Mitkä ovat pitkäaikaisen opioidien käytön haittavaikutukset kroonista kipua sairastavilla potilailla?
KONSTIPAATIO, NAUSEA JA DYSPEPSIA ovat yleisimpiä pitkäaikaisia opioidien käytön pitkäaikaisia haittavaikutuksia (suosituksen voimakkuus : B, systemaattinen katsaus, jossa on käytetty heikkolaatuisia tutkimuksia). Miehillä voi esiintyä masennusta, väsymystä ja seksuaalisia toimintahäiriöitä (vahvuus: B, 2 havainnointitutkimusta). Opioidien pitkäaikainen käyttö voi myös lisätä kipuherkkyyttä (SOR: C, katsaus tapausraportteihin ja tapaussarjoihin). (Tässä katsauksessa ei käsitellä huumeiden etsimistä tai huumeiden käytön kiihdyttämistä.)
Pitkään metadonia käyttävillä potilailla on riski saada sydämen rytmihäiriöitä, jotka johtuvat pidentyneistä QT-intervalleista ja torsades de pointes -oireista (SOR: C, tapauskertomukset).
Buprenorfiinia opioidiriippuvuuden hoitoon käyttävillä potilailla voi esiintyä akuuttia hepatiittia (SOR: C, 1 tapausselostus).
Todisteiden yhteenveto
Krooninen kipu määritellään tavallisesti pidempään kuin 3 kuukautta jatkuneeksi kivuksi. Näyttö opioidien tehosta muuhun kuin syöpäkipuun on johtanut opioidien määräämisen lisääntymiseen viimeisten 20 vuoden aikana ja sen myötä kasvavaan huoleen pitkäaikaiskäytön haittavaikutuksista.1
Pahoinvointi, ummetus, dyspepsia johtavat haittavaikutukset paraatiin
Cochranen systemaattisessa katsauksessa, joka käsitteli 26:aa aikuisia, jotka olivat käyttäneet opioideja muuhun kuin syöpäkipuun vähintään 6 kuukautta, koskeneessa tutkimuksessa (25 havainnointitutkimusta ja 1 satunnaistettu kontrolloitu koe), arvioitiin pitkäkestoisen opiaattikivun hoidon haittatekijöitä.2 Vaikka kirjoittajat eivät voineet kvantifioida haittavaikutusten esiintyvyyttä epäjohdonmukaisen raportoinnin ja vaikutusten määrittelyn vuoksi, he totesivat, että yleisimmät komplikaatiot olivat pahoinvointi, ummetus ja dyspepsia. Katsauksessa todettiin, että 22,9 prosenttia potilaista (95 prosentin luottamusväli , 15,3-32,8) lopetti suun kautta otettavien opioidien käytön haittavaikutusten vuoksi.
Tässä poikkileikkaustutkimuksessa arvioitiin itse ilmoitettuja haittavaikutuksia 889 potilaalla, jotka saivat opioidihoitoa muuhun kuin syöpään liittyvään kipuun, joka oli kestänyt vähintään kolme kuukautta.3 Potilaista 40 prosenttia ilmoitti ummetuksesta ja 18 prosenttia seksuaalisista häiriöistä. Päivittäin opioideja käyttävillä potilailla esiintyi enemmän ummetusta kuin ajoittain opioideja käyttävillä potilailla (39 % vs. 24 %; haitta-aineita tarvittava määrä =7; P<.05).
Seksuaalihäiriöt, väsymys ja masennus eivät ole kaukana
Tapauskontrollitutkimuksessa, johon osallistui 20 neuropaattista kipua sairastavaa syöpää sairastavaa miespotilasta, jotka käyttivät 200 mg morfiiniekvivalenttia vuorokaudessa vuoden ajan, todettiin, että 90 %:lla opioidiryhmään kuuluvista potilaista esiintyi hypogonadismia, johon liittyi seksuaalisista toimintahäiriöistä johtuvia oireita, väsymystä ja masennusta, verrattuna 40 %:iin 20:stä kontrolliryhmässä olleesta potilaasta (NNH=2; 95 %:n CI, 1-5).4
Tapausta kontrolloivassa havainnointitutkimuksessa, johon osallistui 54 ei-syöpäkipua sairastavaa miestä, jotka käyttivät opioideja yhden vuoden ajan, havaittiin, että 39 miestä 45:stä, joiden erektiotoiminta oli ollut normaali ennen opioidihoitoa, ilmoitti vakavaa erektiohäiriötä lääkkeiden käytön aikana.5 Keskimääräinen päivittäinen metadoniannos oli 410 mg (mediaaniannos 345 mg, vaihteluväli 29-1680 mg). Hoidon kestoa ei ilmoitettu. Raportoiduista tapauksista 44:ssä (75 %) potilaalla oli muita tunnettuja riskejä QT-ajan pidentymiselle tai torsades de pointes -oireyhtymälle, mukaan lukien naissukupuoli, lääkkeiden yhteisvaikutukset, kalium- tai magnesiumhäiriöt ja rakenteellinen sydänsairaus.
Buprenorfiini voi aiheuttaa akuuttia maksatulehdusta
Krooniseen opioidien käyttöön ei liity ilmeisiä pitkäaikaisia maksan haittavaikutuksia. Vuonna 2004 julkaistussa tapaussarjassa kuvattiin kuitenkin akuutti sytolyyttinen hepatiitti seitsemällä buprenorfiinia käyttäneellä potilaalla, joilla kaikilla oli C-hepatiitti ja aiemmin ollut suonensisäisten huumeiden väärinkäyttöä.7 Akuutit oireet korjaantuivat nopeasti kaikissa tapauksissa, ja vain 3 potilasta vaati buprenorfiiniannoksen pienentämistä.
Pitkäkestoinen käyttö voi lisätä kipuherkkyyttä
Tapausselostuksissa ja tapausselostussarjoissa on todettu, että opioidien pitkäkestoinen käyttö aiheuttaa joillakin potilailla lisääntynyttä kipuherkkyyttä, jota on vaikea erottaa opioidien toleranssista.8
Suositukset
Amerikkalainen kipuyhdistys (American Pain Society, APS) suosittelee opioideihin liittyvien haittavaikutusten, kuten ummetuksen tai pahoinvoinnin, ennakoimista, tunnistamista ja hoitamista.1 APS kehottaa olemaan käyttämättä opioidiantagonisteja suolen toimintahäiriöiden ehkäisemiseen tai hoitamiseen ja kehottaa iäkkäitä potilaita tai potilaita, joilla on suurentunut ummetuksen kehittymisen riski, aloittamaan suolihoidon. Potilaat, joilla on hypogonadismiin viittaavia valituksia, on tutkittava hormonipuutosten varalta.
Aineen väärinkäytön ja hoidon keskus suosittelee, että kaikilta potilailta hankitaan sydänhistoria ja EKG (elektrokardiogrammi) ennen metadonin käytön aloittamista ja että EKG toistetaan 30 päivän kuluttua ja sen jälkeen vuosittain QT-ajan pidentymisen arvioimiseksi.9 Lääkkeen määrääjien tulisi myös varoittaa potilaita metadonin aiheuttamien rytmihäiriöiden riskistä ja olla tietoisia yhteisvaikutuksessa olevista lääkkeistä, jotka pidentävät QT-väliä tai vähentävät metadonin eliminaatiota.