Lääkärit suosittelivat, että kahdeksankymmentäkaksivuotiaalle miehelle tehtäisiin mahdollisimman pian sydämen ohitusleikkaus ja että sen jälkeen tehtäisiin leikkaus, jossa avataan yksi kaulavaltimoista. Hänen testeissään todettiin vakavia tukoksia kolmessa sepelvaltimossa ja molemmissa kaulavaltimoissa.

Mies kävi lääkärissä lievittämässä pyörtymiskohtauksia, kuten tohtori Atul Gawande kuvaili ystävänsä isästä kertovassa The New Yorker -lehden artikkelissa Overkill. Tukokset havaittiin testeissä, joilla pyrittiin löytämään pyörtymisten syy. Tohtori Gawande kuvaa, kuinka tukokset eivät aiheuttaneet miehen pyörtymiskohtauksia tai muita haittoja hänen elämäänsä. Leikkaus ei parantaisi hänen oloaan. Sen sijaan ”onnistuminen” tarkoitti lääkäreille tulevan aivohalvausriskin vähentämistä.

Mies noudatti lääkärien suosituksia. Hän sai aivohalvauksen leikkauksen aikana. Viikkoa myöhemmin hän sai takaisin kykynsä puhua, vaikka suuressa osassa hänen sanomisistaan ei ollut mitään järkeä. Mutta hän oli sentään selvinnyt hengissä. ”Laitamme tämän voittosarakkeeseen”, tohtori Gawanden ystävä muistelee kirurgin sanoneen.

Miten määrittelemme potilastulokset?

Miehellä ja kirurgilla saattaa olla erilainen käsitys potilastuloksista. Miten siis määrittelemme potilastulokset? Jos emme voi määritellä sitä, miten tiedämme, tuottaako Yhdysvaltojen terveydenhuoltojärjestelmä haluamiamme potilastuloksia? Terveydenhuoltojärjestelmä on organisoitu sairauksien hoitamisen ja palvelujen tarjoamisen ympärille, mutta mittaamme vain yhden prosentin leikkausten tuloksia, ja alle 10 prosenttia väestöstä osallistuu koskaan kliiniseen tutkimukseen. Emme mittaa niitä potilastuloksia, joita mies ja hänen perheensä toivoivat saavuttavansa.

Potilastulosten määritelmän kehittäminen on tulossa kriittiseksi yhteisen tulevaisuutemme kannalta. Terveydenhuoltojärjestelmiä ja lääkäreitä pyydetään siirtymään palvelumaksujen maksamisesta potilaan kokonaislaadun, kustannusten ja tulosten hallintaan. Näitä vaihtoehtoisia maksumalleja ovat muun muassa vastuullisen hoidon organisaatiot ja niputetut maksut. Maan suurimman vakuutusyhtiön Medicaren tavoitteena on siirtää 50 prosenttia edunsaajista näihin vaihtoehtoisiin maksumalleihin vuoteen 2018 mennessä.

Potilaiden lopputulosten määrittely ei välttämättä ole helppoa, sillä se edellyttää, että lääkärin ja potilaan näkökulmat kohtaavat. Ilman yhteistyötä ”hoitotavoitteiden” asettamisessa on vaikea saavuttaa toivottuja potilastuloksia, jotka sekä lääkärit (mukaan lukien moniammatillinen tiimi) että potilaat (mukaan lukien perhe, ystävät ja hoitajat) ovat määritelleet. Tämä yhteistyö ei sovi 15 minuutin vastaanottokäyntien maksulliseen maksumalliin. Nämä yhteistyömuodot ovat kuitenkin ratkaisevan tärkeitä vaihtoehtoisten maksumallien onnistumisen kannalta.

”Potilaan tilan” osatekijät

Potilaan haluttujen lopputulosten tai yhteistoiminnallisten ”hoitotavoitteiden” määrittelemiseksi on määriteltävä ”potilaan tila”. Lääkäreiden on dokumentoitava diagnoosikoodit, jotta he voivat laskuttaa palveluista, mutta tässä maksullisessa maailmassa jätetään tärkeitä tietoja pois ja potilaan antamien tietojen sisällyttäminen on vaikeaa. Lääkärin ja potilaan on tehtävä yhteistyötä kunkin seuraavan neljän osatekijän osalta varmistaakseen, että nykyinen ”potilaan tila” on tarkka:

Oireet/tilanteet – tähän kuuluvat akuutit ja krooniset sairaudet, fyysisen ja psyykkisen terveyden ongelmaluettelot. Vaikka suuri osa tästä on jo tallennettu, potilaiden on varmistettava, että kuva on tarkka. Esimerkissä siihen sisältyisivät valtimotukokset (lääkärin toimittamat) ja pyörtymiskohtaukset (potilaan toimittamat).

Toiminnallinen tila – Toiminnallinen kyky suoriutua jokapäiväisistä elintoiminnoista on tarkempi suurten kustannusten potilaiden ennustaja kuin aiemmat lääketieteelliset vaateet. Tämä luettelo voi joskus olla päällekkäinen oireiden, kuten kivun, kanssa, vaikka kipu näkyykin toiminnallisena rajoituksena vain, jos se estää potilasta menemästä töihin tai tekemästä sitä, mitä hän rakastaa. Esimerkissä, jos potilas päättäisi olla harrastamatta jotain toimintaa pyörtymisen pelon vuoksi, myös se listattaisiin toiminnallisen tilan luetteloon.

Riskitekijät – Tähän sisältyisi aivohalvauksen riski, joka johtuu tukkeutuneista kaulavaltimoista, tai diabetesta sairastavien potilaiden hemoglobiini A1C -arvot lääkärien antamien tietojen mukaan. Siihen sisältyisivät potilaiden ilmoittamat käyttäytymistavat, kuten tupakointi, liikunta ja ravitsemus. Kokonaiskuvan perusteella lääkärit voisivat määrittää riskitekijät.

Elämänlaatu – Minkälainen elämänlaadun kokemus potilaalta evätään edellä lueteltujen seikkojen vuoksi? Vaikka potilas omistaa elämänlaadun määritelmän, lääkäri auttaisi yhteistyössä määrittämään, ovatko potilaan toiveet kliinisesti realistisia. Potilas kuvailee, mitä hän toivoo liittyen tarkoitukseen ja merkitykseen, pätevyyden tunteeseen, arvokkuuden kokemiseen, rakkauteen, mielekkäisiin yhteyksiin, intohimoon tai myönteisiin tunteisiin.

Mitkä ovat hoidon tavoitteet?

”Hoidon tavoitteet” määrittelevät, mihin potilaan tilan osatekijöihin potilas ja lääkäri haluavat puuttua ja minkälainen vaikutus niillä on. Tavoitteena voi olla kivun vähentäminen, kyky kävellä ilman hengenahdistusta tai aivohalvausriskin vähentäminen. Hoitotavoitteina voi olla nykyisen potilaan tilan säilyttäminen terveillä potilailla tai lähellä elämän loppuvaihetta olevilla potilailla. Kun hoitotavoitteet on määritelty, laaditaan yhteistyössä hoitosuunnitelma. Jos potilaalla ei ole rahaa lääkkeisiin, kyytiin lääkärin vastaanotolle tai jos hän ei voi jättää sairasta puolisoaan kotiin hoitojen ajaksi, hoitosuunnitelmaa muutetaan. Sen on oltava realistinen, ja potilaan on sitouduttava siihen. Hoitosuunnitelmaan on sisällytettävä kaikki toimenpiteet, mukaan lukien potilaan laihduttaminen tai 20 minuutin kävelylenkki päivässä.

Mitkä ovat potilaan tulokset?

Jossain vaiheessa tulevaisuudessa potilaan tilaa on mitattava suhteessa hoitotavoitteisiin, jotta nähdään, onko ne saavutettu. Noudatetun hoitosuunnitelman ja mahdollisten muutosten on oltava tarkkoja sen varmistamiseksi, että opimme, mikä toimii. Jotta potilastulokset olisivat mahdollisimman mielekkäitä, toimenpiteet, potilaan käyttäytyminen ja terveyteen vaikuttavat tekijät olisi dokumentoitava. Interventioihin kuuluvat lääkkeiden, hoitojen ja leikkausten lisäksi lääkärikäynnit, terveysvalmennus ja sairaanhoitajan puhelinsoitot. Potilaskäyttäytymistä dokumentoidaan muun muassa lääkityksen noudattaminen, liikunta, ravitsemus ja hoitosuunnitelmaan sisältyvän 20 minuutin päivittäisen kävelyn noudattaminen. Potilaan käyttäytymistä ohjaaviin terveyteen vaikuttaviin tekijöihin kuuluvat sosiaaliset, sosioekonomiset ja ympäristöön liittyvät tekijät.

Mittaamme sairaalainfektioita, kuolleisuutta ja takaisinottoja. Lääkäreiden osalta mittaamme esimerkiksi diabetesta sairastavien potilaiden hemoglobiini A1c -arvoja ja sitä, ovatko he käyneet silmätarkastuksissa. Nämä laatutasot ovat tärkeitä indikaattoreita, mutta ne eivät kuitenkaan mittaa potilastuloksia. Potilastulokset edellyttävät, että ”potilaan tila”, ”hoitotavoitteet” ja ”hoitosuunnitelmat” dokumentoidaan yhteistyössä ja että ”potilastuloksia” mitataan suhteessa ”hoitotavoitteisiin”. Parantaaksemme terveyttämme ja kansallista terveydenhuoltojärjestelmäämme meidän on määriteltävä ja mitattava potilastulokset.