lymfaattista hyperplasiaa, 14 potilaalla (28 %) follikulaarista lymfaattista hyperplasiaa, 6 potilaalla (12 %) lymfaattista hyperplasiaa ja fokaalista suppuratiivista akuuttia inflammaatiota ja 2 tapauksessa lymfoomaa (4 %). Lymfaattista hyperplasiaa ja fokaalista suppuratiivista akuuttia tulehdusta sairastavista potilaista 2:lla (4 %) oli nielurisojen kryptoissa Actinomyces sp. -pesäkkeiden muodostamia pieniä jyviä.
Lymfoomapotilaista VAA, 40-vuotias mies, oli valittanut oikean nielurisojen tilavuuden lisääntymisestä noin 6 kuukauden ajan, kiistänyt kuumeen, laihtumisen, yöllisen sudoroosin ja muut oireet. Fyysisessä tutkimuksessa hänen oikea nielurisansa oli III asteen ja vasen I asteen nielurisassa ilman tunnusteltavaa imusolmukemegaliaa. Nielurisaleikkauksen jälkeen anatomopatologinen tutkimus vahvisti pahanlaatuisen immunoblastisen lymfooman. Hänelle annettiin kemoterapiaa noin 6 kuukauden ajan, ja tauti oli täysin remissiossa 1 vuoden ajan. Potilas JBL, 53-vuotias mies, ilmoitti oikean nielurisaleen kasvusta, asteniasta, laihtumisesta ja nielemisvaikeuksista. Tutkimuksessa hänellä todettiin oikean nielurisan olevan asteen IV ja vasemman nielurisan asteen I, ilman tunnusteltavaa imusolmukemegaliaa. Nielurisaleikkaus tehtiin, ja anatomopatologisessa tutkimuksessa todettiin pahanlaatuinen lymfooma, jonka pahanlaatuisuusaste oli alhainen. Häntä seurattiin toisen sairaalan onkologiassa, eikä tämän potilaan kehittymistä ole raportissa.
Kaikki neljä potilasta, joilla oli haavainen leesio kitalaen nielurisoissa, olivat odinofagisia, ja anatomopatologinen tulos oli kohtalaisesti erilaistunut invasiivinen okasolusyöpä.
KESKUSTELU
Monet tutkimukset, joissa on käytetty laajoja rekistereitä ja tutkimuksia, osoittavat, että nielurisaleikkausten säännöllisellä anatomopatologisella tutkimuksella on negatiivinen kustannus-hyötysuhde, eikä niiden pyytäminen ole perusteltua silloin, kun ei ole muita kasvaimeen viittaavia kliinisiä todisteita (1, 2). Tämä toimenpide on otettu käyttöön myös meidän korva- ja nielutautipalvelussamme.
Nielurisojen epäsymmetria on yksi kirurgisista indikaatioista, mutta tätä indikaatiota ei pitäisi laajentaa koskemaan kaikenlaista epäsymmetriaa. BEATY ym. määrittelivät vuonna 1998 joitakin riskitekijöitä nielurisojen pahanlaatuisuudelle, kuten: aiempi pään ja kaulan alueen syöpä, nielurisojen epäsymmetria, näkyvä leesio tai kova konsistenssi nielurisoja tunnusteltaessa, selittämätön laihtuminen tai oireiden esiintyminen ilman muita perusteita ja kohdunkaulan massan esiintyminen (3).
Pääasiallisin todettu histologinen muutos oli lymfaattinen liikakasvu, mikä vastaa maailmanlaajuisessa kirjallisuudessa esiintyvää löydöstä. Nielurisat voivat kuitenkin olla pään ja kaulan kasvainten sijaintipaikka. Näistä 25 prosenttia on hyvänlaatuisia, kuten levyepiteelipapilloomia, lymfangioomia ja epidermoidikystia. Pahanlaatuisista kasvaimista levyepiteelikarsinoomia, lymfoomia ja muita lymfaepiteelikarsinoomia (5).
Lymfoomat käsittävät useita lymfoproliferatiivisia sairauksia, jotka jaetaan Hodgkinin lymfoomiin (HL) ja non-Hodgkinin lymfoomiin (NHL). NHL-tapauksista 25-30 %:ssa sairaus on ekstranodaalinen, ja tämä vähimmäismäärä (noin 1 %) on Hodgkinin lymfoomassa. Pään ja kaulan ekstranodaalista affektiota esiintyy noin 10-30 %:ssa, ja Waldeyerin rengas on mukana 60-70 %:ssa näistä tapauksista (7, 8). Kaikista ekstranodaalisista paikoista Waldeyerin rengas vaikuttaa vain 10-50 prosentissa tapauksista. Nielurisojen nielurisojen vaurio esiintyy 80 %:ssa niistä NHL:istä, jotka vaikuttavat Waldeyerin renkaaseen (9).
Tässä työssä havaitsimme kaksi lymfoomatapausta, joissa nielurisojen nielurisojen nielurisat ovat vaurioituneet, mikä osoittaa 4 %:n esiintyvyyttä arvioidussa väestössä. Molemmissa tapauksissa lymfooma ilmeni primaarisena nielurisojen nielurisoissa ilman muiden elinten tai ganglioniketjujen osallistumista. HANNA ym. kuvaavat assosioituvien imusolmukkeiden affektoitumista 20 prosentissa tapauksista (7).
SPINOUn ym. mukaan nielurisojen lymfooma on yleisempi yli 45-vuotiailla miehillä, ja potilas huomaa nielurisojen kasvun ensimmäisenä (10). Tutkimuksessamme 2 tapausta oli miessukupuolisia, ja potilaat olivat ensimmäisiä, jotka ilmoittivat palatinaalisen nielurisojen määrän kasvusta, mikä vahvistaa kirjallisuuden, vaikka toinen potilaista oli 40-vuotias.
Kipu ja haavaumat nielurisoissa ovat yleisempiä karsinoomapotilailla kuin lymfoomapotilailla, mutta diagnoosi voidaan varmistaa vain huolellisella histopatologisella tutkimuksella (7). Tässä tutkimuksessa kaikilla potilailla, joilla oli haavaumia nielurisoissa, oli kipua, ja heillä diagnosoitiin levyepiteelikarsinooma. Tästä syystä jätimme tutkimuksesta pois ne potilaat, joilla oli haavaumia nielurisoissa.
Kirjallisuuskatsaus selventää, että pääasiallinen pahanlaatuinen sairaus, joka vaikuttaa kitalaen nielurisoihin aikuisilla, on okasolusyöpä. Lapsilla kaikki nielurisojen pahanlaatuiset kasvaimet ovat hyvin harvinaisia, mutta lymfoomat muodostavat todennäköisimmän diagnoosin (11). Yhdelläkään lapsella ei ollut kasvainta arvioiduissa rekistereissä, mikä korostaa yleisintä esiintymistä aikuisilla.
FELIXin ym. raportoima tärkeä seikka koskee kunkin anatomopatologisen tutkimuksen kustannuksia. Kirjoittaja mainitsee, että tutkimuskustannukset valtiolle ovat noin 14 realia vain yhdestä kappaleesta (4). Kaikkien nielurisojen osien lähettäminen analysoitavaksi olisi kallista erityisesti julkisille sairaaloille, joilla ei ole riittävästi taloudellisia resursseja.
Tietäen, että pahanlaatuisuuden positiiviset näytteet ovat noin 0,19 prosenttia (4), että nielurisaleikkaus on yksi yleisimmistä leikkauksista maailmassa ja että pahanlaatuisuusprofiili liittyy yleensä muihin kliinisiin löydöksiin, jotka voidaan vahvistaa anamneesissa ja fyysisessä tutkimuksessa, kaikkien kirurgisten nielurisaleikkausten leikkauspalojen anatomopatologinen tutkiminen ei ole tehokasta tai korvaavaa. Tämä tutkimus on varattava epäilyttäviin tapauksiin, ja nielurisojen epäsymmetria on epäilemättä tärkein.
YHTEENVETO
Vaikka muutamilla potilailla, joilla on palatinaalisten nielurisojen epäsymmetria, on lymfooma, useimmilla potilailla, joilla on nielurisojen lymfooma, on nielurisojen epäsymmetriaa, mikä ei anna meidän uskoa, että palatinaalisten nielurisojen epäsymmetria on hyvänlaatuinen merkki. Kaikkien nielurisaleikkauksen palojen anatomopatologinen tarkastelu ei ole välttämätöntä, mutta epäilyttävien nielurisojen arvioinnista tulee ensiarvoisen tärkeää, varsinkin jos potilaalla on muita liitännäisoireita, jotka viittaavat pahanlaatuiseen sairauteen.
BIBLIOGRAFISET VIITTEET
1. Erdag TK, Ecevit MC, Guneri EA, Dogan E, Ikiz AO, Sutay S. Pathologic evaluation of routine tonsillectomy and adenoidectomy specimens in the pediatric population: is it really necessary? Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005, 69(10):1321-5.
2. Ikram M, Khan MA, Ahmed M, Siddiqui T, Mian MY. Rutiininomaisten tonsillektomianäytteiden histopatologia: tutkimuksen tulokset ja kirjallisuuskatsaus. Ear Nose Throat J. 2000, 79(11):880-2.
3. Beaty MM, Funk GF, Karnell LH et al. Risk Factors for malignancy in adult tonsils. Head Neck. 1998, 20:339-403.
4. Felix et al. Avaliação dautilidade do exame histopatológico como rotina em tonssilectomias. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006, 72(2):252-5.
5. Younis RT, Hesse SV, Anand VK. Histopatologisen diagnoosin saamisen hyödyllisyyden ja kustannustehokkuuden arviointi kaikista rutiininomaisista tonsillektomianäytteistä. Laryngoscope. 2001, 111(12):2166-9.
6. Dolev Y, Daniel S, The presence of unilateral tonsillar enlargement in patients diagnosed with palatine tonsil lymphoma: Kokemuksia tertiäärisen hoidon lastensairaalassa. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008, 72(1):9-12.
7. Hanna E, Wanamaker J, Adelstein, Tubbs R, Lavertu P. Hanna E, Wanamaker J, Adelstein, Tubbs R ja Lavertu P. Pään ja kaulan ekstranodaaliset lymfoomat: 20 vuoden kokemus. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997, 123(12):1318-23.
8. Tokunaga M, Sato E. Non-Hodgkinin lymfooma eteläisessä täydellisyydessä Japanissa: na analyysi 715 tapauksesta. Cancer. 1980, 46:1231-9.
9. Endo S, Kida A, Sawada U, Sugutani M, Furusaka T, Yamada Y. Nielurisojen pahanlaatuisten lymfoomien kliininen analyysi. Acta Otolaryngol Suppl. 1996, 523:263-6.
10. Spinou C, Kubba H, Konstantinidis I, Johnston A. Nielurisojen poiston rooli histologiassa aikuisilla, joilla on yksipuolinen nielurisojen laajentuma. Br J Oral Maxillofac Surg. 2005, 43(2):144-7.
11. Smitheringale A. Waldeyerin renkaassa esiintyvät lymfoomat. J Otolaryngol. 2000, 29(3):183-5.
1 HC-UFPR:n korva- ja kurkkutautien klinikan 3. vuoden erikoistuva lääkäri.
2 HC-UFPR:n korva- ja kurkkutautien klinikan 2. vuoden erikoistuva lääkäri.
3 UFPR:sta valmistunut lääkäri.
4 Hospital Pequeno Príncipe de Curitiban korva-, nenä- ja kurkkutautilääkäri.
5 HC-UFPR:n korva-, nenä- ja kurkkutautilääkäri ja Hospital Pequeno Príncipe de Curitiban korva-, nenä- ja kurkkutautilääkäri.
6 Residenssilääkäri 3. vuoden aikana HC-UFPR:n patologian anatomian yksiköstä.
7 Korva-, nenä- ja kurkkutautilääkäri. HC-UFPR:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikan johtaja.
Instituutio: Universidade Federal do Paraná. Curitiba / PR – Brasilia. Postiosoite: Heloisa Nardi Koerner – Rua Buenos Aires, 600 conj. 1901 – Bairro: Batel – Curitiba / PR – Brasilia – Postinumero: 80250-070 – Puhelin: (+55 41) 9996-2303 – Sähköposti: [email protected]
Artikkeli vastaanotettu 13. syyskuuta 2010. Hyväksytty 10. joulukuuta 2010.

Artikkeli on toimitettu 10. joulukuuta 2010.