Mitä jokaisen lääkärin on tiedettävä:

Kaiken keuhkosyöpä on yleisin keuhkojen pahanlaatuisten leesioiden aiheuttaja, mutta moni muu pahanlaatuinen ja hyvänlaatuinen keuhko- ja verisuonisolujen kasvain voi jäljitellä primaarista keuhkosyöpää. On tärkeää erottaa eri etiologiat toisistaan, koska hoito vaihtelee suuresti granuloomien tai hamartoomien tarkkailusta pahanlaatuisten kasvainten, kuten karsinoidikasvaimen ja yksinäisten etäpesäkkeiden, leikkaukseen. Joissakin pahanlaatuisissa kasvaimissa, kuten paksusuolen tai munuaisten kasvaimissa, useiden keuhkometastaasien hoito voi olla resektio, mutta kemoterapia voi olla paras vaihtoehto muissa pahanlaatuisissa kasvaimissa. Tämän vuoksi on selvä tarve lopulliseen diagnoosiin.

Luokitus:

Granuloomat, jotka ovat yleisin syy hyvänlaatuisiin keuhkokyhmyihin, liittyvät yleensä aiempaan infektioon. Seuraavaksi yleisin hyvänlaatuinen kasvain on hamartooma, joka on mesenkymaalista kudosta, joka koostuu vaihtelevassa suhteessa sileästä lihaksesta, sidekudoksesta, rustosta ja rasvasta. Yksinäinen kuitukasvain, jota aiemmin kutsuttiin hyvänlaatuiseksi paikallistuneeksi mesotelioomaksi, on keuhkopussista lähtevä, fibroblastista alkuperää olevaksi luultu karainen solukasvain. Se ei liity asbestialtistukseen, ja useimmat ovat hyvänlaatuisia, mutta paikallista uusiutumista on havaittu 10-15 prosentissa tapauksista resektion jälkeen.

Tulehduksellinen myofibroblastinen kasvain (IMT), jota aiemmin kutsuttiin tulehdukselliseksi pseudotuumoriksi tai plasmasolugranulooma, on myofibroblastinen karasoluproliferaatio, johon liittyy lymfoplasmasyyttinen infiltraatti. IMT:n biologinen uusiutumis- tai leviämispotentiaali poiston jälkeen on keskinkertainen.

Ensanomaisia keuhkojen primaarisia pahanlaatuisia kasvaimia ovat mm. karsinoidit (neuroendokriininen kasvain) ja sylkirauhaskasvaimet adenoidikystinen karsinooma ja mukoepidermoidikarsinooma. Keuhkojen karsinoidikasvainten osuus kaikista keuhkojen pahanlaatuisista kasvaimista on 2-5 % ja kaikista karsinoidikasvaimista 20 %. Trakeobronkiaalisen puun sylkirauhaskasvaimet ovat histologisesti samankaltaisia kuin vastaavat sylkirauhaskasvaimet, ja ne ovat harvinaisempia kuin karsinoidikasvaimet. Mucoepidermoidikarsinoomat ovat harvinaisimpia. Primaarinen lymfooma voi paikallistua keuhkoihin. Muita harvinaisia keuhkojen primaarikasvaimia ovat erilaiset sarkoomat, kondrooma, meningeooma, pleuropulmonaalinen blastooma, neurofibrooma, pleomorfiset karsinoomat, spindlisolusyöpäkasvaimet, jättiläissolusyöpäkasvaimet ja karsinoomasyöpäkasvaimet sekä muut sekalaiset leesiot.

Kuolleiden ruumiinavausraporttien perusteella keuhkometastaaseja esiintyy 33-50 %:lla keuhkoihin kuulumattomista pahanlaatuisista kasvaimista. Suurimman osan etäpesäkkeistä aiheuttavat yleiset pahanlaatuiset kasvaimet, kuten rinta-, keuhko-, kolorektaali-, eturauhas- ja munuaissolusyöpä. Muita primaarisia pahanlaatuisia kasvaimia, joilla on taipumusta keuhkometastaaseihin, ovat melanooma, sarkoomat sekä kilpirauhas- ja sukusolukasvaimet.

Oletko varma, että potilaallasi on keuhkojen kasvain? Mitä sinun pitäisi odottaa löytäväsi?

Joko hyvän- tai pahanlaatuisten leesioiden oireet voivat vaihdella suuresti. Monet potilaat ovat oireettomia, vaikka keuhkoleesio olisi suuri, kun taas toisilla voi olla voimakkaita oireita, kun kyseessä on yhden senttimetrin suuruinen leesio, joka sijaitsee endobronkiaalisesti tai koskee rintakehän seinämää. Oireet ovat epäspesifisiä, ja niihin voi kuulua yskää, hemoptyysiä, kuumetta/keuhkokuumetta, kipua tai hengenahdistusta, vinkumista, riippuen taudin intratorakaalisesta sijainnista.

Jotkut kasvaimet, kuten adenoidikystinen karsinooma ja keuhkoputkien karsinoidit, ovat taipuvaisia henkitorveen tai suurimpiin keuhkoputkiin, ja ne voivat ilmaantua hengityksen vinkumisena, yskänä tai hemoptyysiin. Endobronkiaaliset etäpesäkkeet, jotka ovat yleisimpiä munuaissolujen, melanooman ja lymfoomien yhteydessä, oireilevat todennäköisesti samoin. Okasolusyövissä esiintyy usein hemoptyysiä 4-6 kuukauden kuluessa oireiden alkamisesta, mikä johtuu limakalvojen ärsytyksestä ja haavaumasta. Minkä tahansa primaarisen tai metastaattisen kasvaimen aiheuttama endobronkiaalinen obstruktio voi aiheuttaa keuhkokuumeen oireita, kuten kuumetta, hikoilua ja/tai keuhkopussintulehdusta. Henkitorven kasvaimet, kuten primaariset neurofibroomat, diagnosoidaan usein virheellisesti astmaksi monien kuukausien ajan.

Ektooppinen hormonieritys on harvinaista näissä primaarisissa tai metastaattisissa kasvaimissa, mutta Cushingin oireyhtymää ja akromegaliaa on raportoitu bronkiaalisten karsinoidikasvainten yhteydessä. Keuhkoputkien karsinoidikasvainten yhteydessä on raportoitu liiallisesta serotoniinituotannosta johtuvaa punoitusta ja ripulia (karsinoidi-oireyhtymä), mutta näillä potilailla on yleensä merkittäviä maksametastaaseja, ja keuhkokasvain on yleensä yli 5 cm:n kokoinen. Hypertrofista keuhkojen osteoartropatiaa sekä digitaalista nivelrikkoa voi esiintyä yksinäisten kuitukasvainten yhteydessä jopa 20 prosentissa tapauksista, mutta se on muuten harvinaista keuhkometastaasien yhteydessä. Myös hypoglykemiaa on havaittu joidenkin SFT:iden yhteydessä.

Varoittelut: on muitakin tauteja, jotka voivat jäljitellä keuhkojen kasvaimia:

Granulomatoottiset keuhkosairaudet ovat yleisimpiä keuhkojen pahanlaatuisuutta jäljitteleviä tauteja, mukaan lukien histoplasmoosi, blastomykoosi, kokkidiodomykoosi ja tuberkuloosi. Aktinomykoosi on toinen infektiosairaus, jota röntgenkuvaus usein erehtyy pitämään maligniteettina.

Nodulaarinen sarkoidoosi voidaan sekoittaa metastaattiseen tautiin. Keuhkovaskuliitissa, erityisesti Wegenerin granulomatoosissa, voi esiintyä nodulaarista keuhkosairautta, johon liittyy tai ei liity konstitutionaalisia oireita. Kryptogeeninen organisoiva keuhkokuume (entinen BOOP) voi ilmetä kuumeena, huonovointisuutena ja yksittäisenä kyhmynä tai useina keuhkokyhmyinä, joita ei voida erottaa primaarisesta tai metastaattisesta taudista.

Miten ja/tai miksi potilaalle kehittyi keuhkojen kasvain?

On esitetty hypoteesi, että kiertävät kasvainsolut, joilla on suurempi taipumus metastasoida keuhkoihin, ilmentävät geenejä, jotka mahdollistavat solujen läpäisemisen kapillaarien seinämien läpi ja keuhkoihin valikoivasti muuttamalla mikroympäristöä. Tupakointi ei ole altistava tekijä millekään muulle keuhkokasvaimelle kuin primaariselle keuhkosyövälle, jota käsitellään toisaalla.

Millä henkilöillä on suurin riski sairastua keuhkojen kasvaimeen?

Bronchiaaliset karsinoidikasvaimet ovat yleisempiä naisilla. Vaikka keuhkoputkien karsinoidikasvainten ja tupakoinnin välillä ei ole selvää yhteyttä, useat tutkimukset osoittavat, että kolmannes-kaksi kolmasosaa on tupakoitsijoita. Pahanlaatuiset sukusolukasvaimet rajoittuvat lähes yksinomaan miehiin, mutta näiden kasvainten etiologiaa ei tunneta.

Mitä laboratoriotutkimuksia sinun tulisi tilata diagnoosin tekemiseksi, ja miten sinun tulisi tulkita tuloksia?

Pulmonaaliset granuloomat ovat aikaisemman infektion seurauksia, ja yleensä kaikki yskös- tai veriviljelyt ovat negatiivisia. Joissakin tapauksissa sieniseerologia antaa viitteitä aiemmasta infektiosta, mutta nämä titterit laskevat yleensä ajan myötä ja voivat muuttua negatiivisiksi. Useimmat keuhkoputkien karsinoidikasvaimet eivät eritä hormoneja, mutta jos esiintyy punoitusta ja/tai ripulia (karsinoidi-oireyhtymä), virtsan 24 tunnin 5-HIAA-pitoisuus voi olla koholla, vaikka tämä ei olekaan herkkä testi. Toisinaan virtsan serotoniinilla voi olla arvoa.

Erittäin harvoin karsinoidikasvaimet voivat tuottaa ACTH:ta (kortikotropiinia) tai CRH:ta (kortikotropiinia vapauttavaa hormonia), mikä johtaa Cushingin oireyhtymään. Harvoin karsinoidikasvaimet voivat tuottaa kasvuhormonia ja aiheuttaa akromegaliaa. Ihmisen koriongonadotropiini ja/tai alfa-fetoproteiini voivat olla koholla seerumissa potilailla, joilla on sukusolukasvaimia.

Mitkä kuvantamistutkimukset auttavat keuhkojen kasvaimen diagnoosin tekemisessä tai poissulkemisessa?

Monet keuhkokasvaimet näkyvät rintakehän röntgenkuvissa. Rintakehän tietokonetomografia (TT) antaa kuitenkin yleensä parempia yksityiskohtia ja auttaa monissa tapauksissa erottamaan infektion kasvaimesta. Keuhkojen etäpesäkkeiden osalta CT voi paljastaa paljon enemmän leesioita kuin tavallisessa röntgenkuvassa nähdään. TT:llä voidaan havaita erinomaisesti suuret hengitysteiden vauriot, jotka jäävät usein huomaamatta rintakehän röntgenkuvauksessa. Keuhkoputkien karsinoidikasvainten kohdalla fluorodeksiglukoosin (FDG) positroniemissiotomografia (PET) voi olla avid epätyypillisissä kasvaimissa ja tyypillisissä kasvaimissa voi olla heikko hyväksikäyttö. Tietyissä tapauksissa, joissa kasvaimet ovat kietoutuneet viereiseen verisuonistoon, välikarsinaan tai selkärangan ympäristöön, magneettikuvaus voi olla hyödyllisempi kasvaimen arkkitehtuurin määrittämisessä.

Mitkä ei-invasiiviset keuhkodiagnostiset tutkimukset auttavat keuhkoahtaumataudin diagnoosin tekemisessä tai sen poissulkemisessa?

PPD- tai Kvanttiferon-verikokeesta on apua tuberkuloosin tekemisessä tai sen poissulkemisessa mutta kumpikaan ei kumpikaan niistä ei ole absoluuttisen herkkä tai spesifi. Sieniseerologia on usein, mutta ei aina, positiivinen muutaman viikon kuluessa alkuperäisestä infektiosta. Keuhkoputkien karsinoidikasvainten osalta veren tai virtsan kortikotropiini-, 5-HIAA- tai serotoniinikokeet voivat viitata diagnoosiin satunnaisella potilaalla, jolla on sopiva kliininen oireyhtymä. Verikokeet HCG:lle tai AFP:lle ovat usein positiivisia potilailla, joilla on pahanlaatuisia sukusolukasvaimia. Useimpiin tässä luvussa käsiteltyihin kasvaimiin ei liity veri-, virtsa- tai ysköstestejä, jotka olisivat erittäin spesifisiä tai herkkiä tietylle diagnoosille.

Mitkä diagnostiset menetelmät auttavat keuhkojen kasvaimen diagnoosin tekemisessä tai sen poissulkemisessa?

Fiberoptinen bronkoskopia BAL:lla, harjausnäytteenotot ja transbronkoskooppiset biopsiat tekevät todennäköisesti diagnoosin tarttuvasta aiheuttajasta, kuten histoplasmoosista tai blastomykoosista. Jos BAL-näytteet eivät ole diagnostisia, viljelyt ovat todennäköisesti positiivisia seitsemästä neljääntoista päivään, kun etiologia on sieni. Leesion (leesioiden) koosta riippuen harjausnäytteet ja/tai biopsia voivat antaa diagnoosin tietystä pahanlaatuisesta kasvaimesta.

Bronkoskooppinen diagnoosi on paljon suurempi, jos endobronkiaalinen leesio saadaan näkyviin. Jos bronkoskopia ei ole diagnostinen, tranthorakaalinen neulabiopsia tuottaa kudosdiagnoosin 80-90 % ajasta useimmilla pahanlaatuisilla leesioilla. Yksittäisiä kuitukasvaimia ja tulehduksellisia myofibroblastisia kasvaimia on vaikea diagnosoida neulabiopsian avulla. Osa käsitellyistä leesioista voidaan diagnosoida vain VATS-biopsialla tai lopullisella resektiolla.

Kuvaohjatun bronkoskopian tulo on antanut koulutetulle keuhkolääkärille mahdollisuuden ottaa näytteitä perifeerisistä keuhkolegioista. Eräässä erityisessä satunnaistetussa tutkimuksessa raportoitiin, että virtuaalisen bronkoskooppisen navigoinnin käyttö lisäsi diagnostista saantoa jopa 80 %:iin 67 %:sta. Toisessa tutkimuksessa ei havaittu eroa.

Mitkä patologiset/sytologiset/geneettiset tutkimukset auttavat keuhkoahtaumataudin diagnoosin tekemisessä tai sen poissulkemisessa?

Ei-koteloivien granuloomien esiintyminen biopsiassa on hyödyllistä viitteenä infektio- tai granulomatoottisesta sairaudesta. Näiden granuloomien esiintyminen on epätavallista, kun etiologiana on pahanlaatuinen kasvain. Vastaavasti S-100:n positiivinen immunohistokemiallinen värjäytyminen on merkittävää neurofibrooman kannalta. Yksittäisten kuitukasvainten tapauksessa patologit pyrkivät määrittelemään kasvaimet joko hyvänlaatuisiksi tai pahanlaatuisiksi mitoottisen aktiivisuuden määrän, nekroosin esiintymisen, kasvaimen koon, lisääntyneen solukkuuden, nukleaarisen pleomorfismin ja stroomainvaasion perusteella. Viime kädessä primaarisen pahanlaatuisen tai hyvänlaatuisen kasvaimen diagnoosi riippuu asianmukaisen biopsian tai resekoidun näytteen patologisesta tulkinnasta.

Jos päätät, että potilaalla on keuhkojen kasvain, miten potilasta tulisi hoitaa?

Kun lääkäri on varma diagnoosista eivätkä ne aiheuta oireita, monet hyvänlaatuiset leesiot, kuten granuloomat ja hamartoomat, voidaan vain todeta. Useimmat muut hyvän- tai pahanlaatuiset yksinäiset kasvaimet hoidetaan parhaiten kirurgisella resektiolla. Monet yksinäiset metastasoituneet leesiot on parasta hoitaa kirurgisesti, koska preoperatiivisesti on usein epävarmaa, onko yksinäinen leesio yksittäinen etäpesäke vai uusi primaarinen keuhkosyöpä.

Kirurginen hoito voi olla aiheellista myös moninkertaisten keuhkometastaasien, kuten munuaissolu- ja paksusuolisyövän sekä sarkoomien, kohdalla, mutta tämä päätös on paras tehdä tapauskohtaisesti. Pahanlaatuisia kasvaimia sairastaville potilaille, jotka eivät lääketieteellisesti sovellu leikkaukseen, olisi harkittava stereotaktista kehon sädehoitoa (SBRT), jos leesio on 5 cm tai pienempi. Toisinaan useita metastaattisia kyhmyjä voidaan hoitaa samanaikaisesti SBRT:llä.

Millainen on suositelluilla tavoilla hoidettujen potilaiden ennuste?

Tyypilliset keuhkoputkien karsinoidikasvaimet paranevat yleensä resektiolla, ja kymmenen vuoden elossaoloaika on 80-90 %. Epätyypillisten karsinoidikasvainten viiden vuoden kokonaiselossaololuku on 50 %. Kirjallisuustutkimukset osoittavat, että radikaali poistoleikkaus, johon liittyy välikarsinan imusolmukenäytteenotto, on tehokkain tyypillisessä karsinoidikasvaimessa, kun taas epätyypillisessä karsinoidikasvaimessa suositellaan lobektomiaa, johon liittyy välikarsinan imusolmukedissektio. Adenoidikystiset karsinoomat voidaan parantaa leikkauksella, mutta niillä on taipumus useisiin paikallisiin uusiutumiin ennen etäpesäkkeiden kehittymistä. Viiden ja kymmenen vuoden elossaololuvut potilailla, joiden tauti on leikattavissa, ovat 70 % ja 60 %, kun taas potilaiden, joiden tauti ei ole leikattavissa, elossaololuvut ovat 50 % ja 30 %.

Solitääriset fibroosiset kasvaimet paranevat yleensä resektiolla, mutta noin 10 %:lle voi kehittyä paikallinen uusiutuminen. Vastaavasti IMT:t paranevat yleensä vain paikallisella resektiolla, ja niiden viiden vuoden elossaololuku on 90 %, mutta paikallis- tai etätaudin uusiutuminen on hyvin dokumentoitu. Potilailla, jotka eivät ole leikkauskandidaatteja, on ristiriitaisia tietoja glukokortikoidien, sädehoidon ja kemoterapian käytöstä. Tietyillä potilailla, joilla on anaplastisen lymfoomakinaasin (ALK) tyrosiinikinaasimutaatio, kritsotinibista on ollut jonkin verran hyötyä. Yksittäisten keuhkometastaasien, erityisesti paksusuolen tai munuaissolusyövän etäpesäkkeiden, viiden vuoden eloonjäämisprosentti on 25-35 %.

Muiden yksinäisten etäpesäkkeiden tai moninkertaisten etäpesäkkeiden resektiotulokset vaihtelevat suuresti riippuen primaarikasvaimen biologiasta ja myöhemmistä etäpesäkkeistä. Jotkin metastaattiset keuhkovauriot, erityisesti sukusolukasvaimet, rintasyöpä ja muut pahanlaatuiset kasvaimet, reagoivat systeemiseen hoitoon, kun kuljettajamutaatio, kuten BRAF-mutaatio melanoomassa ja EGFR-mutaatio keuhkojen adenokarsinoomassa, on tunnistettu.

Mitä muita näkökohtia keuhkojen kasvaimia sairastavilla potilailla on?

Tässä osiossa käsitellyille kasvaimille ei ole geneettistä alttiutta, lukuun ottamatta mahdollisesti keuhkoputkien karsinoidikasvaimia, jotka liittyvät toisinaan MEN1:een. Useimmat keuhkoputkien karsinoidikasvaimet esiintyvät potilailla, joilla ei ole MEN1:tä.