Oli aika, jolloin diabetesdiagnoosin tekeminen oli suhteellisen helppoa. Jos plasman paastoglukoosi oli yli 7mmol/l tai satunnaisglukoosi (kahden tunnin arvo oraalisessa glukoosin sietokokeessa) oli yli 11,1mmol/l kerran oireisella potilaalla tai kahdesti oireettomalla potilaalla, diagnoosi oli selvillä.

HbA1c on kuitenkin nyt rantautunut vastaanotolle diagnostisena testinä. Periaatteessa tämä tuo mukanaan etuja – se ei vaadi paasto- tai oraalista glukoositestausta ja on paljon helpommin tulkittavissa, ja sillä on vain yksi diagnostinen raja-arvo (48 mmol/mol).

Mutta sen tulo on luonut myös epävarmuutta. Onko se sovellettavissa kaikissa tilanteissa? Ei. Onko paasto-/satunnaisglukoositesteillä edelleen merkitystä? Kyllä. Poimivatko kaikki testit diagnoosin yhtä luotettavasti? Ehkä ei. Mistä tiedän, milloin minun pitäisi tehdä HbA1c- ja milloin plasman glukoositesti? Siihen tullaan vielä.

Useimmissa tilanteissa kertaluonteinen HbA1c >48mmol/mol (6,5 % ”vanhalla rahalla”) riittää diabetes mellituksen diagnoosin tekemiseen. Se ei tietenkään kerro, minkä tyyppinen diabetes potilaalla on, mutta tilastollisesti se on tyypin 2 diabetes 90 %:ssa tapauksista.

Poikkeustapauksissa käytetään kliinistä terävyyttä tunnistamaan nuori, hoikka, ketoosia sairastava tyypin 1 potilas, raskaana oleva raskausdiabeetikko, laihtunut, huonosti imeytyvä kroonista haimatulehdusta sairastava potilas ja niin edelleen.

Tärkeitä varoituksia

Tämän yksinkertaisuuden alla on kerros tärkeitä varoituksia.

Osmoottisesti oireileva, hyperglykemiaa sairastava, ketoosia sairastava, todennäköisesti tyypin 1 diabetesta sairastava potilas on saattanut sairastua hyperglykemiaan niin nopeasti, ettei hänen HbA1c-arvonsa ole ehtinyt ylittää diagnostista kynnysarvoa.

HbA1c-aika liittyy hitaasti etenevään, ei-entsymaattiseen Hb-molekyylin kovalenttiseen glykosylaatioon, Hb:n hitaaseen kiertoaikaan ja punasolujen suhteellisen pitkään elinikään.

Normaali HbA1c ei sulje pois diabeteksen diagnoosia oireiden ja hyperglykemian esiintyessä. Tämä on ensimmäinen tapaus, jossa plasman glukoositesteillä on edelleen merkitystä, ja tämänkaltaisessa esityksessä HbA1c olisi väärä testi.

Raskaudenaikainen diabetes

Raskaudenaikainen diabetes (GDM) on erillinen kokonaisuus, ja se on seuraava esimerkki tapauksesta, jossa HbA1c on väärä testi.

Keskustelua siitä, miten GDM tulisi diagnosoida, käydään erikseen paljon, ja keskusteluun ovat osallistuneet American Diabetes Association, NICE, WHO ja International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups.

Paikallisilla synnytyspoliklinikoilla on lähes aina oma linjauksensa siitä, mikä on suositeltavin testi GDM:n diagnosoimiseksi, mutta herkkyyden puutteen ja hyperglykemian kestoon/nopeuteen liittyvien rajoitusten yhdistelmä tarkoittaa, että HbA1c ei ole oikea testi GDM:n diagnosoimiseksi.

Haemoglobinopatia

Haemoglobinopatia on toinen esimerkki tapauksesta, jossa diabeteksen diagnosoimiseksi käytettävällä HbA1c-testauksella on rajoituksensa. Joskus potilaalla on diagnosoimaton hemoglobinopatia, ja silloin ei voida tehdä juuri muuta kuin suhtautua varovaisesti ei-diagnostiseen HbA1c-arvoon, jos kliinisen epäilyn indeksi on korkea.

Tapauksissa, joissa on tiedossa jo olemassa oleva diagnoosi hemoglobinopatiasta, voi kuitenkin olla järkevää turvautua paastoglukoosiin, satunnaisglukoosiin tai jopa viralliseen oraaliseen glukoosin sietokykyyn perustuvaan testiin.

Raudanpuute

Raudanpuute muodostaa erityisen haasteen HbA1c:n käytölle diagnostisena testinä perusterveydenhuollossa.

DH:n neuvoa-antava komitea, joka käsittelee HbA1c:n käyttöä, suosittelee, että HbA1c:tä ei käytetä raudanpuutteen yhteydessä. Raudanpuutteen esiintyvyys iäkkäässä perusterveydenhuollon väestössä on suhteellisen suuri, mikä herättää kysymyksen: mikä raudanpuutteen taso on merkittävä?

Vastaus on, että tätä ei ole selkeästi rajattu, joten tällä hetkellä täydellisenä toimintatapana on vältettävä HbA1c:n käyttämistä diagnostisena testinä, jos tiedetään, että potilaalla on missä määrin tahansa raudanpuutetta.

Muut olosuhteet

Tämän kolmen olosuhteen lisäksi on olemassa hyvin tunnustettu luettelo muista tilanteista, joissa HbA1c:tä ei tulisi käyttää diagnostiikassa ja joissa tulisi käyttää plasman glukoosiin perustuvia menetelmiä. Nämä ovat:

• Lapset ja nuoret.
• Potilaat, joilla epäillään diabetesta, joka on kestänyt alle kaksi kuukautta.
• Potilaat, joilla on suuri diabetesriski ja jotka ovat akuutisti huonovointisia.
• Potilaat, jotka käyttävät lääkkeitä, jotka voivat aiheuttaa nopeasti pahenevaa glykemiaa (esim. steroidit).
• Akuutin haimavaurion jälkeen (haimatulehdus, haimaleikkaus).
• Muut Hb:n dynamiikkaan vaikuttavat tekijät, jotka voivat mitätöidä testin, kuten äskettäinen verensiirto, munuaisten vajaatoiminta ja hematologinen sairaus.

Toinen asia, joka nousee esiin siirryttäessä plasman glukoosipitoisuuteen perustuvasta diagnostiikasta HbA1c-pohjaiseen diagnostiikkaan, on se, mitä tehdään niille henkilöille, jotka aiemmin olisi diagnosoitu heikentyneen paastoglukoosin tai heikentyneen glukoosinsietokyvyn perusteella.

Lyhyt vastaus on, että tällainen ”esidiabetes” on edelleen olemassa HbA1c-kriteerien mukaan, mutta sille ovat nyt tyypillisiä HbA1c-arvot 42-48mmol/mol.

Johtopäätös

HbA1c on korvannut plasman glukoosin ensisijaisena testinä diabeteksen diagnosoinnissa. On kuitenkin olosuhteita, joissa sitä ei pitäisi käyttää, ja nämä liittyvät suurelta osin nopeasti nousevaan glukoosipitoisuuteen, joka ei ole vielä muuttunut lisääntyneeksi Hb-glykosylaatioksi (esimerkiksi tyypin 1 diabetes), tai olosuhteisiin, jotka muuttavat Hb:n vaihtuvuutta.

Plasman glukoosi on edelleen täysin hyväksyttävä testi, ja se on ensisijainen testi silloin, kun HbA1c:tä ei suositella. HbA1c:n diagnostinen raja-arvo on 48 mmol/mol ja plasman glukoosin diagnostinen raja-arvo on 7 mmol/l paastossa ja 11,1 mmol/l satunnaisessa tai kahden tunnin glukoosikuormituksen jälkeisessä 75 g:n oraalisessa glukoosin sietokokeessa.

• Tohtori Turner on konsultoiva diabeteslääkäri Norfolkin ja Norwichin yliopistollisissa sairaaloissa (Norfolk and Norwich University Hospitals NHS Foundation Trust). Hän on kirjoittanut julkaisun www.diabetesbible.com, joka tarjoaa lääkäreille ja sairaanhoitajille maksuttomia käytännön ohjeita diabeteksen diagnosointiin ja hoitoon.