Kun potilaat kokevat voimakasta kipua, polttavaa tunnetta, kireyttä ja/tai tunnottomuutta alaraajoissa liikunnan aikana, ja kipu häviää yleensä nopeasti, kun potilaat lopettavat toiminnan, kyseessä voi olla rasituksen aiheuttama osasto-oireyhtymä (ECS). ECS on varmasti yksi hankalimmista tiloista, sillä erilaisten jalkakipujen erottaminen toisistaan voi olla vaikeaa.
Säären etuosaan, nilkkaan tai ensimmäisen ja toisen metatarsaaliluun väliin kohdistuva parastesia on osoitus jalan etuosan osastosairaudesta. Lisäksi nilkan dorsifleksioheikkous tai jalkaterän pudotus liittyy myös etummaiseen osastoon. Jos jalkaterän kaareen tai jalkapohjan plantaaripuolelle ilmaantuu parastesia, se liittyy syvään takimmaiseen sääriosastoon. Useimmiten tunnottomuutta ei kuitenkaan esiinny. Noin 80 prosenttia ECS-tapauksista koskee molempia jalkoja.1
Muihin fyysisiin löydöksiin voi kuulua lievää turvotusta, lihaskouristuksia asianomaisen lokeron alueella ja lihasheikkoutta kyseisessä lokerossa.
E ECS:n patofysiologian ymmärtämiseksi on tehty useita tutkimuksia. Mubarak tutki akuuttia lokero-oireyhtymää ja totesi, että verenkierto lokeron sisäisissä kapillaareissa (kapillaari-iskemia) estyy, mutta verenkierto jatkuu isompiin valtimoihin ja laskimoihin, joissa on tuntuvia pulsseja distaalisesti.2 Kapillaari-iskemian laajuus ECS:ssä ei ole tiedossa.
Myöhemmässä tutkimuksessa, joka tehtiin magneettikuvantamismenetelmällä, tutkijat havaitsivat, että ECS:llä ei ole mitään tekemistä iskemian kanssa, vaan että se itse asiassa johtuu lisääntyneestä nestemäisestä pitoisuudesta (vedestä) lihaskompartimentin sisällä.3 Tämä voi vaarantaa tai heikentää lihaksen tai hermon toimintaa tiukassa ja ahtaassa faskiapeitteessä.
Omat henkilökohtaiset havaintoni kliinisten ja kirurgisten toimenpiteiden kautta ovat, että jotkut yksilöt ovat geneettisesti alttiita anatomisen lihaskokoonpanonsa vuoksi. Joku, jolla on syntyessään hyvä lihaskehitys ja lihaskestävyys, saattaa toistuvan liikunnan seurauksena saada hypertrofisen lihaksen (lihakset). Lihastilavuus voi laajentua 20 prosenttia harjoituksen aikana sekä lisääntyneen kapillaarisen infiltraation että lisääntyneen veripitoisuuden vuoksi. Viime kädessä tämä osastonsisäinen turvotus lisää painetta suljetussa osastossa.
Uskon, että tämän säären osastonsisäisen paineongelman ja tervatunnelin oireyhtymässä esiintyvän ongelman välillä on samankaltaisuutta. Tässä tapauksessa ympäröivät hypertrofiset lihakset tai nesteet puristavat hermoa nilkan keskiosassa. Jos urheilija jatkaa urheilua kivun kanssa, hänellä voi olla edellä kuvattu hermon impingementti ja oireinen puutuminen tai lihasheikkous.
Tämä on vain yksi esimerkki. On muitakin erotusdiagnooseja, joita on syytä harkita, kun näkee ECS:n oireita (ks. kohta ”Miksi ECS-diagnoosi jää usein huomaamatta” sivulla 24).

Vaikeita huomioita ECS:n testaamisesta
On melko hyvin todettu, että luotettavin menetelmä ECS:n diagnosoimiseksi on lihaksensisäisten lokeropaineiden ottaminen. Tällä hetkellä käytän Strykerin intrakompartmentaalista painemittarijärjestelmää.4
Kun urheilija/potilas tulee sisään, testaan toisen jalan, valmistelen sen povidiini-jodipyyhkeillä ja merkitsen alueet pistoksia varten. Urheilijan on oltava selinmakuulla tutkimuspöydällä, ja hänen polvensa on taivutettava niin, että jalkapohja on tasaisesti pöydällä. Kun sääri on pystyasennossa, pääsen käsiksi kaikkiin lokeroihin.
Etummaisen lokeron osalta injektiokohta on sääriluun puolivälissä, lähellä sääriluun lateraalista puolta ja suoraan sääriluun etummaisen lihaksen yläpuolella. Merkitse alue ja puuduta iho pinnallisesti 2-prosenttisella lidokaiinilla.
Varmista, että painemittarijärjestelmä on nollatasapainossa pitämällä laitetta suunnilleen kohtisuorassa lihakseen nähden ja tutkimuspöydän suuntaisesti. Työnnä sivusuunnassa oleva neula säärilihaksen etuosaan noin sentin syvyyteen ja ruiskuta suolaliuosta ruiskusta lihaksen vatsaan. (Mitä suolaliuokseen tulee, ruiskutan yleensä 0,3 cc, kunnes potilas sanoo, että pistoskohta tuntuu ”täydeltä”). Kirjaa sitten vastapaine ja lue monitorista, kun olet saavuttanut tasapainotilan, mikä tapahtuu, kun nestekidenäytön lukema pysähtyy tai vaihtelee edestakaisin muutaman asteen mmHg.
Täytä ruisku uudelleen suolaliuoksella ja toista menettely lateraalisen lokeron kohdalla, jonka mittaisit säären puolivälissä ja juuri lateraalisesti tunnusteltavan reisiluun luun pinnasta. Tässä mitataan paine peroneuslihaksissa. Syvää takimmaista lokeroa mitataan säären puolivälissä ja lähellä sääriluun mediaalista pintaa. Pujota neula juuri mediaalisesti ja posteriorisesti pysyen suhteellisen pinnallisesti sääriluun takimmaisen lihaksen vatsan sisällä.
Mittaa lopuksi pinnallinen takimmainen lokero, joka on hieman ylempänä sääressä. Työnnä neula gastrocnemiuksen mediaaliseen tai lateraaliseen päähän sen mukaan, kumpi puoli on ollut oireellisempi.
Pinnallinen takaosasto on osasto-oireyhtymistä harvinaisin, eikä testaus useinkaan ole tarpeen. Etummainen lokero on yleisimmin osallisena ja esiintyy usein lateraalisen lokeron oireyhtymän yhteydessä.

Mitä vertailupainelukemat kertovat sinulle
Kun olet kirjannut paineet, pyydä potilasta juoksemaan joko juoksumatolla tai ulkona, kunnes hän tuntee oireet. Toista testaus välittömästi. Tee toinen testi viisi minuuttia rasituksen jälkeisen testin jälkeen.
Normaalien peruspaineiden ennen rasitusta tulisi olla noin 15-20 mmHg. Jos rasituksen jälkeiset paineet nousevat yli 30-45 mmHg, sitä pidetään patologisena. Olen kuitenkin havainnut, että useimmilla ECS-potilailla paineet nousevat yli 45 mmHg:n välittömästi rasituksen jälkeisen testin aikana. Minun on myös huomautettava, että monilla potilailla on ollut lähtötilanteessa yli 30 mmHg:n osastopaine, mikä viittaa vahvasti ECS:ään. Muistakaa myös, että jos välittömät rasituksen jälkeiset mittaukset ovat merkittävästi yli 45 mmHg, viimeistä viiden minuutin rasituksen jälkeistä testiä ei välttämättä tarvitse tehdä.

Korjaavan faskiotomian suorittaminen ECS:n varalta
Jos olet vahvistanut ECS-diagnoosin ja konservatiiviset hoitotoimenpiteet ovat epäonnistuneet, sinun tulisi edetä korjaavaan faskiotomiaan.
Pidän parempana yhden viillon lähestymistapaa sekä anteriorisen että lateraalisen lokeron osalta. Yleensä molemmat lokerot halutaan vapauttaa, vaikka vain toinen lokero olisi kyseessä. Tehdään noin 15 cm:n pituinen lineaarinen pituussuuntainen viilto sääriluun harjanteen ja sääriluun varren väliin. Syvennä viiltoa jyrkästi ihonalaiskudoksen tasolle aina sen yläpuolella olevan faskian kerrokseen asti. Jatka faskian viiltämistä. Tässä vaiheessa sinun pitäisi pystyä tunnistamaan anteriorinen intramuskulaarinen väliseinä, joka jakaa anteriorisen ja lateraalisen lokeron.
Varmista, että tunnistat ja vältät lateraalisessa lokerossa sijaitsevan pinnallisen peroneushermon, joka kulkee tavallisesti intramuskulaarisen väliseinän rinnalla. Leikkaa anteriorinen fascia compartment lineaarisesti pituussuuntaisesti pitkällä Metzenbaum-saksella. Suuntaa sakset sääriluun etuosan lihasta pitkin alaspäin kohti lateraalisen malleoluksen etupuolta distaalisesti ja proksimaalisesti kohti patellaa.
Vapauta lateraalinen lokero leikkaamalla faskia saksilla sääriluun varren lateraalista puolta pitkin. Suuntaa sakset distaalisesti kohti lateraalisen malleoluksen takaosaa ja proksimaalisesti kohti reisiluun päätä. On tärkeää visualisoida ja leikata saksien kärjillä, jotta vapautetaan vain faskia ja vältetään pinnallinen peroneushermo.
Syvää takimmaista lokeroa vapautettaessa suosittelen lineaarisen pituussuuntaisen pituussuuntaisen viillon tekemistä noin 2 cm takapuolelle sääriluun tunnustellusta mediaalisesta takareunasta. Sen jälkeen viiltoa syvennetään faskian tasolle asti. On tärkeää erottaa faskia ihonalaisesta kudoksesta, jotta voidaan tunnistaa n. saphenus ja suoni, joiden pitäisi olla juuri sääriluun medial-posteriorpuolella.
Vetäkää neurovaskulaariset rakenteet anteriorisesti ja leikatkaa syvä posteriorisen lokeron faskia lineaarisesti pituussuuntaisesti kohdistamalla sakset distaalisesti kohti malleolus medialen posteriorista puolta ja proksimaalisesti suoraan ylöspäin. Jos haluat vapauttaa myös pinnallisen takimmaisen lokeron, sinun on vapautettava soleuksen pehmytkudossilta distaalisesti. Tee sitten faskiotomia posteriorisemmin ja soleus-lihasta pitkin suuntaamalla se proksimaalisesti kohti gastrocnemiuksen mediaalista päätä.
(Näiden toimenpiteiden aikana sinun on tunnistettava hermot, mukaan lukien pinnallinen peroneushermo ja n. saphenus, varmistaaksesi, etteivät ne ole kietoutuneet tai näytä epänormaaleilta.
Jatka leikkauskohtien kastelemista suolaliuoksella. Älä ompele faskiaa. Yhdistä ihonalaiset kudokset uudelleen ja sulje ne 2-0 absorboituvalla ompeleella yksinkertaisella keskeytetyllä tekniikalla. Sulje sitten iho juoksevalla subkutikulaarisella ompeleella.

Johtopäätökset
Käytetään leikkauksen jälkeisiä sidoksia sekä hyvin pehmustettua takimmaista lastakipsiä, jota on käytettävä kolmen viikon ajan pehmytkudosten paranemisen mahdollistamiseksi. Kolmen viikon kuluttua potilas osallistuu fysikaaliseen kuntoutukseen, ja yleensä hän palaa urheilemaan viiden tai kuuden viikon kuluessa leikkauksesta. Kun ECS on diagnosoitu oikein (vaikkakin haastavasti), leikkaustulokset ovat erittäin ilahduttavia.

Tohtori Braver (kuvassa oikealla) on American Board of Podiatric Surgery -lautakunnan sertifioima jalkojen ja nilkkojen kirurgian erikoislääkäri. Hän on American College of Foot and Ankle Surgeonsin jäsen ja toimii Englewoodissa, NJ:ssä.