”Bleeding edge” lääketieteellinen teknologia vuodesta 2019.

Timothy C. Hain, MD – Sivu viimeksi muokattu: Elokuu 20, 2020

Normaali kalvomainen labyrintti	Dilatoiva kalvomainen labyrintti Menieren taudissa (Hydrops)

Hydrops tarkoittaa, että paine sisäkorvan endolymfaattisessa osastossa on koholla. Dogman mukaan kaikilla Menieren tautia sairastavilla henkilöillä on hydrops.

Viime aikoina magneettikuvauksen erotuskyky on tullut niin hyväksi, että sisäkorvan kuvaaminen ja hydropsin diagnosoiminen normaalista on mahdollista kuvantamisen avulla. Tässä tilanteessa on käytettävä väriainetta. Väriaine voidaan antaa suonensisäisesti tai se voidaan sijoittaa välikorvan sisään niin, että se voi diffundoitua pyöreän ikkunan läpi. Jälkimmäistä menetelmää käytetään harvoin, mutta sen käyttö saattaa lisääntyä, sillä viimeaikaiset työt viittaavat siihen, että gadolinium ei ole ototoksinen (hiirillä), (Nonoyama et al, 2016). 3D-Flair-kuvantamista käytetään minimoimaan ei-toivottuja aivoselkäydinvirtauksen haamuja (Yamazaki et al, 2012)

Tässä kirjoitusvaiheessa (2018) on selvää, että 3T-MRI:tä voidaan käyttää hydropsin tunnistamiseen, ja se saattaa olla hyödyllinen Menieren taudin diagnosoinnissa. Käytännössä useimmat radiologian laitokset eivät kuitenkaan pysty tekemään tätä testiä, ja juuri nyt se on lääketieteen ”bleeding edge” -alue. Kuten keskustelemme toisaalla, on hyvin harvinaista, että magneettikuvauksella löydetään kasvain henkilöltä, jolla on ”klassinen” Menieren tauti, joten tämäkään ei ole hyvä syy tehdä magneettikuvausta.

Nykymuotoinen ”vakiomenetelmä” näyttää sisältävän kuvantamisen 4 tunnin kuluttua laskimoinjektion antamisesta 3T-skannerissa käyttäen voimakkaasti T2-painotettua Flair-kuvaa. Flair on nestevaimennettu inversio talteenotto. Kontrasti kerääntyy perilymfaan, joka näkyy Flairissa kirkkaana. Endolymfaattinen osasto näkyy tummana.

Useat ryhmät suosittelevat kaksoisannoksen gadoliniumin käyttöä. Menetelmää, jossa gadolinium injektoidaan TM:n tai eustakian putken kautta, käytetään harvemmin, vaikka se onkin herkempi. Kun sitä käytetään, kuvantaminen tehdään 24 tuntia myöhemmin.

Tämä menetelmä näyttää onnistuvan hyvin hydropsin dokumentoinnissa Meniere-potilailla (Ito ym., 2016). Tämä menetelmä on ”uusi”, eivätkä useimmat radiologian osastot tarjoa sitä.

Tohtori A Sephardi (2015), oli niin ystävällinen, että tarjosi alla olevat kuvat, jotka ovat esimerkkejä MRI:stä Menieren tautia sairastavilla potilailla. He käyttivät nyt subtraktiotekniikkaa, joka näyttää perilyymfosignaalin valkoisena, endolyymfosignaalin mustana ja ympäröivän luun keskiharmaana. Se helpottaa kalvomaisen labyrintin ja korvakapselin erottamista joillakin alueilla. Alla oleva teksti ja kuvat ovat tohtori Sephardilta:

Normaali saccula ja sisäkorva (kuva tohtori A. Sephardilta)	Normaali Utricle.(kuva tohtori A. Sephardi)

Laajentuneet sisäkorvakäytävät Ménièren taudissa ja laajentunut saccula.(kuva tohtori A. Sephardilta)	Laajentunut utrikkeli Ménièren taudissa. (kuva tohtori A. Sephardilta)

Normaaleilla potilailla utrikula näkyy hyvin, ja se vie noin 50 % eteiskäytävästä lateraalisen puoliympäryskäytävän tasolla, kun taas saccula ja sisäkorvakäytävä ovat huomaamattoman pieniä. Nämä alueet näyttävät olevan lähes kokonaan täynnä perilyymfaa (valkoinen). Hydropsin yhteydessä saccule täyttää eteisen eteisen etuosan ja eteisen alaosan, ja sisäkorvakäytävä laajenee niin, että se peittää scala vestibuli -alueen. Lopputuloksena sisäkorvassa näkyy vuorotellen valkoisia ja mustia kaistaleita. Utrikulaarinen hydrops on harvinaisempi, ja sitä havaitaan yleensä vain, jos myös sacculus- ja sisäkorvakäytävän hydropsia esiintyy.

Kontrastin jälkeisen perilyymfosignaalin epäsymmetria, jossa oireilevan puolen signaali on suurempi yksipuolisessa Menieren taudissa. (kuva tohtori A. Sephardilta)

Tohtori Sephardi totesi — ”Arvioimme rutiininomaisesti myös kontrastin jälkeisen perilyymfosignaalin voimakkuuden epäsymmetriaa. Yksipuolisessa MD:ssä näemme usein suuremman perilyymfosignaalin voimakkuuden oireilevalla puolella. Uskomme tämän johtuvan lisääntyneestä veren ja labyrinttiesteen läpäisevyydestä. Tämä lisääntynyt postkontrastivaikutus (patologisen puolen vahvistuminen) julkaistiin alun perin Yamazaki ym. vuonna 2012.

Kirjallisuuskatsaus 2012-2019:

• Shi ym. (2019) raportoivat osittaisesta endolymfaattisesta hydropsista potilailla, joille tehtiin 4 tuntia viivästetty IV-gadoliuniumkuvaus. He raportoivat: ”338 kerätystä potilaasta, joilla oli selvä MD, 19 potilaalla (5,6 %) oli yksipuolinen vestibulaarinen ELH (N = 18) tai sisäkorvainen ELH (N = 1), ja 4 potilaalla (1,2 %), joilla oli bilateraalinen ELH, oli kontralateraalinen sisäkorvainen ELH”. Näitä tietoja on hieman vaikea tulkita, koska ne riippuvat kliinisten kriteerien ja kuvantamisen vastaavuudesta. Herää kysymys, mitä kuvantaminen saattaisi paljastaa vastaavalla määrällä potilaita, joilla ei ole sisäkorvaoireita (eli joko kuuloa tai huimausta).
• Shi et al (2018). Tässä tutkimuksessa raportoitiin, että 96,1 %:lla 154 potilaasta, joilla oli ”varma” Menieren tauti, oli hydrops. He käyttivät 4 tunnin viiveellä tehtyä kuvantamista He havaitsivat myös ”kohonneen kontrastivaikutuksen” sairastuneella puolella.
• Keller et al (2017) raportoivat, että hydrops voidaan havaita tavallisesta magneettikuvauksesta.
• Wu et al (2016) raportoivat, että magneettikuvauksessa hydrops korreloi kuulon kanssa. Käytettiin bilateraalista intratympaanista injektiota. .
• Sephardi et al (2016) raportoivat hydropsin palautumisesta diureettihoidon jälkeen. Tämä on tärkeä edistysaskel, kun otetaan huomioon kirjallisuus, jonka mukaan diureettihoito on tehotonta Menieren taudissa.
• Ito et al (2016) raportoivat, että ” Sisäkorvan EH:ta esiintyi 3,3 %:ssa 30:stä korvasta 15:ssä kontrollissa, 6,3 %:ssa 32:sta kontralateraalisesta (vastakkaisesta) korvasta 32:ssa uMD:ssä, 62,5 %:ssa 32:sta sairastuneesta korvasta 32:ssa uMD:ssä ja 55,6 %:ssa 18:sta 18:sta sairastuneesta korvasta 9:ssä bMD:ssä. Vestibulaarista EH:ta havaittiin 6,7 prosentissa kontrollikorvista, 3,1 prosentissa kontra-uMD-korvista, 65,6 prosentissa sairastuneista uMD-korvista ja 55,6 prosentissa sairastuneista bMD-korvista. Joko sisäkorvaista tai vestibulaarista EH:ta esiintyi 10,0 %:ssa kontrollikorvista, 6,3 %:ssa kontra-uMD-korvista, 81,3 %:ssa vaurioituneista uMD-korvista ja 44,4 %:ssa vaurioituneista bMD-korvista.”” Tämä osoittaa, että MD-potilailla esiintyy hydropsia noin 10 kertaa useammin. Tässä tutkimuksessa ei mainita sokkoutusta.
• Sepahdari ym. (2015) raportoivat, että 3D-Flair MRI:n avulla 3D MIP-projektiot olivat parempia kuin 2D-kuvat.
• Liu ym. (2015) raportoivat, että 3D-Flair suoritettiin 3T-laitteella 24 tuntia gadoliniumin IT-injektion jälkeen. Kommentti: IT-injektio ei ole tavanomainen menetelmä. Mielestämme tämä voi olla hieman riskialtista.
• Toinen Liu (2014) raportoi normaaleilla koehenkilöillä, jälleen käyttäen 3D Flairia ja 3T-laitetta, että 24 tuntia gadoliniumin asentamisen jälkeen ET:n kautta, että sisäkorvan endolymfaattisen tilan normaaliarvo vaihtelee 7-27 %:n välillä ja eteiskorvan 17-39 %:n välillä. Gadoliniumin asennuksesta ei havaittu muutoksia kuulossa tai tympanometriassa.
• Hormann ym(2015) raportoivat jälleen käyttäen 3T MRI:tä, jossa käytettiin voimakkaasti painotettuja FLAIR- ja T2DRIVE-sekvenssejä. He raportoivat, että endolymfaattinen tila oli suurempi potilailla, joilla oli pitkittynyt Menieren tauti.
• Nonoyama et al (2014) raportoivat 3D Flair -skannaustulokset potilailla käyttäen 0,2 mg/kg GBCA:ta. Magneettikuvaus tehtiin 4 tuntia IV GBCA:n antamisen jälkeen.
• Mukaida, T., et al. (2014). ”Endolymfaattisen hydropsin magneettikuvausarviointi tapauksissa, joilla on otoskleroosi”. Otol Neurotol.
• Liu Y (2014) raportoi, että pussileikkaus vähensi endolymphatian tilavuutta. Tämä tehtiin 24 tuntia viivästetyillä kuvauksilla eustachian putken kautta annostelusta.
• Homann (2014) raportoi HT2w-Flairin käytöstä 4 tuntia IV-kontrastin antamisen jälkeen.
• Hagiwara, M., et al. (2014). Esittivät, että 3D-värikartta oli parempi kuin harmaasävyinen magneettikuvaus.
• Gu ym. (2014) esittivät, että muodollinen pisteytysjärjestelmä tarjosi diagnostisen tarkkuuden. Tämä on jossain määrin järkevää.
• Barath (2014) raportoi, että 3D-inversiovärinän palautussekvenssi 4 tuntia IV-kontrastin jälkeen tunnistettiin suurella luotettavuudella 53 potilaalla.
• Uno ym. (2013) raportoivat, että pussileikkaus vähensi hydropsia mitattuna FLAIR-kuvauksella 4 tuntia tai 24 tuntia IV-kontrastin jälkeen.
• Uno ym. (2013) raportoivat, että joko intratympaaninen tai IV Gd:n anto oli vastaava. Kriteerit olivat seuraavat: Endolymfaattinen tila havaittiin matalan signaalin intensiteetin alueena, kun taas ympäröivä perilymfaattinen tila osoitti suurta intensiteettiä Gd-kontrastilla. Tapaukset, joissa sisäkorvan kanavaa vastaavat matalan signaalin alueet voitiin selvästi havaita, luokiteltiin sisäkorvan hydropsiksi. Kun suurin osa eteiskorvakkeesta oli matalan signaalin alueen vallassa yli puolessa kuvista, se luokiteltiin vestibulaariseksi hydropsiksi.
• Shimono ym. (2013) arvioivat 3T-MRI:n 4 tuntia IV-injektion jälkeen tai 24 tuntia intratympaanisen injektion jälkeen potilailla, joilla oli akuutti matalaääninen SNHL.
• Seo et al (2013) kommentoivat, että ”sisäkorvan hydrops ja vestibulaarinen (sacculaarinen) hydrops visualisoidaan helposti näillä tekniikoilla. MRI:llä visualisoitu hydrops voi olla luotettava keino Menieren taudin diagnosoimiseksi; tätä tukevat asianmukaiset korrelaatiot auditiivisen vestibulaarisen funktionaalisen testauksen kanssa.” He käyttivät 3T:n kontrastimagneettikuvausta.”
• Kato ym. (2013) ehdottivat, että eteisvärinässä vallitsevalla hydropsilla on enemmän vestibulaarisia oireita kuin sisäkorvan hydropsilla.
• Lida et al (2013) raportoivat, että intratympaaninen ja IV-kontrasti lokalisoituvat korvassa eri tavalla, ja IV-ryhmässä kontrasti jakautui tasaisemmin.
• Gurkov et al (2013) raportoivat, että beetahistiinilääkityksellä ei ollut vaikutusta magneettikuvauksella mitattuun hydropsiin. Kommenttipuheenvuoro: Tämä sopisi parhaiten ajatukseen, että betahistiini ei vaikuta hydroppiin.
• Sano et al (2012) havaitsivat, että 4 tunnin viive on tehokkaampi kuin 10 minuutin viiveellä tehty kuvantaminen. He käyttivät 0,1 mg/kg annosta. Tämä on pieni annos.
• Grieve et al (2012) totesivat, että hydropsia on mahdollista kuvata 1,5 T-skannerilla. He käyttivät 24 tunnin kuvantamista IT-injektion jälkeen.

Miten tilata magneettikuvaus hydropsin vuoksi.

Rx: Sisäkorvan 3T:n magneettikuvaus, 3D Flair, 4 tuntia kaksoisannoksen IV-gadoliniumin jälkeen.

Ei riitä, että vain tilataan tämä tutkimus. On myös laadittava ”protokolla” radiologien kanssa, joiden on myös tehtävä enemmän työtä niiden tulkitsemiseksi. Mielestämme radiologien olisi mieluiten annettava endolymfatilavuuden ja perilymfatilavuuden suhde sekä sisäkorvan että eteisen osalta. Tästä löytyy lisää jäljempänä.

FLAIR-muunnos on joskus vakio tai siinä on vaihteleva kääntökulma.

Tutkijat	Gad dose	Paksuus (mm)	TR (ms)	TE (ms)	TI (ms)	Kääntökulma	Matriisi	Bandwidth	Turbo	Misc
Barath et al (2014)	0.2 mmol/kg (kaksinkertainen)	0.8	6000	177	2000	180	384	213	27
Yamazaki et al (2012)	0.2 mmol (kaksinkertainen)	0.2 ml/kg (standardi)					2250						Substraktoitu PEI PPI:stä
Sephardi et al(2015)	0.2 mmol/kg (kaksinkertainen)	0.8	9000	534	2350	120	320×260				Fov 200×167

Vaihtoehtoja on monia, miten tässä asiassa edetään, kuten yllä olevasta taulukosta voidaan nähdä.

Kuvaustaso on aksiaalinen, ei koronaalinen tai sagittaalinen.

Viimeisimmät viimeaikaiset kirjoittajat käyttävät ”kaksinkertaista annoskonstrastia”, joka on 0,2 mmol/kg. Tämä voi olla hieman hämmentävää, koska ml/kg-standardiannos on 0,2 ml/kg, joka voidaan sekoittaa 0,2 mmol/kg:n kanssa. Annos 0,4 ml/ruumiinpainokilo on sama kuin 0,2 mmol/kg ruumiinpainoa. (Yamazaki ym. 2012; Nakashima ym. 2010).

FLAIR-menetelmästä on lukemattomia muunnelmia, ja lähes jokaisessa artikkelissa valitaan erilainen parametrien yhdistelmä. Sephardi et al (2015) totesivat, että hT2w-3D Flair-kuvat olivat parempia kuin tavallinen T2 Flair.

Vaikka usein ei mainita, tarvitaan myös magneettikuvaussekvenssi, jossa näkyy sekä perilympha että endolympha, jotta voidaan määrittää koko labyrintin pinta-ala.

Ito ym. (2016) käyttivät tähän tarkoitukseen ”voimakkaasti T2-painotettua magneettikuvaussisternografiaa — (hT2W MRC).

Barah et al (2014) käyttivät ”SPACE” T2-painotteista sekvenssiä. Sephardi et al (2015) tekivät saman käyttäen ”SPACE”-cisternografista 3D-turbo spin echo T2-sekvenssiä (Siemans Skyra -skannerilla).

Toinen ryhmä, Bykowski et al (2015), käytti vertailuna Fiestaa. Fiesta on GE:n nimi tasaisen tilan gradienttikaikusekvenssille. Näiden protokollien nimeäminen vaihtelee MRI-laitteen valmistajan mukaan.

How to read an MRI for hydrops

Mitä siis etsitään, on endolymfan prosenttiosuus sekä sisäkorvan että eteisen koko nestetilasta.

Normaaleilla koehenkilöillä Liu ym. (2012) havaitsivat 20 normaalilla koehenkilöllä endolymfaa (musta alue) olevan 8-26 % sisäkorvan nestetilasta ja 20-41 % eteisen nestetilasta. Tässä tutkimuksessa käytettiin eustakian putken läpi annosteltua väriainetta ja 24 viiveellä tehtyä kuvantamista – joten se on jonkinlainen omenat/appelsiinit -tutkimus verrattuna nykyiseen kehittyvään standardiin. Luulisi, että väriainetta olisi enemmän ja että määritelmä olisi parempi kuin myöhemmissä tutkimuksissa, joissa käytettiin infuusiokontrastia.

Nykyisen menetelmän ongelmana on se, että kuvantaminen on epätäydellistä (epätarkkaa), ja näiden lukujen arvioimiseksi tarvitaan arvailua.

Hydropsin magneettikuvauksen tulkintamenetelmä Barath ym. mukaan (2014).

Yleinen menetelmä on tehdä korkearesoluutioisia aksiaalisia Flair-kuvia sisäkorvasta, suurentaa ne digitaalisesti, etsiä tunnetut rakenteet (esim. sisäkorva, eteinen, puoliympäryskäytävät) ja määrittää, kuinka suuri osa niistä (eli pinta-alasta) on valkoista (perilymph) vs. mustaa (endolymph). Enemmän mustaa tarkoittaa enemmän hydropsia. Suuremmat ”suikaleet” sisäkorvassa ja suurempi musta alue eteisessä sekä puoliympyräkanavien odotettujen silmukoiden häviäminen merkitsevät enemmän hydropsia. Käytännön ongelmia on jonkin verran, sillä nämä protokollat voivat kestää 15 minuuttia (Bykowski ym., 2015) – noin 5 minuuttia FLAIR-kuvaukseen ja toiset 5 minuuttia ei-flair-vertailusekvenssiin. Lisäksi radiologeilta menee enemmän aikaa näiden lukemiseen, koska heidän on laskettava alueet.

Barath ym. (2014) käyttivät kolmea aksiaalileikkaussarjaa – ”keskimodiolaarisen tason alapuolella”, ”keskimodiolaarisella tasolla” ja ”keskimodiolaarisen tason yläpuolella”. Toisin sanoen keskikohdan kautta ja (oletettavasti) yksi leikkaus ylä- ja alapuolella. Esimerkki näistä on esitetty alla. Utricle on korkeammalla ja saccule on alempana, ja utricle on vaakasuuntaisempi kuin saccule.

Koska endolymfa on mustaa tämäntyyppisessä kuvantamisessa, voi ihmetellä – – miten endolymfa voidaan nähdä verrattuna muihin mustiin rakenteisiin, kuten ympäröivään luuhun ? Vaikka Barath (2014) ei ole yksiselitteinen, heidän kuvastaan 2 käy ilmi, että he käyttivät voimakkaasti T2-painotettua sekvenssiä (nimeltään ”SPACE”) 0,4 mm: n resoluutiolla, jonka tavoitteena on nähdä neste riippumatta siitä, onko sillä kontrastia vai ei. Tämän pitäisi näyttää sekä endolymfa että perilymfa samanaikaisesti. Näyttää siis siltä, että he käyttivät kahta eri kuvatarkkuutta ja vertasivat Flairia T2:een, kun oli vaikeuksia päättää, mikä oli endolymfaa ja mikä perilyymfaa.

Sephardi ym. (2015) raportoivat menetelmänsä osalta, että ”aksiaalinen kuva eteisen läpi LSC:n tasolla tunnistettiin. VES:n ympärille piirrettiin vapaalla kädellä kiinnostava alue ja ROI-alue kirjattiin ylös. Toinen vapaalla kädellä piirretty ROI-alue piirrettiin koko vestibulan ympärille, joka sisälsi sekä vestibulaarisen perilymfan (kirkas signaali) että vestibulaarisen endolymfan (tumma signaali). Tämän jälkeen laskettiin VES:n ja vestibulan suhde. Näin Sephardi et al määrittivät vestibulaarisen hydropsin, mutta eivät mitanneet sisäkorvan hydropsia. Nämä kirjoittajat totesivat myös, että endolymfaa oli joskus vaikea erottaa luusta joillakin tasoilla, ja he suosittelivat hydropsin laskemista LSC:n tasolla.

Luokitusasteikot:

Luokitusasteikoille on yhteistä, että ne eroavat sisäkorvan ja eteisen välillä. Tämä johtuu endolymfaattisen osaston tilavuuserosta näissä kahdessa rakenteessa normaaleilla koehenkilöillä.

Nagoyan sairaalan kriteerit Nakashima et al, 2009.	Vestibulan pisteytys alkaen Nakashima et al, 2009. Oikealla on hahmoteltu eteisen tummemman ja tehostetun (perilyymin) osan alue. Artikkelissa todetaan, että pinta-alasuhde tässä sisä- ja ulkopinnan välillä on 67,5 %.

Nakashima et al (2009) käyttivät ”2008 Nagoya scale” -asteikkoa. He vertasivat endolymfaattisen tilan suhdetta endolymfaattisen ja perilymfaattisen tilan summaan. Huomaa, että yllä olevat kuvat on otettu välikorvan kontrastilla eikä suonensisäisellä kontrastilla – eli kyseessä on oletettavasti korkeampi konsentraatio.

Vestibulaarilabyrintin osalta hydropsin puuttuminen määriteltiin < 1/3:ksi. Lievä hydrops välillä 1/3-1/2 ja ”merkittävä hydrops”, yli 50 %.

Sisäkorvan osalta lievä hydrops määriteltiin siten, että endolymfaattisen tilan pinta-ala ei ollut suurempi kuin scala vestibulin pinta-ala, ja ”merkittävässä hydropsissa” sisäkorvan alueen endolymfaattisen tilan pinta-ala ylitti scala vestibulin pinta-alan. Kuten edellä on esitetty, on selvää, että perilymfaattisen tilan rajoista päättämisessä on jonkin verran subjektiivista harkintaa, samoin kuin sen päättämisessä, miten eteiskorvan osana oleva perilympha erotetaan sisäkorvan muissa rakenteissa olevasta perilymphasta.

Esimerkki pisteytyksestä Barath et al, 2014. Vasemmalla Flair-sekvenssi, jossa endolymfa on mustaa ja perilympha valkoista, oikealla T2-sekvenssi, jossa neste, endolymfa tai perilympha, on kaikki valkoista.

Barath ym. (2014) ehdottivat myös 6 erilaista luokitusta: Asteet 0-2 (normaali, lievä ja vaikea) ja sisäkorva tai vestibulaarinen.

Barath et al (2014) totesivat, että yli 50 % (musta) sacculuksen ja utrikkelin kokonaistilavuuden sisällä vaadittiin heidän hydropsin luokkaan 1 (lievä). Luokka 2 (vaikea) edellytti 100 % mustaa. Nagoyan kriteereihin verrattuna Barathin ”lievä” vastaa Nagoyan ”merkittävää” — näin ollen Barathin järjestelmä on konservatiivisempi, koska se vaatii enemmän hydropsia, jotta se voidaan pisteyttää epänormaaliksi, eteisen osalta.

Barath et al. eivät esittäneet kvantitatiivisia kriteerejä sisäkorvaperäisen hydropsin luokittelemiseksi, mutta oletettavasti tarvittaisiin näkyvämpiä ”raitoja” sisäkorvaperäisen sisäkorvan alueella, jotta se voitaisiin luokitella joko lieväksi tai vaikeaksi. Koska Barath et al. eivät esittäneet numeerisia kriteerejä, tässä yhteydessä olisi oletettavasti käytettävä Nagoyan kriteerejä.

Kirjoittanut: Timothy C. Hain, MD of Chicago Dizziness and Hearing.